El test de la marcha de seis minutos (TM6) es una prueba de esfuerzo de tipo submáximo en la cual se busca medir la distancia máxima que un individuo puede recorrer durante un tiempo de seis minutos, caminando lo más rápido posible sin llegar a correr1,2. Es una prueba segura, bien tolerada y fácil de realizar1,3,4. Además, supone un bajo coste económico y tiene la ventaja de reflejar mejor que otras pruebas la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria de los participantes y, por ende, sus limitaciones1,3,4. Puede realizarse en individuos sanos para evaluar la condición física o en diferentes enfermedades cardiorrespiratorias, con el fin de estudiar la respuesta a los tratamientos instaurados1–4.

Se han publicado más de una veintena de trabajos con ecuaciones de referencia del TM6 en niños de diferentes poblaciones de todo el mundo5. Por lo general, las variables predictivas que más influyen en la distancia recorrida son la edad, la talla y la diferencia entre la frecuencia cardiaca (FC) final y la inicial de la prueba6–14. Otras variables, como el peso, también han sido consideradas en algunos estudios 8,10–14, e incluso la longitud de la pierna9,11.

Existen diferencias significativas entre las ecuaciones de referencia publicadas para esta prueba debido a la heterogeneidad en la metodología empleada y a factores que influyen en la capacidad pulmonar de las poblaciones analizadas (ambientales, antropométricos15–17 y de estilo de vida). Por ello, el objetivo de este trabajo es elaborar ecuaciones de referencia y gráficas de percentiles de normalidad del TM6 de nuestra población pediátrica de Zaragoza (España).

Estudio observacional descriptivo transversal con el objetivo de elaborar valores de referencia de niños sanos caucásicos de nuestra población de referencia o entorno geográfico (Zaragoza, España) del TM6, expresado en percentil de metros recorridos. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA). Todos los participantes pertenecían a diferentes centros escolares de la ciudad de Zaragoza (España) y para su reclutamiento se entregó una hoja con la información del estudio dirigida a los padres y a los directores de cada centro, un cuestionario de salud que fue cumplimentado por los padres en el que se reflejaban posibles patologías que pudieran presentar los niños y la frecuencia con la que practicaban ejercicio físico, y el consentimiento informado. Se llevó a cabo el protocolo publicado por la American Thoracic Society4, utilizando un pasillo de 30 m en cada centro escolar, colocando marcas cada 3 m. Previamente a la prueba, se registró el peso en kilogramos, la talla y longitud de extremidad inferior en centímetros, FC en latidos por minuto (lpm), porcentaje de saturación de oxígeno (%SatO2), grado de disnea y grado de fatiga de extremidades inferiores (EEII) mostrándoles la escala de Borg18 modificada para niños (valores comprendidos entre 0 y 10). Además de medir la longitud de la extremidad inferior, se calculó el valor de la longitud relativa de extremidad inferior (LREI) según la fórmula desarrollada por Vallois15: extremidad inferior (cm) x 100/talla (cm). Según el resultado, los individuos se clasificaron en: 1) braquiesquelético (individuo con EEII cortas) con una LREI ≤ 54,9; 2) mesoesquelético (individuo con EEII de tamaño medio) con una LREI entre 55 y 56,9; y macroesquelético (individuo con EEII largas) con una LREI ≥ 57. Al finalizar, se volvió a registrar la FC, %SatO2, grado de disnea, grado de fatiga de EEII, intensidad a la que se realizó la prueba (% de la FC final en relación con su teórica máxima; FC final x 100/FC máxima teórica) y distancia recorrida en metros.

Para la realización de la base de datos y hoja de registro, así como para la obtención de tablas y gráficos, se utilizaron los programas Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EE. UU.) y SPSS versión 23.0 para Windows (IBM Corporation, Released 2015, IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0, Armonk, NY, EE. UU.). Para la investigación se utilizó el programa R 4.0 R Core Team (2021), R: A language and environment for statistical computing (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Las variables cuantitativas fueron exploradas con la prueba de bondad de ajuste a una distribución normal (Shapiro-Wilks). Para evaluar la asociación entre los factores se realizaron pruebas de contraste de hipótesis. En el caso que ambos factores fueran categóricos, se utilizó la prueba X2 o el test F de Fisher si no se cumplían las condiciones para utilizar X2. Para comparar medias entre dos grupos independientes se utilizó el test U Mann-Whitney, ANOVA o test t de Student, según criterios de normalidad. Para evaluar la relación entre dos variables cuantitativas se calculó el coeficiente de correlación de Spearman y la prueba de hipótesis correspondiente a la correlación. Para evaluar la relación de la distancia total caminada en metros con un subconjunto de las variables analizadas se construyeron modelos de regresión lineal multivariante.

Se completó el estudio con la creación de las gráficas de percentiles para el conjunto de la muestra y para ambos sexos, para determinar valores de referencia del TM6 en función de la talla, y se realizaron con el paquete Generalized additive models for location, scale and shape (GAMLSS) (Rigby R.A. and Stasinopoulos D.M. [2005]). En cuanto al análisis estadístico, se estableció el nivel de significación estadística para un valor de p<0,05. Se dividió la muestra en cuatro grupos etarios (≥ 6 - ≤ 8 años, >8 - ≤ 10 años, >10 - ≤ 12 años y >12 años) para facilitar el análisis de los resultados, estudiar qué rango de edad era más numeroso, y observar su diferente comportamiento.

Realizaron la prueba 286 niños durante los meses de septiembre de 2018 a mayo de 2019. Fueron excluidos 50 individuos en el análisis final por presentar algún criterio de exclusión (prematuridad, raza no caucásica, enfermedades crónicas, sibilantes recurrentes o asma), quedando como muestra final 236 individuos (125 varones y 111 mujeres). La media de edad y las características antropométricas de todo el grupo y distribuidas por sexo se describen en la tabla 1.

La media de edad fue de 9,05 años±1,78, siendo el grupo etario más numeroso el de los seis a ocho años en ambos sexos, con un 37,29% de participantes. La media de peso fue de 34,69kg±10,94; de talla 135,30cm ±11,68 y de índice de masa corporal (IMC) 18,52kg/m2 ±3,20. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre varones y mujeres en cuanto a la LREI (p<0,001), predominando en mujeres el tipo macroesquelético y en varones el mesoesquelético. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del entrenamiento entre los participantes que practican deporte en su tiempo libre y los que no (62,66%±11,25 vs. 61,24%±7,57) con un valor de p=0,485.

Las variaciones antes y después de la prueba en las variables del %SatO2, FC, grado de disnea y grado de fatiga de EEII, media porcentual de la intensidad del esfuerzo y distancia recorrida se expresan en la tabla 2. Los valores del %SatO2 no variaron entre el inicio y el final de la prueba. En el caso de la FC, hubo una mayor elevación al final de la prueba en el grupo de las mujeres (135,39 lpm±21,32 en mujeres vs. 129,78 lpm±23,40 en varones). En el cálculo de la intensidad se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre varones y mujeres (varones 61,12%±11,39; mujeres 64,21%±10,38; p=0,049), con valores medios en torno al 60%. El grado basal y final de disnea y fatiga de EEII fue mayor en mujeres. La distancia media recorrida en la muestra global fue de 668,03 m±87,36 (varones 671,42 m±92,21; mujeres 664,22 m±81,81; p=0,528). Existe un aumento estadísticamente significativo de la distancia caminada a mayor edad (media de 600,46 m±51,79 en varones de seis años vs. 758,10 m±83,18 a los 12 años con p=0,002; y 570,11 m±34,82 en mujeres de seis años vs. 766,33 m±5,68 en las de 12 años, con p=0,000). También se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,034) en la distancia caminada entre los que practicaban ejercicio físico en su tiempo libre (distancia media de 668,50 m±58,8) vs. los que no (617,60 m±61). A través del cuestionario de salud, el 85,1% de los participantes realizaban una o más veces a la semana actividad física en su tiempo libre y ninguna actividad el 7,2%.

Se llevó a cabo la correlación de Spearman entre la distancia recorrida y las diferentes variables antropométricas y fisiológicas por sexos. Se tuvieron en cuenta valores de r a partir de 0,4 (correlación moderada), siendo alta a partir de 0,6, y muy alta a partir de 0,8. Se encontró que los parámetros con mayor correlación fueron edad (r=0,704), talla en centímetros (r=0,646), longitud de pierna (r=0,614), diferencia en cuanto a la FC final y basal (r=0,525), e intensidad a la que se realiza la prueba (r=0,488). No hubo correlación con el peso, ni para la muestra global ni para los varones (r=0,397 y r=0,377, respectivamente) y sí para las mujeres (r=0,423), siendo la p<0,05 en los tres grupos. La correlación con el IMC fue baja en el grupo total y en ambos sexos (muestra global r=0,088; varones r=0,090; mujeres r=0,083), con una p>0,05 en todos ellos.

Se diseñó un modelo de regresión lineal multivariante para obtener ecuaciones predictivas de la prueba de TM6 en niños caucásicos sanos de 6 a 12 años. Para ello, se analizó la correlación entre la distancia recorrida y las diferentes variables antropométricas y fisiológicas (edad, peso, talla, IMC, LREI, %SatO2, FC, intensidad de entrenamiento, sensación de disnea y grado de fatiga de EEII). Se seleccionaron aquellas con p<0,05, que resultaron ser edad, especificando grupos etarios (a excepción del grupo >6 ≤ 8 años para el que no se encontraron resultados válidos), talla expresada en centímetros y diferencia de FC final-basal. Las ecuaciones obtenidas se muestran en la tabla 3, para varones y para mujeres. Las figuras 1 y 2 representan las gráficas de percentiles para ambos sexos, en función de la talla y la distancia recorrida.

Figura 1.

Gráfica de percentiles en varones (distancia-talla).

(0,11MB).

Figura 2.

Gráfica de percentiles en mujeres (distancia-talla).

(0,1MB).

Para comprobar si el peso y el IMC influían en los resultados, se realizó un segundo análisis descriptivo de todas las variables de los sujetos con obesidad (IMC mayor al percentil 95, n=45) y se compararon con aquellos sin obesidad (IMC ≤ al percentil 95, n=191) (tabla 4), destacando diferencias estadísticamente significativas en la talla (percentil 71,96±24,73 en obesos y percentil 48,27±30,52 en no obesos), en la FC basal (103,73±17,37 lpm en obesos y 94,91±15,37 lpm en no obesos), en la FC final (140,47±18,20 lpm en obesos y 129,87±23,15 lpm en no obesos) y en la distancia recorrida (637,62±76,48 m en obesos y 675,20±88,40 en no obesos). Sin embargo, en el modelo de regresión lineal multivariante, las variables que de nuevo mostraron una correlación significativa fueron las mismas que para la muestra total (edad, talla y diferencia de FC), por lo que se mantuvo la misma ecuación que para el grupo total.

El TM6 determina la capacidad al esfuerzo físico del individuo y permite valorar en enfermedades cardiorrespiratorias la respuesta a una determinada medida terapéutica1–4. En este sentido, resulta útil para evaluar los efectos de la rehabilitación pulmonar, de los diferentes tratamientos farmacológicos y del estado de los pacientes antes y después de la cirugía pulmonar y cardiaca19. También se emplea para valorar la indicación y titulación de la oxigenoterapia domiciliaria o durante el ejercicio, correlacionándose con la mejoría subjetiva de la disnea tras las medidas terapéuticas19.

En el TM6, la variable principal a estudio es la distancia recorrida en metros a lo largo de los seis minutos que dura la prueba y, para ello, existen diferentes ecuaciones de normalidad extraídas de población sana adulta20–22 e infantil6–14 con una amplia variabilidad entre ellas. Estas diferencias están relacionadas, entre otros motivos, con factores antropométricos propios de cada raza (mayor o menor longitud de piernas), el estado nutricional, la práctica de ejercicio físico regular o la hipoxia en sujetos con vivienda en regiones a gran altura19. La elección de una u otra ecuación puede suponer un error de interpretación de los resultados, por lo que se recomienda comparar a los sujetos con los valores de normalidad de la población de procedencia. En nuestro país, se han publicado diversos artículos y trabajos donde se revisa el protocolo del TM6 y su utilidad en diferentes patologías1,23, destacando la monitorización del curso clínico de algunas enfermedades y la evaluación de la eficacia de las terapias implementadas24. Otro estudio prospectivo publicado en 2017 se llevó a cabo en niños y adultos afectos de fibrosis quística a los que se les realizó el TM6 para intentar predecir su evolución respiratoria en función de los resultados25. El único trabajo publicado en España donde se determinaron los valores de referencia del TM6 en niños, es el estudio «SEMIMAP» del año 2010, donde se compararon los resultados con los obtenidos en niños con enfermedades respiratorias26.

En el presente estudio se elaboraron, a partir de una muestra de niños sanos caucásicos de 6 a 12 años de diferentes escuelas de la ciudad de Zaragoza, España, los valores de referencia expresado en metros recorridos del TM6 para ambos sexos, así como las gráficas en percentiles según la distancia recorrida y la talla, por ser esta última la variable que más influye en el resultado6,26. Para estimar la muestra necesaria para su elaboración, se consultaron los datos que constaban en el Instituto Nacional de Estadística, a fecha del 1 de enero de 2019, residiendo en la provincia de Zaragoza un total de 69.164 niños de entre seis y 12 años27. Con base en esto, se estimó que con un nivel de confianza del 95% y un margen de error máximo del 5%, sería adecuado conseguir un tamaño muestral aproximado de 382 niños. También se tuvo en cuenta el criterio de otros autores como Pellegrino et al.28 que exponen que es necesario una muestra mínima de 100 individuos para asegurar que no existen diferencias significativas entre la ecuación de referencia y los valores poblacionales. En diferentes publicaciones las muestras variaban ampliamente (entre 100 y casi 6.000 participantes)6–14, con edades comprendidas entre los tres y los 18 años, aunque la gran mayoría fueron realizados en sujetos con edades similares a las de este estudio.

El TM6, al ser una prueba de esfuerzo submáximo, no exige realizar un ejercicio extenuante que suponga una sobrecarga cardiorrespiratoria con grandes variaciones de la FC y/o %SatO2, aunque esta es útil para cuantificar de forma fiable la capacidad del sujeto para realizar un esfuerzo sin alcanzar el umbral anaeróbico19. En cuanto a los cambios observados en este estudio de las variables fisiológicas al finalizar la prueba, hubo un incremento aproximado de la FC de unos 60 lpm, siendo algo mayor en mujeres, con apenas modificaciones en la %SatO2. La intensidad media del esfuerzo en el total de la muestra en ambos sexos fue del 60%, considerándolo un valor adecuado para lo exigido para la prueba (intensidad moderada para un rango de 50-60% con respecto a la FC máxima)29,30. La sensación subjetiva de disnea y fatiga, según la escala de Borg, aumentó de 3-5 puntos para ambas, siendo estos hallazgos similares a los recogidos en la literatura6,8,10,12.

Al correlacionar la distancia total caminada con las variables antropométricas y fisiológicas, se obtuvo que la edad, la talla en centímetros, la longitud de pierna, la diferencia en cuanto a la FC final y basal, y la intensidad a la que se realiza la prueba, fueron las que mayor correlación presentaron con un valor de p<0,05.

En el trabajo publicado por Li et al.6, encontraron mayores valores de correlación en las variables de edad, talla, FC final, diferencia de FC; en el de Limsuwan et al.9 fueron la talla, la longitud de pierna, FC final, diferencia de FC y consumo de O2 y en el de Oliveira et al.11 la edad, el peso, la talla y la longitud de pierna. El peso también influyó en los resultados de nuestra muestra, ya que las personas con obesidad (definidos como IMC > percentil 95) recorrieron, de forma estadísticamente significativa, menor distancia comparado con aquellos sin obesidad.

Para la elaboración de las ecuaciones de referencia (tabla 3), se tomaron aquellas variables independientes (antropométricas y fisiológicas) cuya p fuese significativa en el modelo de regresión multivariante al compararlo con la distancia recorrida (variable dependiente), siendo la edad, la talla expresada en centímetros y la diferencia de FC final-basal las que finalmente se incluyeron. Estas variables son también las más empleadas en las diferentes ecuaciones publicadas en la literatura6–14. La longitud de la pierna, variable empleada por otros autores9,11, podría ser útil en pacientes en los que la talla no pueda ser correctamente determinada, o no se corresponda con la edad, como ocurre en algunas enfermedades crónicas o algunos defectos esqueléticos como la cifoescoliosis9. Por último, se crearon gráficas de percentiles (figuras 1 y 2) entre las variables distancia recorrida en metros y la talla en centímetros, al ser esta la que más influencia tiene en el resultado final de la prueba6–14.

El presente estudio aporta unos valores de referencia y gráficas de normalidad del TM6 de niños sanos caucásicos de 6 a 12 años de la ciudad de Zaragoza, España. Estos datos serán utilizados para su empleo en pacientes pediátricos con enfermedades cardiorrespiratorias de ese intervalo de edad y que procedan de dicha población, teniendo presente que la edad, la talla, la práctica regular de ejercicio físico y la obesidad influyen en los resultados.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.