La giardiosis es una parasitosis gastrointestinal producida por Giardia duodenalis, con distribución mundial1. En España fueron notificados, entre 1989 y 20102, 16.974 casos de infecciones por Giardia con tasas de infección entre 3-7% y 13-25%, en individuos asintomáticos y sintomáticos, respectivamente2-8.

El principal grupo de riesgo para esta enfermedad es la población pediátrica9, constatándose una asociación significativa de la giardiosis con la malnutrición, el deterioro cognitivo y el crecimiento10-13. En ocasiones, no se incluye el diagnóstico de la afección ante síntomas como diarrea persistente, vómitos y dolor abdominal de localización epigástrica14. Esta situación conlleva demora diagnóstica que produce incremento del coste sanitario, pérdidas de tiempo y serias molestias al paciente, con empeoramiento general de su estado de salud, cronicidad del cuadro y aparición de complicaciones adicionales10,15,16.

Este estudio revisa los casos de giardiosis en edad pediátrica del Departamento 3 de Salud de la provincia de Castellón (Comunidad Valenciana, España), diagnosticados en los últimos siete años, con el fin de describir su epidemiología, sus características, manejo clínico y su impacto económico.

El estudio tuvo un diseño observacional mixto, recogiendo los casos de giardiosis en menores de 15 años atendidos en el Departamento 3 de Salud de la provincia de Castellón, de manera retrospectiva entre el periodo 2012-2017, y en vigilancia prospectiva entre el periodo 2018-2019. Para la selección de los casos se aplicaron los criterios de inclusión: edad del paciente (0-15 años) y fecha de diagnóstico comprendida entre enero de 2012 y enero de 2019. A partir de las historias clínicas se analizaron variables sociodemográficas (edad, género, procedencia), clínicas (síntomas y signos, complicaciones, recidivas, reinfecciones, coinfecciones, comorbilidades, fallecimiento) y de manejo clínico (método diagnóstico, ingreso hospitalario, tratamiento pautado, control postratamiento). La valoración de sesgo diagnóstico se realizó sobre 35 muestras, aleatoriamente seleccionadas, mediante análisis por PCR a tiempo real (qPCR) de la subunidad pequeña del ARN ribosomal (ssu rRNA) de la G. duodenalis12. Para comparar los casos registrados según procedencia se utilizó la tasa de incidencia (Ti) por municipio de origen, la cual se calculó según:

Ti = núm. de casos de giardiosis registrados durante el periodo estudiado × 100/población expuesta

Se consideró población expuesta al número de habitantes de cada municipio obtenido a partir los datos oficiales del Instituto Nacional de Estadísticas (https://www.ine.es). Se realizó contraste de hipótesis para dos porcentajes para la variable sexo, test de Chi-cuadrado para la variable edad, y test t-Student para dos medias para la variable estacionalidad. Para detección de sesgo de notificación se comparó el número de casos registrados cada año con los notificados en boletines del Instituto de Salud Carlos III de Madrid y de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Comunidad Valenciana. Para el cálculo de costes directos sanitarios (CD) se utilizaron el gestor de prestación farmacéutica GAIA®17 y las tasas para Grupos Relacionados al Diagnóstico y Procedimientos de atención ambulatoria y hospitalaria establecidos en la Ley 20/2017, del 28 de diciembre de Tasas de la Generalitat Valenciana18. Estudio aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario de la Plana COD: 31.01.2018.

Entre 2012 y 2019 se diagnosticaron 190 casos de giardiosis en población menor de 15 años, representado el 39% (2017) y el 59% (2015) de los casos totales reportados a nivel provincial. Desde 2012 hasta 2016 no constan los casos en los boletines oficiales de ámbito nacional.

La Ti del periodo analizado resulta de 0,9 casos/1.000 hab. (IC 95%: 0,8-1,1). En la figura 1 se representa la distribución según municipio de procedencia, siendo Onda el de mayor incidencia acumulada (IA) (1,6 casos/1.000 hab.) y Alquerías del Niño Perdido el de menor IA (0,4 casos/1.000 hab.). La distribución por sexo fue 54% masculino y 46% femenino, resultando un índice de masculinidad (Im) de 115 (casos en varones por cada 100 casos en mujeres), si bien no fue significativa la diferencia observada (p = 0,119). El grupo etario con mayor número de casos fue el de 0-4 años (55% de los casos, n = 101), siendo significativa la diferencia de frecuencia de aparición con respecto a los otros grupos etarios (p < 0,001) (tabla 1). La tasa de incidencia de los casos mostró una variación anual, observándose un aumento significativo (p < 0,001) durante los meses de agosto, septiembre, octubre y noviembre.

Figura 1.

Tasa de incidencia (casos ×105 hab.) de la giardiosis pediátrica en el Departamento de Salud 3 de la Provincia de Castellón (España), según municipio de procedencia del caso. La imagen fue elaborada con la herramienta de libre uso mapinseconds.com (Eugene Chen, Darkhorse Analytics), disponible en: http://www.mapinseconds.com/.

(0.16MB).

Los dos síntomas más registrados fueron diarrea y dolor abdominal, en 80 y 65 pacientes respectivamente (tabla 2). La técnica diagnóstica utilizada en todos los casos fue el examen coproparasitológico convencional de heces (Parasep SF Patient Care Pack®), y en el 34% de estos (n = 63) se utilizó complementariamente la detección de antígenos de Giardia por inmunocromatografía (OPERON, S.A. Zaragoza, España). Las 35 muestras seleccionadas para confirmación de G. duodenalis por qPCR resultaron positivas, teniendo 16 de ellas un Ct < 30.

En el 13% de los casos (n = 24) se encontraron otros microorganismos en las heces: las especies más frecuentes fueron Campylobacter spp. (n = 9) y Blastocystis sp. (n = 8) (tabla 3). Se registraron comorbilidades en 70 pacientes (37%) siendo las dos principales dermatitis atópica (n = 23) e intolerancia a la lactosa/fructosa (n = 11) (tabla 4). Las alteraciones analíticas halladas fueron hipoproteinemia (n = 3) y eosinofilia (n = 3). Once de los casos fueron asintomáticos y en 13 pacientes no consta la sintomatología en la historia clínica. Un paciente requirió ingreso durante cinco días y el resto recibió atención y seguimiento ambulatorio. El tratamiento inicial más utilizado fue metronidazol (83%, n = 154) con una dosificación de 15 mg/kg/día, pautado cada 8 horas por vía oral y durante siete días (tabla 5). Otras pautas fueron: 750 mg cada 8 h durante 15 días, 250 mg cada 8 h durante cinco días y 500 mg cada 8 h durante cinco o siete días. Tras el tratamiento, al 60% de los pacientes se les realizó un nuevo examen coproparasitológico de heces, registrándose 15 recidivas/reinfecciones (8%). El paciente ingresado fue un varón de tres años con coinfección por rotavirus con fiebre, vómitos y diarrea.

El CD total fue de 22.179,65€, el CD medio anual de 3.168,52€ y el CD medio por paciente de 117€ (tabla 6).

El presente estudio reconoce a la giardiosis como causa posible de patología gastrointestinal en el ámbito pediátrico de la región. El área estudiada aporta numerosos casos a la casuística provincial, donde la parasitosis se distribuye de forma heterogénea.

En España los reportes oficiales presentan solo una proporción de los casos totales, ya que no incluyen portadores asintomáticos2,8,19. Estos tienen relevancia en la dispersión de la enfermedad, con riesgo para colectivos vulnerables como niños, ancianos e individuos inmunodeprimidos1,2. Nuestro estudio evidencia que los casos diagnosticados durante el periodo 2012-2016 no fueron recogidos en los boletines oficiales.

En la serie de casos expuesta existe diferencia según grupo etario, correspondiendo más de la mitad de los casos a menores de cinco años. La giardiosis afecta al crecimiento y desarrollo cognitivo, lo que condiciona, si no se trata adecuadamente, las posibilidades de futuro de los pacientes afectados.

Respecto a las técnicas diagnósticas, se comprueba que el examen en fresco continúa siendo la prueba de elección. En algunos casos se añade el estudio confirmatorio por inmunocromatografía, el cual funciona bien con cargas parasitarias medias o altas, pero no tiene sensibilidad suficiente para detectar cargas parasitarias bajas, con tasas de falsos negativos y positivos del 13,3 y el 5,2%, respectivamente20,21. Mediante qPCR se confirmó la identidad molecular de G. duodenalis, lo que evidencia buena calidad diagnóstica del servicio de microbiología en términos de especificidad.

La mayoría de los estudios moleculares realizados en España sobre giardiosis identifican al genotipo B como el más frecuentemente aislado en casos humanos12,22,23-25. Recientemente, se propuso que la distribución de genotipos de G. duodenalis es diferente entre niños y adultos; los menores de 12 años están infectados más comúnmente por el assemblage B, con dolor abdominal, hinchazón y diarrea como síntomas principales26. En este estudio, la diarrea se presenta como síntoma más frecuente, seguido de dolor abdominal. La imposibilidad de caracterizar las variantes genéticas de los aislados del parásito emerge como una de las limitaciones del estudio y queda pendiente su valoración conjunta con los síntomas, progresión de la patología y respuesta al tratamiento.

De entre los microorganismos coinfectantes destaca Campylobacter spp., de reconocido papel etiológico en afecciones gastrointestinales, y Blastocystis sp., de controvertido rol patógeno, que requiere un estudio más profundo. De las comorbilidades más frecuentes en los casos analizados, son de especial interés la dermatitis atópica y la intolerancia a la lactosa/fructosa. Países endémicos reportan una asociación significativa entre la presencia de este parásito y la severidad de la dermatitis atópica, en nuestra región se constata una asociación significativa con la malabsorción de fructosa por una elevada frecuencia de coexistencia con esta alteración27,28. La malabsorción de hidratos de carbono es de origen multifactorial y el rol como factor desencadenante o agravante de los parásitos queda por definir.

La mayoría de los pacientes recibió tratamiento inicial con metronidazol en pauta estándar29, en la mitad de los casos se realizó control postratamiento hasta la remisión de la infección. La frecuencia de resistencia de Giardia a metronidazol está aumentando30, por lo que es necesario reconocer el fenómeno en cada área geográfica. En nuestro estudio, debido a que no se reporta la curación clínica en la historia del paciente, no se pudo constatar si la presencia del parásito en el control postratamiento se debió a una recidiva derivada de una resistencia, falta de adhesión al tratamiento prescrito o a una reinfección. Esta última situación es particularmente frecuente en menores de cinco años2.

La posible asociación entre momento del año y aumento del número de casos de giardiosis queda establecida, correspondiendo a finales del verano y principios de otoño el momento de mayor casuística (agosto-noviembre). Es posible que esta situación sugiera una transmisión de origen hídrico, debido al uso de aguas recreativas (piscinas, parques acuáticos) durante los meses de más calor2. Este hecho ha sido reportado también por Azcona-Gutiérrez et al.12 (2017).

La giardiosis pediátrica está generando un impacto económico en términos de costes directos sanitarios. Se ha de considerar que el valor estimado en este estudio puede ser aún superior ya que, debido a sesgos de información en las historias clínicas31, no todos los componentes del coste total tuvieron el mismo tamaño muestral. El principal procedimiento que afecta el coste es el ingreso hospitalario, representado el único evento registrado el 10% del CD total. Bajo un correcto manejo clínico, los pacientes no suelen evolucionar a cuadros de mayor gravedad que requieran hospitalización. El único paciente ingresado presentaba coinfección por rotavirus, el cual posiblemente haya sido el causante de dicha situación. La mayoría de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias en España se aplican a enfermedades crónicas no transmisibles, siendo minoritario el número de análisis de esta naturaleza sobre enfermedades infecciosas32. A excepción del estudio de Turrientes et al.33 (2003), que estima solamente el coste de diagnóstico de laboratorio de enfermedades parasitarias sin diferenciar por patología, no se cuenta con información sobre el impacto económico derivado de esta u otras parasitosis en España. Nuestra estimación es la primera en dimensionar integralmente el coste directo sanitario derivado de la giardiosis, incluyendo los procedimientos de atención médica (primera consulta y seguimiento), de diagnóstico, de tratamiento y de ingreso hospitalario. Este CD es sensible a la calidad de la atención asistencial prestada34, puesto que se puede ver afectado por sesgo diagnóstico y empeoramiento de la situación clínica del paciente a consecuencia de un manejo clínico inadecuado.

Finalmente, se ha de considerar como una limitación que las técnicas de detección usadas tienen una limitada sensibilidad diagnóstica, por lo que el número de casos identificados sería mayor usando qPCR como método de detección de primera línea.

La giardiosis sigue siendo una enfermedad prevalente en nuestro medio y debe ser considerada como un diagnóstico probable ante un niño con diarrea y dolor abdominal y/o dermatitis atópica o intolerancia a la lactosa/fructosa. Su correcto manejo clínico disminuye la posibilidad de empeoramiento del paciente, evitándose el ingreso hospitalario y reduciendo su impacto económico en términos de coste sanitario.

El presente estudio ha sido financiado con 1.900 € mediante la convocatoria IDOC/UCHCEU de la Universidad CEU Cardenal Herrera, con código de registro: PARATRESCV_IDOC1820.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.