Los tumores secretores de péptido intestinal vasoactivo (VIP) son muy raros en la infancia, siendo los más frecuentes los tumores del sistema nervioso simpático (ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma1). Se presentan principalmente en niños menores de 2 años y suelen ser benignos. El diagnóstico debe tenerse en cuenta en la evaluación de niños con diarrea crónica secretora.
Niño de 20 meses, estudiado en otro centro por diarrea crónica desde hace 8 meses. Presenta deposiciones líquidas abundantes, sin restos patológicos, 5 al día, sin vómitos ni fiebre. Se acompaña de distensión abdominal y pérdida de peso desde el inicio. No antecedentes de interés. Ingresa en nuestro centro por deshidratación. Peso 8kg (p≪3), Talla 76,5cm (p<3). Afebril. Presión arterial 95/52mmHg. Frecuencia cardiaca 120 lpm. Regular estado general y palidez, con signos y síntomas de deshidratación y desnutrición moderada-severa. Abdomen distendido, no doloroso, sin masas. En la bioquímica destaca hipopotasemia (2,7mEq/l) con alteraciones electrocardiográficas: T aplanadas y onda U prominente. Resto de iones normales y no alteraciones del equilibrio ácido-base. El estudio de iones en heces confirma el diagnóstico de diarrea secretora, que no mejoraba con el ayuno. Durante el estudio previo al ingreso, se descartaron otras causas de diarrea crónica secretora: diarrea congénita (asintomático desde el nacimiento), diarrea funcional (importante pérdida de peso), alergias alimentarias (prick-test y sangre oculta en heces negativo), infecciosa (coprocultivo y parásitos en heces negativos), enfermedad celiaca (anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa negativos), fibrosis quística (elastasa fecal y test del sudor normales). Se realizó estudio de imagen (radiografía de abdomen, enema opaco y ecografía abdominal), donde se encontró dilatación colónica con calcificaciones a nivel presacro y una masa presacra (fig. 1). Ante la sospecha de tumor neuroblástico productor de VIP, se solicitaron niveles séricos que resultaron elevados (99,6pmol/l), así como catecolaminas en orina (dopamina 600 μg/día y ácido vanil mandélico 2,8mg/día) y enolasa (80 ng/ml). Los niveles de gastrina, insulina y somatostatina fueron normales. Lactato deshidrogenasa 724 U/l. En el diagnóstico diferencial se incluyen otros tumores, benignos como malignos, que ocupan el espacio retroperitoneal y presacro, tales como schwannomas, neurofibromas, teratomas, tumores de células germinales y rabdomiosarcomas, así como metástasis de otro tumor primario. Sin embargo, la edad del paciente, clínica, localización y presencia de calcificaciones sugerían como primera posibilidad un tumor neuroblástico secretor. Se realizó una resonancia magnética que confirmó la existencia de una masa presacra de 5×5cm que penetraba por agujeros de conjunción S1 y S2 derechos (fig. 1). El tumor captaba 123-I-MIBG en la gammagrafía y el estudio de extensión fue negativo para metástasis (fig. 2). Se procedió a cirugía con resección completa del tumor, con posterior normalización de VIP y catecolaminas, y resolución clínica. El estudio anatomopatológico confirmó la presencia de estroma schwanniano con células neuroblásticas diferenciadas, compatible con tumor neuroblástico de histología favorable, afectando un ganglio linfático locorregional (fig. 2). En la actualidad, nuestro paciente tiene 5 años y está asintomático.
A) Gammagrafía con 123-I-MIBG. Intensa captación del radiotrazador a nivel teórico de la localización tumoral. La persistencia en el tiempo de la captación y su intensidad sugieren que la misma está originada por el tumor y no por la eliminación vesical fisiológica del radiofármaco. No se identifican metástasis a distancia. B) Anatomía patológica. Estroma schwanniano con áreas delimitadas de estroma fibrilar y células neuroblásticas diferenciadas, compatible con tumor neuroblástico de histología favorable.
El ganglioneuroblastoma secretor de VIP es muy poco frecuente (<1% de los tumores neuroblásticos), habiéndose publicado 80 casos en los últimos 30 años, 22 de ellos por la Société Franc¸aise des Cancers de l’Enfant en un periodo de 20 años2. Habitualmente, existe un retraso en el diagnóstico2. La clínica de presentación suele ser insidiosa, con diarrea secretora intermitente, con aumento de electrolitos en heces y que no mejora con ayuno. Se acompaña de pérdida de peso y alteraciones hidroelectrolíticas con hipopotasemia, hipocloremia y acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato3,4. En nuestro caso, solo existía hipopotasemia. El diagnóstico diferencial incluye todos los cuadros con diarrea crónica secretora5. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la demostración de VIP elevado, junto con las pruebas de imagen. Ante un cuadro de diarrea crónica secretora y acidosis metabólica con hipopotasemia estaría indicado solicitar niveles de VIP6. La producción de VIP en estos tumores estabiliza la proliferación celular, lo que conduce a un fenotipo neuronal más maduro y la expresión de marcadores neuronales. Por lo tanto, los receptores de estas sustancias y sus vías de señalización aparecen como objetivos prometedores para el desarrollo de nuevas terapias para el neuroblastoma2,7. El pronóstico a largo plazo es bueno y no precisan tratamiento adyuvante, aunque está descrita una supervivencia del 90%8, siendo la principal causa de mortalidad la hipovolemia e insuficiencia renal secundaria a la diarrea profusa9. En nuestro paciente, como en la mayoría de los casos publicados, la cirugía fue curativa sin necesidad de tratamiento adyuvante10. Tras la resección tumoral se normalizan los niveles de VIP10, siendo útiles como marcador de recurrencia durante el seguimiento.
Servicio de Oncología Pediátrica, Gastroenterología Infantil, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica y Cirugía Infantil del Hospital General Universitario de Alicante.
