array:23 [
  "pii" => "S169540331000247X"
  "issn" => "16954033"
  "doi" => "10.1016/j.anpedi.2010.05.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2010-10-01"
  "aid" => "479"
  "copyright" => "Asociación Española de Pediatría"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "An Pediatr (Barc). 2010;73:194-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6648
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 123
      "HTML" => 5528
      "PDF" => 997
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1695403310003115"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/j.anpedi.2010.06.009"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-10-01"
    "aid" => "517"
    "copyright" => "Asociación Española de Pediatría"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2010;73:199-201"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 9685
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 123
        "HTML" => 8680
        "PDF" => 882
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINAL BREVE</span>"
      "titulo" => "Insuficiencia renal aguda por linfoma de Burkitt renal primario bilateral"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "199"
          "paginaFinal" => "201"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Bilateral primary renal Burkitt lymphoma presenting with acute renal failure"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 965
              "Ancho" => 980
              "Tamanyo" => 85913
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC abdominal en el que se aprecia aumento de tama&#241;o de ambos ri&#241;ones sin hidronefrosis ni afectaci&#243;n de otros &#243;rganos ni n&#243;dulos linf&#225;ticos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A&#46; Romay Ageitos, J&#46; Freire Bruno, A&#46;M&#46; L&#243;pez V&#225;zquez, I&#46; Castro L&#243;pez, A&#46; Pav&#243;n Freire"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Romay Ageitos"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Freire Bruno"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "L&#243;pez V&#225;zquez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Castro L&#243;pez"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Pav&#243;n Freire"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403310003115?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S1695403310003115/v2_201308271932/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1695403310002547"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/j.anpedi.2010.05.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-10-01"
    "aid" => "486"
    "copyright" => "Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2010;73:189-93"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 39718
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 135
        "HTML" => 36736
        "PDF" => 2847
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINAL BREVE</span>"
      "titulo" => "Diferenciaci&#243;n de sinovitis transitoria y artritis s&#233;ptica de cadera con criterios cl&#237;nicos y ecogr&#225;ficos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "189"
          "paginaFinal" => "193"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Differentiation between transient synovitis and septic arthritis of the hip with clinical and ultrasound criteria"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 869
              "Ancho" => 980
              "Tamanyo" => 106085
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a de cadera en artritis s&#233;ptica&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R&#46; Merino, J&#46; de Inocencio, J&#46; Garc&#237;a-Consuegra"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Merino"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "de Inocencio"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-Consuegra"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403310002547?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S1695403310002547/v2_201308271932/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>"
    "titulo" => "Fracaso multiorg&#225;nico como forma de presentaci&#243;n del s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica en la enfermedad de Still infantil"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "194"
        "paginaFinal" => "198"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "M&#46; L&#243;pez-S&#225;nchez, I&#46; Rubio-L&#243;pez, T&#46; Obeso-Gonz&#225;lez, J&#46;L&#46; Teja-Barbero, J&#46;P&#46; Santidri&#225;n-Miguel, E&#46; Peiro-Callizo"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "L&#243;pez-S&#225;nchez"
            "email" => array:1 [
              0 => "martalopez&#64;humv&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "I&#46;"
            "apellidos" => "Rubio-L&#243;pez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "T&#46;"
            "apellidos" => "Obeso-Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;L&#46;"
            "apellidos" => "Teja-Barbero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;P&#46;"
            "apellidos" => "Santidri&#225;n-Miguel"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Peiro-Callizo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#44; Servicio de Medicina Intensiva&#44; Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Multi-organ failure as first clinical sign of macrophage activation syndrome in childhood Still&#39;s disease"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica &#40;SAM&#41; es una forma adquirida o secundaria de linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica &#40;LHH&#41;&#46; La LHH&#44; tambi&#233;n llamada s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico&#44; se caracteriza por una proliferaci&#243;n sist&#233;mica de histiocitos con hemofagocitosis que puede presentarse asociada a enfermedades infecciosas&#44; c&#225;ncer y tambi&#233;n a enfermedades autoinmunes&#44; en cuyo caso de denomina SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAM fue descrito por primera vez en 1985 por Hadchouel et al en pacientes con artritis juvenil sist&#233;mica idiop&#225;tica &#40;AJSI&#41; que presentaban fiebre&#44; linfadenopat&#237;a y hepatoesplenomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se considera una enfermedad rara&#44; que aparece en el 7&#37; de los pacientes con AJSI&#44; con una mortalidad de hasta el 22&#37;&#44; pero con un pron&#243;stico ominoso cuando se hace un diagn&#243;stico tard&#237;o o en presencia de fracaso multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41;&#44; neutropenia y coagulopat&#237;a grave&#44; afectaci&#243;n del SNC y mala respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FMO con necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; y soporte inotr&#243;pico como forma de presentaci&#243;n de la LHH o el SAM es muy raro y habitualmente fatal&#44; pudiendo plantearse el diagn&#243;stico de shock s&#233;ptico con un retraso inherente en el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Por tanto&#44; la hemofagocitosis en la LHH forma parte de un s&#237;ndrome cl&#237;nico denominado &#171;sepsis-like&#187; en la literatura m&#233;dica anglosajona&#44; motivado por niveles muy elevados de citoquinas como consecuencia de una enorme pero inefectiva respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 9 a&#241;os diagnosticado de enfermedad de Still que ingresa en UCI con el diagn&#243;stico de shock s&#233;ptico y FMO de probable origen urinario cuyo diagn&#243;stico final es un SAM con evoluci&#243;n favorable&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 9 a&#241;os con antecedentes de enfermedad de Still que previamente hab&#237;a sido tratado con corticoides&#44; metotrexate y anakinra&#46; Acude al hospital por un cuadro de fiebre&#44; dolor far&#237;ngeo y disfagia de una semana de evoluci&#243;n&#44; junto con exantema macular&#44; dolor articular y en el hemiabdomen derecho&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso present&#243; deterioro del nivel de consciencia&#44; TA de 80&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; FC de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos&#47;min&#44; relleno capilar retardado&#44; temperatura de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; taquipnea a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>respiraciones&#47;min&#44; SatpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 91&#37; &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span> x gafas a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#41;&#44; dolor abdominal difuso&#44; esplenomegalia&#44; soplo mitral&#44; edemas en los pies y exantema eritematoso que desaparec&#237;a con la presi&#243;n en el tronco y la zona proximal de los muslos y los tobillos&#46; Ante la sospecha de shock s&#233;ptico se traslad&#243; a UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en UCI presentaba de 149&#46;000 plaquetas&#47;&#956;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; 1&#37; de esquistocitos&#44; 7&#46;400 leucocitos&#47;&#956;l &#40;97&#37; de segmentados&#44; 2&#37; de linfocitos&#41;&#44; hemoglobina 10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; Hto 29&#44;9&#37;&#44; VCM 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl y HCM 24&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#46; En la bioqu&#237;mica destacaba urea 142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Na 131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; K 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; GOT 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; GPT 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; GGT de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; procalcitonina de 97&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; ferritina &#62;16&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; con triglic&#233;ridos y VSG normales&#46; Una gasometr&#237;a venosa mostr&#243; pH 7&#44;27&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> 15&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; BE -10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 75&#37;&#46; La actividad de protrombina era del 67&#37; y el fibrin&#243;geno de 521<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Ante la presencia de bacteriuria intensa&#44; se sospech&#243; shock s&#233;ptico de origen urinario&#44; inici&#225;ndose tratamiento con piperacilina-tazobactam&#46; Los cultivos de esputo&#44; orina&#44; heces y sangre fueron negativos&#46; Las serolog&#237;as de adenovirus&#44; parvovirus&#44; CMV&#44; toxoplasma y herpes fueron negativas&#46; La ecograf&#237;a abdominal mostr&#243; esplenomegalia&#44; adenopat&#237;as mesent&#233;ricas y l&#237;quido libre en los espacios de Douglas y Morrison&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aparecieron lesiones purp&#250;ricas en manos&#44; atribuidas al shock s&#233;ptico&#44; junto con una disminuci&#243;n progresiva del nivel de consciencia&#44; por lo que fue intubado y conectado a VM&#46; La TC craneal fue normal&#46; Evolucion&#243; a FMO &#40;hep&#225;tico&#44; renal&#44; respiratorio&#44; neurol&#243;gico y hemodin&#225;mico&#41; y CID &#40;fibrin&#243;geno 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; precisando hemoderivados&#46; Present&#243; varios episodios de bradicardia que cedieron con atropina&#44; e hipotensi&#243;n refractaria que precis&#243; noradrenalina en dosis de 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46; Un ecocardiograma mostr&#243; una funci&#243;n ventricular izquierda hiperdin&#225;mica con FEVI del 85&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico secundario a enfermedad de Still se realiz&#243; aspirado de m&#233;dula &#243;sea que mostr&#243; hemofagocitosis macrof&#225;gica&#44; inici&#225;ndose tratamiento con metilprednisolona &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; inmunoglobulinas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#215;3 d&#237;as&#41; y ciclosporina A &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; El paciente mejor&#243; progresivamente&#44; pudiendo retirarse vasopresores al tercer d&#237;a&#44; y siendo extubado al s&#233;ptimo d&#237;a&#46; Los datos anal&#237;ticos se normalizaron progresivamente&#44; siendo dado de alta tras 2 semanas&#46; Recibi&#243; el alta hospitalaria 15 d&#237;as m&#225;s tarde&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LHH puede aparecer a cualquier edad&#44; englobando un grupo heterog&#233;neo de enfermedades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La LHH gen&#233;tica &#40;forma primaria&#41; se presenta antes del a&#241;o de vida en el 70&#8211;80&#37; de los casos&#59; la LHH adquirida &#40;forma secundaria&#41; se relaciona&#44; entre otros&#44; con procesos infecciosos que suelen estar presentes tambi&#233;n en las formas primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre prolongada&#44; la hepatoesplenomegalia y las citopenias son los s&#237;ntomas cardinales de la LHH&#46; Los hallazgos de laboratorio incluyen elevaci&#243;n de triglic&#233;ridos&#44; ferritina&#44; transaminasas&#44; bilirrubina&#44; LDH y descenso de fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de citoquinas inflamatorias y la infiltraci&#243;n org&#225;nica de linfocitos activados e histiocitos motivan la sintomatolog&#237;a&#46; La activaci&#243;n de los macr&#243;fagos da lugar a elevaci&#243;n de la ferritina y del activador del plasmin&#243;geno&#44; con la consiguiente hiperfibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LHH es una entidad infradiagnosticada&#44; dada su similitud con un amplio espectro de enfermedades como la sepsis&#44; las enfermedades autoinmunes&#44; las infecciones virales y el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Considerando las LHH primarias y las secundarias&#44; la mortalidad oscila entre el 50 y 63&#37; &#40;el 50&#37; en las secundarias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; La presencia de FMO con necesidad de VM y soporte inotr&#243;pico se asocia a una evoluci&#243;n fatal en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAM es una forma especial de LHH secundaria que se presenta en ni&#241;os y adultos&#44; especialmente en la AJSI que representa el 10&#8211;20&#37; de las artritis juveniles idiop&#225;ticas&#46; El SAM afecta igualmente a ambos sexos&#44; y aunque la mayor&#237;a de los ni&#241;os tienen enfermedad activa en el momento del diagn&#243;stico&#44; hay casos descritos de SAM en pacientes en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La fisiopatolog&#237;a de la enfermedad se explica por una hiperproducci&#243;n de citoquinas que induce&#44; a su vez&#44; una proliferaci&#243;n anormal de macr&#243;fagos y una coagulopat&#237;a de consumo m&#225;s pronunciada que en otras formas de LHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En cuanto a los factores desencadenantes del SAM en la AJSI se han implicado las infecciones&#44; fundamentalmente v&#237;ricas &#40;Epstein-Barr&#44; varicela&#44; coxsackie&#44; parvovirus B19&#44; hepatitis A&#41;&#44; bacterianas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#44; Enterococcus</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>&#44; los f&#225;rmacos &#40;AAS&#44; AINE&#44; metotrexate&#44; anakinra&#44; sulfasalazina&#41; y el trasplante aut&#243;logo de c&#233;lulas madre en pacientes refractarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; el shock s&#233;ptico de origen urinario pudo ser el desencadenante del SAM&#44; dada la presencia de bacteriuria&#44; procalcitonina muy elevada &#40;97&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; ausencia de depresi&#243;n medular y fibrin&#243;geno alto &#40;521<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; En este contexto&#44; la evoluci&#243;n a FMO con CID se justificar&#237;a por la presencia de SAM asociado a la enfermedad de Still ya conocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el hecho de que la enfermedad de Still &#40;AJSI&#41; y el SAM compartan signos y s&#237;ntomas dificulta en muchas ocasiones su distinci&#243;n&#44; y muchos autores afirman que se trata de dos enfermedades en distinto momento evolutivo dentro de un mismo espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Recientemente&#44; Parodi et al han concluido que la presencia de fiebre elevada&#44; citopenia y hiperferritinemia marcada en cualquier paciente con AJSI debe hacernos sospechar un SAM como complicaci&#243;n de dicha enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos par&#225;metros estaban presentes en nuestro paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han establecido recientemente criterios diagn&#243;sticos espec&#237;ficos para la LHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el SAM en la AJSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Seg&#250;n los criterios establecidos en el a&#241;o 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en el a&#241;o 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; no es obligada la demostraci&#243;n de hemofagocitosis tisular para establecer el diagn&#243;stico de la LHH ni del SAM en la AJSI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 11 pacientes con LHH de edades comprendidas entre 5 meses y 13 a&#241;os&#44; y con presencia de FMO&#44; la afectaci&#243;n respiratoria primaria tuvo lugar en 7 pacientes en forma de distr&#233;s respiratorio del adulto&#44; que precis&#243; VM&#46; La negatividad de los cultivos de secreciones respiratorias&#44; la presencia de histiocitos activados con fagocitosis en la biopsia pulmonar y el l&#237;quido pleural apoyar&#237;an la afectaci&#243;n pulmonar primaria&#46; La afectaci&#243;n cardiovascular estuvo presente en 5 pacientes&#44; en forma de shock con necesidad de dosis elevadas de inotr&#243;picos&#47;vasopresores&#44; y la afectaci&#243;n renal estuvo presente en 4 pacientes&#46; Los autores concluyen que los elevados niveles de citoquinas y la infiltraci&#243;n tisular por histiocitos activados son los responsables del FMO asociado a las LHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LHH son enfermedades poco frecuentes en la poblaci&#243;n infantil&#44; pero dado el pron&#243;stico y las consecuencias del retraso en su diagn&#243;stico deber&#237;an ser consideradas en el diagn&#243;stico diferencial de fiebre de origen desconocido en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con 31 pacientes y 37 episodios de SAM asociado a AJSI&#44; la fiebre se present&#243; en el 97&#37; de los casos&#44; seguido del exantema &#40;49&#37;&#41;&#44; las alteraciones neurol&#243;gicas &#40;41&#37;&#41; y las digestivas &#40;15&#37;&#41;&#46; Se objetiv&#243; hepatomegalia en el 81&#37; de los episodios y esplenomegalia en el 65&#37;&#46; El ingreso en UCI fue necesario en 15 pacientes y la mortalidad global fue del 6&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SAM incluye medidas de car&#225;cter general&#44; como soporte respiratorio y hemodin&#225;mico si fueran precisos&#44; trasfusi&#243;n de hemoderivados&#44; tratamiento de las infecciones y retirada de f&#225;rmacos desencadenantes&#46; En cuanto al tratamiento espec&#237;fico&#44; los corticoides son los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#46; La metilprednisolona en dosis de 10&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#215;3 d&#237;as es la pauta m&#225;s usada&#44; seguida de 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3&#8211;4 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La prednisona &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; o la dexametasona &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41; son otras pautas utilizadas&#46; En pacientes con una pobre respuesta a corticoides puede utilizarse ciclosporina A oral o parenteral en dosis de 2&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; etop&#243;xido o inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; El etop&#243;xido es especialmente eficaz en el tratamiento del SAM asociado a infecci&#243;n por el virus de Epstein-Barr&#44; recomend&#225;ndose su uso en pacientes de alto riesgo &#40;afectaci&#243;n del SNC&#44; insuficiencia renal severa&#44; FMO o fracaso de corticoides&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El uso de inmunoglobulinas en el SAM &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#215;3 d&#237;as&#41; tiene una eficacia variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se recomienda evitar el uso de AINE y f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos a excepci&#243;n de los corticoides y la ciclosporina A&#44; ya que pueden exacerbar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los pacientes que responden al tratamiento&#44; la fiebre suele desaparecer en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y las alteraciones anal&#237;ticas suelen corregirse en 1&#8211;8 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; Como en el caso que describimos&#44; es importante recalcar que la terapia inmunosupresora utilizada en el SAM debe ser aplicada con extrema cautela en pacientes con shock s&#233;ptico asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han sugerido varios factores de mal pron&#243;stico asociados al SAM&#58; el retraso en el diagn&#243;stico&#44; la presencia de FMO&#44; la presencia de coagulopat&#237;a y neutropenia severas&#44; la afectaci&#243;n del SNC y la mala respuesta al tratamiento&#46; Las escasas series publicadas reportan una mortalidad del 6&#44;5&#8211;22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el SAM es una complicaci&#243;n rara de las enfermedades reumatol&#243;gicas que puede estar desencadenada por infecciones o f&#225;rmacos&#46; Es potencialmente mortal y a menudo infradiagnosticada&#59; por ello&#44; deber&#237;a considerarse en el diagn&#243;stico diferencial de fiebre de origen desconocido en la poblaci&#243;n infantil&#46; Puede presentarse con signos y s&#237;ntomas de shock s&#233;ptico con FMO&#44; con elevada mortalidad&#46; Un diagn&#243;stico y un tratamiento precoz mejoran el pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:9 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres264022"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec247419"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres264021"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec247418"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:1 [
          "titulo" => "Caso cl&#237;nico"
        ]
        6 => array:1 [
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        7 => array:1 [
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        8 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2009-12-25"
    "fechaAceptado" => "2010-05-19"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec247419"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Artritis juvenil sist&#233;mica idiop&#225;tica"
            1 => "Enfermedad de Still infantil"
            2 => "Shock s&#233;ptico"
            3 => "S&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica"
            4 => "Linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica"
            5 => "Fracaso multiorg&#225;nico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec247418"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Systemic onset juvenile idiopathic arthritis"
            1 => "Childhood Still&#39;s disease"
            2 => "Septic shock"
            3 => "Macrophage activation syndrome"
            4 => "Hemophagocytic lymphohistiocytosis"
            5 => "Multiorgan failure"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica es una forma de linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica secundaria a enfermedades reum&#225;ticas&#46; La artritis juvenil sist&#233;mica idiop&#225;tica o enfermedad de Still infantil es la enfermedad con la que m&#225;s frecuentemente se asocia&#46; La hemofagocitosis forma parte de un s&#237;ndrome cl&#237;nico similar a la sepsis causado por elevaci&#243;n de citokinas en el contexto de una respuesta inmune aumentada pero inefectiva&#46; Los criterios diagn&#243;sticos cl&#237;nicos son coagulopat&#237;a y hemorragias&#44; leucopenia&#44; elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#44; fiebre&#44; rash&#44; hepatoesplenomegalia y alteraciones del SNC&#44; entre otros&#46; No obstante&#44; el diagn&#243;stico es a menudo dif&#237;cil debido a la inespecificidad de los signos cl&#237;nicos&#46; Presentamos el caso de un ni&#241;o de 8 a&#241;os que ingresa en UCI con letargia&#44; fiebre&#44; insuficiencia respiratoria aguda&#44; coagulopat&#237;a&#44; acidosis metab&#243;lica y fracaso multiorg&#225;nico&#46; El diagn&#243;stico inicial es de shock s&#233;ptico&#44; confirm&#225;ndose finalmente un s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica con respuesta satisfactoria a corticoides e inmunoglobulinas intravenosas&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Macrophage activation syndrome is a form of secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis seen in the context of rheumatic diseases&#46; It is seen most frequently in association with systemic onset juvenile arthritis or childhood Still&#8242;s disease&#46; Hemophagocytosis is part of a sepsis-like clinical syndrome caused by hypercytokinemia due to a highly stimulated but ineffective immune response&#46; Coagulopathy and hemorrhages&#44; decreased white cell count&#44; elevated levels of aspartate aminotransferase&#44; fever&#44; rash&#44; hepatosplenomegaly and central nervous system dysfunction are some of diagnostic criteria of macrophage activation syndrome&#44; but it is very difficult to diagnose due to the lack of specific clinical signs&#46; We report a 8-year-old child who was admitted to the ICU with lethargy&#44; fever&#44; acute respiratory failure&#44; coagulopathy&#44; metabolic acidosis and multiorgan failure&#46; Septic shock was suspected&#44; but he was diagnosed with macrophage activation syndrome and treated with corticosteroids and intravenous immunoglobulin and later discharged from the ICU&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LES&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico&#59; LHH&#58; linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica&#59; SAM&#58; s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">¿</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">LHH gen&#233;tica o primaria</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">LHH familiar&#58; defectos gen&#233;ticos conocidos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; perforina&#41; o desconocidos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficits inmunol&#243;gicos &#40;s&#237;ndrome de Chediak-Higashi&#44; s&#237;ndrome de Griscelli&#44; s&#237;ndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">¿</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">LHH adquirida o secundaria</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n &#40;agentes infecciosos o toxinas&#41;&#58; s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico asociado a infecci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Productos end&#243;genos&#58; da&#241;o tisular&#44; productos metab&#243;licos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades reum&#225;ticas &#40;artritis reumatoidea&#44; enfermedad de Still&#44; LES&#44; sarcoidosis&#44; dermatomiositis&#41;&#58; s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica &#40;SAM&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades malignas &#40;linfomas no hodgkiniano&#44; tumores s&#243;lidos&#41;</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab372995.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de la linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LCR&#58; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#59; LHH&#58; linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica&#59; NK&#58; <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#59; SAM&#58; s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica&#59; SNC&#58; sistema nervioso central&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos de las LHH</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad familiar o defecto gen&#233;tico conocido</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios cl&#237;nicos y de laboratorio &#40;5 de 8 criterios&#41;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esplenomegalia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citopenia de &#8805;2 l&#237;neas celulares&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina&#60;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas&#60;100&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutr&#243;filos&#60;1&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertrigliceridemia &#8805;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l en ayunas o fibrin&#243;geno&#60;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferritina&#62;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">sCD25&#8805;2&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n o ausencia de actividad de c&#233;lulas NK</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemofagocitosis en m&#233;dula &#243;sea&#44; LCR o ganglios</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos del SAM</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">en la artritis reumatoidea juvenil sist&#233;mica idiop&#225;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de laboratorio<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del recuento de plaquetas &#40;&#8804;262&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de GPT &#40;&#62;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de leucocitos &#40;&#8804;4&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipofibrinogenemia &#40;&#8804;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones del SNC &#40;inestabilidad&#44; desorientaci&#243;n&#44; letargia&#44; cefalea&#44; convulsiones&#44; coma&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragias &#40;p&#250;rpura&#44; sangrado de mucosas&#44; etc&#46;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatomegalia &#40;&#8805;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del reborde costal&#41;</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterio histopatol&#243;gico<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> hemofagocitosis macrof&#225;gica en aspirado de m&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&#58; el diagn&#243;stico de SAM requiere la presencia de dos o m&#225;s criterios de laboratorio o de dos o m&#225;s criterios cl&#237;nicos&#46; El aspirado de m&#233;dula &#243;sea para demostrar hemofagocitosis es necesario solamente en casos dudosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab372994.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagn&#243;sticos de la linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica y el s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:16 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hemophagocytic syndromes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "G&#46;E&#46; Janka"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.blre.2007.05.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Blood Rev"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "245"
                        "paginaFinal" => "253"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17590250"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute hemorrhagic&#44; hepatic&#44; and neurologic manifestations in juvenile rheumatoid arthritis&#58; Possible relationship to drugs or infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Hadchouel"
                            1 => "A&#46;M&#46; Prieur"
                            2 => "C&#46; Griscelli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "561"
                        "paginaFinal" => "566"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3981309"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recognition and management of macrophage activation syndrome in juvenile arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Kelly"
                            1 => "A&#46;V&#46; Ramanan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/BOR.0b013e32825a6a79"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Rheumatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "477"
                        "paginaFinal" => "481"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17762614"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome&#58; Unrecognized cause of multiple organ failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "E&#46; Nahum"
                            1 => "J&#46; Ben-Ari"
                            2 => "J&#46; Stain"
                            3 => "T&#46; Schonfeld"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "51"
                        "paginaFinal" => "54"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12813287"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hemophagocytic syndrome in children&#58; An important diagnostic consideration in fever of unknown origin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;L&#46; Palazzi"
                            1 => "K&#46;L&#46; McClain"
                            2 => "S&#46;L&#46; Kaplan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/345903"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "306"
                        "paginaFinal" => "312"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12539072"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis and severe sepsis&#47;systemic inflammatory response syndrome&#47;multiorgan dysfunction syndrome&#47;macrophage activation syndrome share common intermediate phenotypes on a spectrum of inflammation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Castillo"
                            1 => "J&#46; Carcillo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/PCC.0b013e3181a1ae08"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Crit Care Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "387"
                        "paginaFinal" => "392"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19325510"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Favorable outcome in patients with renal involvement complicating macrophage activation syndrome in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;V&#46; Ramanan"
                            1 => "N&#46;D&#46; Rosenblum"
                            2 => "B&#46;M&#46; Feldman"
                            3 => "R&#46;M&#46; Laxer"
                            4 => "R&#46; Schneider"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "2068"
                        "paginaFinal" => "2070"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15468377"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Natural killer cell dysfunction is a distinguishing feature of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis and macrophage activation syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Villanueva"
                            1 => "S&#46; Lee"
                            2 => "E&#46;H&#46; Giannini"
                            3 => "T&#46;B&#46; Graham"
                            4 => "M&#46;H&#46; Passo"
                            5 => "A&#46; Filipovich"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/ar1453"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Res Ther"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "R30"
                        "paginaFinal" => "R37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15642140"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Macrophage activation syndrome in juvenile systemic lupus erythematosus&#58; A multinational multicenter study of thirty-eight patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Parodi"
                            1 => "S&#46; Davi"
                            2 => "A&#46;B&#46; Pringe"
                            3 => "A&#46; Pistorio"
                            4 => "N&#46; Ruperto"
                            5 => "S&#46; Magni-Manzoni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.24883"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "3388"
                        "paginaFinal" => "3399"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19877067"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hemophagocytic lymphohistiocytosis and related disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;H&#46; Filipovich"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.all.0000246626.57118.d9"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Allergy Clin Immunol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "410"
                        "paginaFinal" => "415"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088644"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673602074937"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preliminary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Ravelli"
                            1 => "S&#46; Magni-Manzoni"
                            2 => "A&#46; Pistorio"
                            3 => "C&#46; Besana"
                            4 => "T&#46; Foti"
                            5 => "N&#46; Ruperto"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpeds.2004.12.016"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "598"
                        "paginaFinal" => "604"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15870661"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "S&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica y artritis idiop&#225;tica juvenil&#46; Resultados de un estudio multic&#233;ntrico"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Grupo de Estudio del SAM y Artritis Idiop&#225;tica Juvenil&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a Pedi&#225;trica"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Garc&#237;a-Consuegra"
                            1 => "R&#46; Merino"
                            2 => "J&#46; De Inocencio"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "110"
                        "paginaFinal" => "116"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Natural killer cell dysfunction&#58; A common pathway in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis&#44; macrophage activation syndrome&#44; and hemophagocytic lymphohistiocytosis&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;A&#46; Grom"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.20198"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "689"
                        "paginaFinal" => "698"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15022306"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recent developments in the management of haemophagocytic lymphohistiocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46; Imashuku"
                            1 => "T&#46; Teramura"
                            2 => "A&#46; Morimoto"
                            3 => "S&#46; Hibi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1517/14656566.2.9.1437"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Expert Opin Pharmacother"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "1437"
                        "paginaFinal" => "1448"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11585022"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Macrophage activation syndrome in a patient with systemic onset rheumatoid arthritis&#58; Rescue with intravenous immunoglobulin therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46;G&#46; Tristano"
                            1 => "L&#46; Casanova-Escalona"
                            2 => "A&#46; Torres"
                            3 => "M&#46;A&#46; Rodr&#237;guez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.rhu.0000081259.61370.eb"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Rheumatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "258"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17041466"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Macrophage activation syndrome&#58; A potentially fatal complication of rheumatic disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Sawhney"
                            1 => "P&#46; Woo"
                            2 => "K&#46;J&#46; Murray"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "426"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11668110"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S169540331000247X/v2_201308271932/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14283"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales breves"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S169540331000247X/v2_201308271932/es/main.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S169540331000247X?idApp=UINPBA00005H"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 73. Núm. 4.
Páginas 194-198 (octubre 2010)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
13696
Vol. 73. Núm. 4.
Páginas 194-198 (octubre 2010)
Original breve
Acceso a texto completo
Fracaso multiorgánico como forma de presentación del síndrome de activación macrofágica en la enfermedad de Still infantil
Multi-organ failure as first clinical sign of macrophage activation syndrome in childhood Still's disease
Visitas
13696
M. López-Sáncheza,
Autor para correspondencia
martalopez@humv.es

Autor para correspondencia.
, I. Rubio-Lópeza, T. Obeso-Gonzáleza, J.L. Teja-Barberoa, J.P. Santidrián-Miguela, E. Peiro-Callizob
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Clasificación de la linfohistiocitosis hemofagocítica
Tabla 2. Criterios diagnósticos de la linfohistiocitosis hemofagocítica y el síndrome de activación macrofágica
Mostrar másMostrar menos
Resumen

El síndrome de activación macrofágica es una forma de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria a enfermedades reumáticas. La artritis juvenil sistémica idiopática o enfermedad de Still infantil es la enfermedad con la que más frecuentemente se asocia. La hemofagocitosis forma parte de un síndrome clínico similar a la sepsis causado por elevación de citokinas en el contexto de una respuesta inmune aumentada pero inefectiva. Los criterios diagnósticos clínicos son coagulopatía y hemorragias, leucopenia, elevación de enzimas hepáticas, fiebre, rash, hepatoesplenomegalia y alteraciones del SNC, entre otros. No obstante, el diagnóstico es a menudo difícil debido a la inespecificidad de los signos clínicos. Presentamos el caso de un niño de 8 años que ingresa en UCI con letargia, fiebre, insuficiencia respiratoria aguda, coagulopatía, acidosis metabólica y fracaso multiorgánico. El diagnóstico inicial es de shock séptico, confirmándose finalmente un síndrome de activación macrofágica con respuesta satisfactoria a corticoides e inmunoglobulinas intravenosas.

Palabras clave:
Artritis juvenil sistémica idiopática
Enfermedad de Still infantil
Shock séptico
Síndrome de activación macrofágica
Linfohistiocitosis hemofagocítica
Fracaso multiorgánico
Abstract

Macrophage activation syndrome is a form of secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis seen in the context of rheumatic diseases. It is seen most frequently in association with systemic onset juvenile arthritis or childhood Still′s disease. Hemophagocytosis is part of a sepsis-like clinical syndrome caused by hypercytokinemia due to a highly stimulated but ineffective immune response. Coagulopathy and hemorrhages, decreased white cell count, elevated levels of aspartate aminotransferase, fever, rash, hepatosplenomegaly and central nervous system dysfunction are some of diagnostic criteria of macrophage activation syndrome, but it is very difficult to diagnose due to the lack of specific clinical signs. We report a 8-year-old child who was admitted to the ICU with lethargy, fever, acute respiratory failure, coagulopathy, metabolic acidosis and multiorgan failure. Septic shock was suspected, but he was diagnosed with macrophage activation syndrome and treated with corticosteroids and intravenous immunoglobulin and later discharged from the ICU.

Keywords:
Systemic onset juvenile idiopathic arthritis
Childhood Still's disease
Septic shock
Macrophage activation syndrome
Hemophagocytic lymphohistiocytosis
Multiorgan failure
Texto completo
Introducción

El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una forma adquirida o secundaria de linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH). La LHH, también llamada síndrome hemofagocítico, se caracteriza por una proliferación sistémica de histiocitos con hemofagocitosis que puede presentarse asociada a enfermedades infecciosas, cáncer y también a enfermedades autoinmunes, en cuyo caso de denomina SAM1.

El SAM fue descrito por primera vez en 1985 por Hadchouel et al en pacientes con artritis juvenil sistémica idiopática (AJSI) que presentaban fiebre, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia2. Se considera una enfermedad rara, que aparece en el 7% de los pacientes con AJSI, con una mortalidad de hasta el 22%, pero con un pronóstico ominoso cuando se hace un diagnóstico tardío o en presencia de fracaso multiorgánico (FMO), neutropenia y coagulopatía grave, afectación del SNC y mala respuesta al tratamiento3.

El FMO con necesidad de ventilación mecánica (VM) y soporte inotrópico como forma de presentación de la LHH o el SAM es muy raro y habitualmente fatal, pudiendo plantearse el diagnóstico de shock séptico con un retraso inherente en el diagnóstico4,5. Por tanto, la hemofagocitosis en la LHH forma parte de un síndrome clínico denominado «sepsis-like» en la literatura médica anglosajona, motivado por niveles muy elevados de citoquinas como consecuencia de una enorme pero inefectiva respuesta inmunitaria1.

Presentamos el caso de un varón de 9 años diagnosticado de enfermedad de Still que ingresa en UCI con el diagnóstico de shock séptico y FMO de probable origen urinario cuyo diagnóstico final es un SAM con evolución favorable.

Caso clínico

Paciente de 9 años con antecedentes de enfermedad de Still que previamente había sido tratado con corticoides, metotrexate y anakinra. Acude al hospital por un cuadro de fiebre, dolor faríngeo y disfagia de una semana de evolución, junto con exantema macular, dolor articular y en el hemiabdomen derecho. A las 48h del ingreso presentó deterioro del nivel de consciencia, TA de 80/24mmHg, FC de 120latidos/min, relleno capilar retardado, temperatura de 38°C, taquipnea a 32respiraciones/min, SatpO2 del 91% (O2 x gafas a 3l/min), dolor abdominal difuso, esplenomegalia, soplo mitral, edemas en los pies y exantema eritematoso que desaparecía con la presión en el tronco y la zona proximal de los muslos y los tobillos. Ante la sospecha de shock séptico se trasladó a UCI.

Al ingreso en UCI presentaba de 149.000 plaquetas/μm3, 1% de esquistocitos, 7.400 leucocitos/μl (97% de segmentados, 2% de linfocitos), hemoglobina 10,2g/dl, Hto 29,9%, VCM 73fl y HCM 24,8pg. En la bioquímica destacaba urea 142mg/dl, creatinina 2,7mg/dl, Na 131mEq/l, K 5,6mEq/l, GOT 250UI/l, GPT 52UI/l, GGT de 82UI/l, procalcitonina de 97,5ng/ml, ferritina >16.000ng/ml, con triglicéridos y VSG normales. Una gasometría venosa mostró pH 7,27, pCO2 de 33mmHg, pO2 47mmHg, HCO3 15,6mmol/l, BE -10,7mmol/l y Sat O2 75%. La actividad de protrombina era del 67% y el fibrinógeno de 521mg/dl. Ante la presencia de bacteriuria intensa, se sospechó shock séptico de origen urinario, iniciándose tratamiento con piperacilina-tazobactam. Los cultivos de esputo, orina, heces y sangre fueron negativos. Las serologías de adenovirus, parvovirus, CMV, toxoplasma y herpes fueron negativas. La ecografía abdominal mostró esplenomegalia, adenopatías mesentéricas y líquido libre en los espacios de Douglas y Morrison.

A las 12h aparecieron lesiones purpúricas en manos, atribuidas al shock séptico, junto con una disminución progresiva del nivel de consciencia, por lo que fue intubado y conectado a VM. La TC craneal fue normal. Evolucionó a FMO (hepático, renal, respiratorio, neurológico y hemodinámico) y CID (fibrinógeno 60mg/dl), precisando hemoderivados. Presentó varios episodios de bradicardia que cedieron con atropina, e hipotensión refractaria que precisó noradrenalina en dosis de 0,15μg/kg/min. Un ecocardiograma mostró una función ventricular izquierda hiperdinámica con FEVI del 85%.

Ante la sospecha de síndrome hemofagocítico secundario a enfermedad de Still se realizó aspirado de médula ósea que mostró hemofagocitosis macrofágica, iniciándose tratamiento con metilprednisolona (10mg/kg/día), inmunoglobulinas (1g/kg/día×3 días) y ciclosporina A (5mg/kg/día). El paciente mejoró progresivamente, pudiendo retirarse vasopresores al tercer día, y siendo extubado al séptimo día. Los datos analíticos se normalizaron progresivamente, siendo dado de alta tras 2 semanas. Recibió el alta hospitalaria 15 días más tarde.

Discusión

La LHH puede aparecer a cualquier edad, englobando un grupo heterogéneo de enfermedades (tabla 1). La LHH genética (forma primaria) se presenta antes del año de vida en el 70–80% de los casos; la LHH adquirida (forma secundaria) se relaciona, entre otros, con procesos infecciosos que suelen estar presentes también en las formas primarias1.

Tabla 1.

Clasificación de la linfohistiocitosis hemofagocítica

  • ¿

    LHH genética o primaria

    • LHH familiar: defectos genéticos conocidos (p. ej., perforina) o desconocidos

    • Déficits inmunológicos (síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Griscelli, síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X)

  • ¿

    LHH adquirida o secundaria

    • Infección (agentes infecciosos o toxinas): síndrome hemofagocítico asociado a infección

    • Productos endógenos: daño tisular, productos metabólicos

    • Enfermedades reumáticas (artritis reumatoidea, enfermedad de Still, LES, sarcoidosis, dermatomiositis): síndrome de activación macrofágica (SAM)

    • Enfermedades malignas (linfomas no hodgkiniano, tumores sólidos)

 

LES: lupus eritematoso sistémico; LHH: linfohistiocitosis hemofagocítica; SAM: síndrome de activación macrofágica.

La fiebre prolongada, la hepatoesplenomegalia y las citopenias son los síntomas cardinales de la LHH. Los hallazgos de laboratorio incluyen elevación de triglicéridos, ferritina, transaminasas, bilirrubina, LDH y descenso de fibrinógeno1,6. La elevación de citoquinas inflamatorias y la infiltración orgánica de linfocitos activados e histiocitos motivan la sintomatología. La activación de los macrófagos da lugar a elevación de la ferritina y del activador del plasminógeno, con la consiguiente hiperfibrinólisis1,4.

La LHH es una entidad infradiagnosticada, dada su similitud con un amplio espectro de enfermedades como la sepsis, las enfermedades autoinmunes, las infecciones virales y el cáncer4. Considerando las LHH primarias y las secundarias, la mortalidad oscila entre el 50 y 63% (el 50% en las secundarias)4–6. La presencia de FMO con necesidad de VM y soporte inotrópico se asocia a una evolución fatal en la mayoría de los casos3,4.

El SAM es una forma especial de LHH secundaria que se presenta en niños y adultos, especialmente en la AJSI que representa el 10–20% de las artritis juveniles idiopáticas. El SAM afecta igualmente a ambos sexos, y aunque la mayoría de los niños tienen enfermedad activa en el momento del diagnóstico, hay casos descritos de SAM en pacientes en remisión7. La fisiopatología de la enfermedad se explica por una hiperproducción de citoquinas que induce, a su vez, una proliferación anormal de macrófagos y una coagulopatía de consumo más pronunciada que en otras formas de LHH8. En cuanto a los factores desencadenantes del SAM en la AJSI se han implicado las infecciones, fundamentalmente víricas (Epstein-Barr, varicela, coxsackie, parvovirus B19, hepatitis A), bacterianas (Salmonella, Enterococcus), Pneumocystis carinii, los fármacos (AAS, AINE, metotrexate, anakinra, sulfasalazina) y el trasplante autólogo de células madre en pacientes refractarios1,3. En nuestro caso, el shock séptico de origen urinario pudo ser el desencadenante del SAM, dada la presencia de bacteriuria, procalcitonina muy elevada (97,5ng/ml), ausencia de depresión medular y fibrinógeno alto (521mg/dl). En este contexto, la evolución a FMO con CID se justificaría por la presencia de SAM asociado a la enfermedad de Still ya conocida.

No obstante, el hecho de que la enfermedad de Still (AJSI) y el SAM compartan signos y síntomas dificulta en muchas ocasiones su distinción, y muchos autores afirman que se trata de dos enfermedades en distinto momento evolutivo dentro de un mismo espectro3. Recientemente, Parodi et al han concluido que la presencia de fiebre elevada, citopenia y hiperferritinemia marcada en cualquier paciente con AJSI debe hacernos sospechar un SAM como complicación de dicha enfermedad9. Estos parámetros estaban presentes en nuestro paciente.

Se han establecido recientemente criterios diagnósticos específicos para la LHH10 y el SAM en la AJSI11 (tabla 2). Según los criterios establecidos en el año 200410 y en el año 200511, no es obligada la demostración de hemofagocitosis tisular para establecer el diagnóstico de la LHH ni del SAM en la AJSI.

Tabla 2.

Criterios diagnósticos de la linfohistiocitosis hemofagocítica y el síndrome de activación macrofágica

Criterios diagnósticos de las LHH10 
  • Enfermedad familiar o defecto genético conocido

  • Criterios clínicos y de laboratorio (5 de 8 criterios)

    • Fiebre

    • Esplenomegalia

    • Citopenia de ≥2 líneas celulares:

      • Hemoglobina<9g/dl

      • Plaquetas<100×109/l

      • Neutrófilos<1×109/l

    • Hipertrigliceridemia ≥3mmol/l en ayunas o fibrinógeno<1,5g/l

      • Ferritina>500μg/l

      • sCD25≥2.400UI/ml

      • Disminución o ausencia de actividad de células NK

      • Hemofagocitosis en médula ósea, LCR o ganglios

 
 
Criterios diagnósticos del SAM11en la artritis reumatoidea juvenil sistémica idiopática 
  • Criterios de laboratorio

    • Disminución del recuento de plaquetas (≤262×109/l)

    • Aumento de GPT (>59UI/l)

    • Disminución de leucocitos (≤4×109/l)

    • Hipofibrinogenemia (≤2,5g/l)

 
  • Criterios clínicos

    • Alteraciones del SNC (inestabilidad, desorientación, letargia, cefalea, convulsiones, coma)

    • Hemorragias (púrpura, sangrado de mucosas, etc.)

    • Hepatomegalia (≥3cm por debajo del reborde costal)

 
Criterio histopatológico: hemofagocitosis macrofágica en aspirado de médula ósea 
Diagnóstico: el diagnóstico de SAM requiere la presencia de dos o más criterios de laboratorio o de dos o más criterios clínicos. El aspirado de médula ósea para demostrar hemofagocitosis es necesario solamente en casos dudosos 

LCR: líquido cefalorraquídeo; LHH: linfohistiocitosis hemofagocítica; NK: natural killer; SAM: síndrome de activación macrofágica; SNC: sistema nervioso central.

En una serie de 11 pacientes con LHH de edades comprendidas entre 5 meses y 13 años, y con presencia de FMO, la afectación respiratoria primaria tuvo lugar en 7 pacientes en forma de distrés respiratorio del adulto, que precisó VM. La negatividad de los cultivos de secreciones respiratorias, la presencia de histiocitos activados con fagocitosis en la biopsia pulmonar y el líquido pleural apoyarían la afectación pulmonar primaria. La afectación cardiovascular estuvo presente en 5 pacientes, en forma de shock con necesidad de dosis elevadas de inotrópicos/vasopresores, y la afectación renal estuvo presente en 4 pacientes. Los autores concluyen que los elevados niveles de citoquinas y la infiltración tisular por histiocitos activados son los responsables del FMO asociado a las LHH4.

Las LHH son enfermedades poco frecuentes en la población infantil, pero dado el pronóstico y las consecuencias del retraso en su diagnóstico deberían ser consideradas en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido en niños5. En un estudio multicéntrico español12 con 31 pacientes y 37 episodios de SAM asociado a AJSI, la fiebre se presentó en el 97% de los casos, seguido del exantema (49%), las alteraciones neurológicas (41%) y las digestivas (15%). Se objetivó hepatomegalia en el 81% de los episodios y esplenomegalia en el 65%. El ingreso en UCI fue necesario en 15 pacientes y la mortalidad global fue del 6,5%.

El tratamiento del SAM incluye medidas de carácter general, como soporte respiratorio y hemodinámico si fueran precisos, trasfusión de hemoderivados, tratamiento de las infecciones y retirada de fármacos desencadenantes. En cuanto al tratamiento específico, los corticoides son los fármacos de primera línea. La metilprednisolona en dosis de 10–30mg/kg/día×3 días es la pauta más usada, seguida de 2–3mg/kg/día en 3–4 dosis12. La prednisona (4mg/kg/día) o la dexametasona (6mg/m2/día) son otras pautas utilizadas. En pacientes con una pobre respuesta a corticoides puede utilizarse ciclosporina A oral o parenteral en dosis de 2–8mg/kg/día, etopóxido o inmunoglobulinas intravenosas12,13. El etopóxido es especialmente eficaz en el tratamiento del SAM asociado a infección por el virus de Epstein-Barr, recomendándose su uso en pacientes de alto riesgo (afectación del SNC, insuficiencia renal severa, FMO o fracaso de corticoides)14. El uso de inmunoglobulinas en el SAM (1g/kg/día×3 días) tiene una eficacia variable15. Se recomienda evitar el uso de AINE y fármacos antirreumáticos a excepción de los corticoides y la ciclosporina A, ya que pueden exacerbar la enfermedad3. En los pacientes que responden al tratamiento, la fiebre suele desaparecer en 24h y las alteraciones analíticas suelen corregirse en 1–8 días12,14. Como en el caso que describimos, es importante recalcar que la terapia inmunosupresora utilizada en el SAM debe ser aplicada con extrema cautela en pacientes con shock séptico asociado6.

Se han sugerido varios factores de mal pronóstico asociados al SAM: el retraso en el diagnóstico, la presencia de FMO, la presencia de coagulopatía y neutropenia severas, la afectación del SNC y la mala respuesta al tratamiento. Las escasas series publicadas reportan una mortalidad del 6,5–22%6,12,16.

En conclusión, el SAM es una complicación rara de las enfermedades reumatológicas que puede estar desencadenada por infecciones o fármacos. Es potencialmente mortal y a menudo infradiagnosticada; por ello, debería considerarse en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido en la población infantil. Puede presentarse con signos y síntomas de shock séptico con FMO, con elevada mortalidad. Un diagnóstico y un tratamiento precoz mejoran el pronóstico de la enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
G.E. Janka.
Hemophagocytic syndromes.
Blood Rev, 21 (2007), pp. 245-253
[2]
M. Hadchouel, A.M. Prieur, C. Griscelli.
Acute hemorrhagic, hepatic, and neurologic manifestations in juvenile rheumatoid arthritis: Possible relationship to drugs or infection.
J Pediatr, 106 (1985), pp. 561-566
[3]
A. Kelly, A.V. Ramanan.
Recognition and management of macrophage activation syndrome in juvenile arthritis.
Curr Opin Rheumatol, 19 (2007), pp. 477-481
[4]
E. Nahum, J. Ben-Ari, J. Stain, T. Schonfeld.
Hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome: Unrecognized cause of multiple organ failure.
Pediatr Crit Care Med, 1 (2000), pp. 51-54
[5]
D.L. Palazzi, K.L. McClain, S.L. Kaplan.
Hemophagocytic syndrome in children: An important diagnostic consideration in fever of unknown origin.
Clin Infect Dis, 36 (2003), pp. 306-312
[6]
L. Castillo, J. Carcillo.
Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis and severe sepsis/systemic inflammatory response syndrome/multiorgan dysfunction syndrome/macrophage activation syndrome share common intermediate phenotypes on a spectrum of inflammation.
Pediatr Crit Care Med, 10 (2009), pp. 387-392
[7]
A.V. Ramanan, N.D. Rosenblum, B.M. Feldman, R.M. Laxer, R. Schneider.
Favorable outcome in patients with renal involvement complicating macrophage activation syndrome in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis.
J Rheumatol, 31 (2004), pp. 2068-2070
[8]
J. Villanueva, S. Lee, E.H. Giannini, T.B. Graham, M.H. Passo, A. Filipovich, et al.
Natural killer cell dysfunction is a distinguishing feature of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis and macrophage activation syndrome.
Arthritis Res Ther, 7 (2005), pp. R30-R37
[9]
A. Parodi, S. Davi, A.B. Pringe, A. Pistorio, N. Ruperto, S. Magni-Manzoni, et al.
Macrophage activation syndrome in juvenile systemic lupus erythematosus: A multinational multicenter study of thirty-eight patients.
Arthritis Rheum, 60 (2009), pp. 3388-3399
[10]
A.H. Filipovich.
Hemophagocytic lymphohistiocytosis and related disorders.
Curr Opin Allergy Clin Immunol, 6 (2006), pp. 410-415
[11]
A. Ravelli, S. Magni-Manzoni, A. Pistorio, C. Besana, T. Foti, N. Ruperto, et al.
Preliminary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis.
J Pediatr, 146 (2005), pp. 598-604
[12]
J. García-Consuegra, R. Merino, J. De Inocencio, Grupo de Estudio del SAM y Artritis Idiopática Juvenil, de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica.
Síndrome de activación macrofágica y artritis idiopática juvenil. Resultados de un estudio multicéntrico.
An Pediatr (Barc), 68 (2008), pp. 110-116
[13]
A.A. Grom.
Natural killer cell dysfunction: A common pathway in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis, macrophage activation syndrome, and hemophagocytic lymphohistiocytosis?.
Arthritis Rheum, 50 (2004), pp. 689-698
[14]
S. Imashuku, T. Teramura, A. Morimoto, S. Hibi.
Recent developments in the management of haemophagocytic lymphohistiocytosis.
Expert Opin Pharmacother, 2 (2001), pp. 1437-1448
[15]
A.G. Tristano, L. Casanova-Escalona, A. Torres, M.A. Rodríguez.
Macrophage activation syndrome in a patient with systemic onset rheumatoid arthritis: Rescue with intravenous immunoglobulin therapy.
J Clin Rheumatol, 9 (2003), pp. 253-258
[16]
S. Sawhney, P. Woo, K.J. Murray.
Macrophage activation syndrome: A potentially fatal complication of rheumatic disorders.
Arch Dis Child, 85 (2001), pp. 421-426
Copyright © 2009. Asociación Española de Pediatría
Descargar PDF
Idiomas
Anales de Pediatría
Opciones de artículo
Herramientas