Original breve
Fracaso multiorgánico como forma de presentación del síndrome de activación macrofágica en la enfermedad de Still infantil
Multi-organ failure as first clinical sign of macrophage activation syndrome in childhood Still's disease
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La LHH, también llamada síndrome hemofagocítico, se caracteriza por una proliferación sistémica de histiocitos con hemofagocitosis que puede presentarse asociada a enfermedades infecciosas, cáncer y también a enfermedades autoinmunes, en cuyo caso de denomina SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAM fue descrito por primera vez en 1985 por Hadchouel et al en pacientes con artritis juvenil sistémica idiopática (AJSI) que presentaban fiebre, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se considera una enfermedad rara, que aparece en el 7% de los pacientes con AJSI, con una mortalidad de hasta el 22%, pero con un pronóstico ominoso cuando se hace un diagnóstico tardío o en presencia de fracaso multiorgánico (FMO), neutropenia y coagulopatía grave, afectación del SNC y mala respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FMO con necesidad de ventilación mecánica (VM) y soporte inotrópico como forma de presentación de la LHH o el SAM es muy raro y habitualmente fatal, pudiendo plantearse el diagnóstico de shock séptico con un retraso inherente en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Por tanto, la hemofagocitosis en la LHH forma parte de un síndrome clínico denominado «sepsis-like» en la literatura médica anglosajona, motivado por niveles muy elevados de citoquinas como consecuencia de una enorme pero inefectiva respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 9 años diagnosticado de enfermedad de Still que ingresa en UCI con el diagnóstico de shock séptico y FMO de probable origen urinario cuyo diagnóstico final es un SAM con evolución favorable.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 9 años con antecedentes de enfermedad de Still que previamente había sido tratado con corticoides, metotrexate y anakinra. Acude al hospital por un cuadro de fiebre, dolor faríngeo y disfagia de una semana de evolución, junto con exantema macular, dolor articular y en el hemiabdomen derecho. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso presentó deterioro del nivel de consciencia, TA de 80/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos/min, relleno capilar retardado, temperatura de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, taquipnea a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>respiraciones/min, SatpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 91% (O<span class="elsevierStyleInf">2</span> x gafas a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min), dolor abdominal difuso, esplenomegalia, soplo mitral, edemas en los pies y exantema eritematoso que desaparecía con la presión en el tronco y la zona proximal de los muslos y los tobillos. Ante la sospecha de shock séptico se trasladó a UCI.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en UCI presentaba de 149.000 plaquetas/μm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, 1% de esquistocitos, 7.400 leucocitos/μl (97% de segmentados, 2% de linfocitos), hemoglobina 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, Hto 29,9%, VCM 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl y HCM 24,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg. En la bioquímica destacaba urea 142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Na 131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, K 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, GOT 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GPT 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GGT de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, procalcitonina de 97,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, ferritina >16.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, con triglicéridos y VSG normales. Una gasometría venosa mostró pH 7,27, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">−</span> 15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, BE -10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 75%. La actividad de protrombina era del 67% y el fibrinógeno de 521<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Ante la presencia de bacteriuria intensa, se sospechó shock séptico de origen urinario, iniciándose tratamiento con piperacilina-tazobactam. Los cultivos de esputo, orina, heces y sangre fueron negativos. Las serologías de adenovirus, parvovirus, CMV, toxoplasma y herpes fueron negativas. La ecografía abdominal mostró esplenomegalia, adenopatías mesentéricas y líquido libre en los espacios de Douglas y Morrison.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aparecieron lesiones purpúricas en manos, atribuidas al shock séptico, junto con una disminución progresiva del nivel de consciencia, por lo que fue intubado y conectado a VM. La TC craneal fue normal. Evolucionó a FMO (hepático, renal, respiratorio, neurológico y hemodinámico) y CID (fibrinógeno 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), precisando hemoderivados. Presentó varios episodios de bradicardia que cedieron con atropina, e hipotensión refractaria que precisó noradrenalina en dosis de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min. Un ecocardiograma mostró una función ventricular izquierda hiperdinámica con FEVI del 85%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de síndrome hemofagocítico secundario a enfermedad de Still se realizó aspirado de médula ósea que mostró hemofagocitosis macrofágica, iniciándose tratamiento con metilprednisolona (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), inmunoglobulinas (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día×3 días) y ciclosporina A (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). El paciente mejoró progresivamente, pudiendo retirarse vasopresores al tercer día, y siendo extubado al séptimo día. Los datos analíticos se normalizaron progresivamente, siendo dado de alta tras 2 semanas. Recibió el alta hospitalaria 15 días más tarde.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LHH puede aparecer a cualquier edad, englobando un grupo heterogéneo de enfermedades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). La LHH genética (forma primaria) se presenta antes del año de vida en el 70–80% de los casos; la LHH adquirida (forma secundaria) se relaciona, entre otros, con procesos infecciosos que suelen estar presentes también en las formas primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre prolongada, la hepatoesplenomegalia y las citopenias son los síntomas cardinales de la LHH. Los hallazgos de laboratorio incluyen elevación de triglicéridos, ferritina, transaminasas, bilirrubina, LDH y descenso de fibrinógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. La elevación de citoquinas inflamatorias y la infiltración orgánica de linfocitos activados e histiocitos motivan la sintomatología. La activación de los macrófagos da lugar a elevación de la ferritina y del activador del plasminógeno, con la consiguiente hiperfibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LHH es una entidad infradiagnosticada, dada su similitud con un amplio espectro de enfermedades como la sepsis, las enfermedades autoinmunes, las infecciones virales y el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Considerando las LHH primarias y las secundarias, la mortalidad oscila entre el 50 y 63% (el 50% en las secundarias)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. La presencia de FMO con necesidad de VM y soporte inotrópico se asocia a una evolución fatal en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAM es una forma especial de LHH secundaria que se presenta en niños y adultos, especialmente en la AJSI que representa el 10–20% de las artritis juveniles idiopáticas. El SAM afecta igualmente a ambos sexos, y aunque la mayoría de los niños tienen enfermedad activa en el momento del diagnóstico, hay casos descritos de SAM en pacientes en remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La fisiopatología de la enfermedad se explica por una hiperproducción de citoquinas que induce, a su vez, una proliferación anormal de macrófagos y una coagulopatía de consumo más pronunciada que en otras formas de LHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En cuanto a los factores desencadenantes del SAM en la AJSI se han implicado las infecciones, fundamentalmente víricas (Epstein-Barr, varicela, coxsackie, parvovirus B19, hepatitis A), bacterianas (<span class="elsevierStyleItalic">Salmonella, Enterococcus</span>), <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>, los fármacos (AAS, AINE, metotrexate, anakinra, sulfasalazina) y el trasplante autólogo de células madre en pacientes refractarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. En nuestro caso, el shock séptico de origen urinario pudo ser el desencadenante del SAM, dada la presencia de bacteriuria, procalcitonina muy elevada (97,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), ausencia de depresión medular y fibrinógeno alto (521<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). En este contexto, la evolución a FMO con CID se justificaría por la presencia de SAM asociado a la enfermedad de Still ya conocida.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, el hecho de que la enfermedad de Still (AJSI) y el SAM compartan signos y síntomas dificulta en muchas ocasiones su distinción, y muchos autores afirman que se trata de dos enfermedades en distinto momento evolutivo dentro de un mismo espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Recientemente, Parodi et al han concluido que la presencia de fiebre elevada, citopenia y hiperferritinemia marcada en cualquier paciente con AJSI debe hacernos sospechar un SAM como complicación de dicha enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos parámetros estaban presentes en nuestro paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han establecido recientemente criterios diagnósticos específicos para la LHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el SAM en la AJSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Según los criterios establecidos en el año 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en el año 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, no es obligada la demostración de hemofagocitosis tisular para establecer el diagnóstico de la LHH ni del SAM en la AJSI.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 11 pacientes con LHH de edades comprendidas entre 5 meses y 13 años, y con presencia de FMO, la afectación respiratoria primaria tuvo lugar en 7 pacientes en forma de distrés respiratorio del adulto, que precisó VM. La negatividad de los cultivos de secreciones respiratorias, la presencia de histiocitos activados con fagocitosis en la biopsia pulmonar y el líquido pleural apoyarían la afectación pulmonar primaria. La afectación cardiovascular estuvo presente en 5 pacientes, en forma de shock con necesidad de dosis elevadas de inotrópicos/vasopresores, y la afectación renal estuvo presente en 4 pacientes. Los autores concluyen que los elevados niveles de citoquinas y la infiltración tisular por histiocitos activados son los responsables del FMO asociado a las LHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LHH son enfermedades poco frecuentes en la población infantil, pero dado el pronóstico y las consecuencias del retraso en su diagnóstico deberían ser consideradas en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un estudio multicéntrico español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con 31 pacientes y 37 episodios de SAM asociado a AJSI, la fiebre se presentó en el 97% de los casos, seguido del exantema (49%), las alteraciones neurológicas (41%) y las digestivas (15%). Se objetivó hepatomegalia en el 81% de los episodios y esplenomegalia en el 65%. El ingreso en UCI fue necesario en 15 pacientes y la mortalidad global fue del 6,5%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SAM incluye medidas de carácter general, como soporte respiratorio y hemodinámico si fueran precisos, trasfusión de hemoderivados, tratamiento de las infecciones y retirada de fármacos desencadenantes. En cuanto al tratamiento específico, los corticoides son los fármacos de primera línea. La metilprednisolona en dosis de 10–30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día×3 días es la pauta más usada, seguida de 2–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en 3–4 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La prednisona (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) o la dexametasona (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día) son otras pautas utilizadas. En pacientes con una pobre respuesta a corticoides puede utilizarse ciclosporina A oral o parenteral en dosis de 2–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, etopóxido o inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. El etopóxido es especialmente eficaz en el tratamiento del SAM asociado a infección por el virus de Epstein-Barr, recomendándose su uso en pacientes de alto riesgo (afectación del SNC, insuficiencia renal severa, FMO o fracaso de corticoides)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El uso de inmunoglobulinas en el SAM (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día×3 días) tiene una eficacia variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se recomienda evitar el uso de AINE y fármacos antirreumáticos a excepción de los corticoides y la ciclosporina A, ya que pueden exacerbar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los pacientes que responden al tratamiento, la fiebre suele desaparecer en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y las alteraciones analíticas suelen corregirse en 1–8 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>. Como en el caso que describimos, es importante recalcar que la terapia inmunosupresora utilizada en el SAM debe ser aplicada con extrema cautela en pacientes con shock séptico asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han sugerido varios factores de mal pronóstico asociados al SAM: el retraso en el diagnóstico, la presencia de FMO, la presencia de coagulopatía y neutropenia severas, la afectación del SNC y la mala respuesta al tratamiento. Las escasas series publicadas reportan una mortalidad del 6,5–22%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,12,16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el SAM es una complicación rara de las enfermedades reumatológicas que puede estar desencadenada por infecciones o fármacos. Es potencialmente mortal y a menudo infradiagnosticada; por ello, debería considerarse en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido en la población infantil. Puede presentarse con signos y síntomas de shock séptico con FMO, con elevada mortalidad. Un diagnóstico y un tratamiento precoz mejoran el pronóstico de la enfermedad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres264022" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247419" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres264021" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247418" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-12-25" "fechaAceptado" => "2010-05-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec247419" "palabras" => array:6 [ 0 => "Artritis juvenil sistémica idiopática" 1 => "Enfermedad de Still infantil" 2 => "Shock séptico" 3 => "Síndrome de activación macrofágica" 4 => "Linfohistiocitosis hemofagocítica" 5 => "Fracaso multiorgánico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec247418" "palabras" => array:6 [ 0 => "Systemic onset juvenile idiopathic arthritis" 1 => "Childhood Still's disease" 2 => "Septic shock" 3 => "Macrophage activation syndrome" 4 => "Hemophagocytic lymphohistiocytosis" 5 => "Multiorgan failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de activación macrofágica es una forma de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria a enfermedades reumáticas. La artritis juvenil sistémica idiopática o enfermedad de Still infantil es la enfermedad con la que más frecuentemente se asocia. La hemofagocitosis forma parte de un síndrome clínico similar a la sepsis causado por elevación de citokinas en el contexto de una respuesta inmune aumentada pero inefectiva. Los criterios diagnósticos clínicos son coagulopatía y hemorragias, leucopenia, elevación de enzimas hepáticas, fiebre, rash, hepatoesplenomegalia y alteraciones del SNC, entre otros. No obstante, el diagnóstico es a menudo difícil debido a la inespecificidad de los signos clínicos. Presentamos el caso de un niño de 8 años que ingresa en UCI con letargia, fiebre, insuficiencia respiratoria aguda, coagulopatía, acidosis metabólica y fracaso multiorgánico. El diagnóstico inicial es de shock séptico, confirmándose finalmente un síndrome de activación macrofágica con respuesta satisfactoria a corticoides e inmunoglobulinas intravenosas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Macrophage activation syndrome is a form of secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis seen in the context of rheumatic diseases. It is seen most frequently in association with systemic onset juvenile arthritis or childhood Still′s disease. Hemophagocytosis is part of a sepsis-like clinical syndrome caused by hypercytokinemia due to a highly stimulated but ineffective immune response. Coagulopathy and hemorrhages, decreased white cell count, elevated levels of aspartate aminotransferase, fever, rash, hepatosplenomegaly and central nervous system dysfunction are some of diagnostic criteria of macrophage activation syndrome, but it is very difficult to diagnose due to the lack of specific clinical signs. We report a 8-year-old child who was admitted to the ICU with lethargy, fever, acute respiratory failure, coagulopathy, metabolic acidosis and multiorgan failure. Septic shock was suspected, but he was diagnosed with macrophage activation syndrome and treated with corticosteroids and intravenous immunoglobulin and later discharged from the ICU.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LES: lupus eritematoso sistémico; LHH: linfohistiocitosis hemofagocítica; SAM: síndrome de activación macrofágica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">¿</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">LHH genética o primaria</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">LHH familiar: defectos genéticos conocidos (p. ej., perforina) o desconocidos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Déficits inmunológicos (síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Griscelli, síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X)</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">¿</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">LHH adquirida o secundaria</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infección (agentes infecciosos o toxinas): síndrome hemofagocítico asociado a infección</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Productos endógenos: daño tisular, productos metabólicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades reumáticas (artritis reumatoidea, enfermedad de Still, LES, sarcoidosis, dermatomiositis): síndrome de activación macrofágica (SAM)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades malignas (linfomas no hodgkiniano, tumores sólidos)</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372995.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la linfohistiocitosis hemofagocítica</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LCR: líquido cefalorraquídeo; LHH: linfohistiocitosis hemofagocítica; NK: <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>; SAM: síndrome de activación macrofágica; SNC: sistema nervioso central.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagnósticos de las LHH</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad familiar o defecto genético conocido</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios clínicos y de laboratorio (5 de 8 criterios)<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esplenomegalia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citopenia de ≥2 líneas celulares: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina<9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas<100×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutrófilos<1×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertrigliceridemia ≥3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en ayunas o fibrinógeno<1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferritina>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">sCD25≥2.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución o ausencia de actividad de células NK</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemofagocitosis en médula ósea, LCR o ganglios</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagnósticos del SAM</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">en la artritis reumatoidea juvenil sistémica idiopática</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de laboratorio<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución del recuento de plaquetas (≤262×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de GPT (>59<span 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desorientación, letargia, cefalea, convulsiones, coma)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragias (púrpura, sangrado de mucosas, etc.)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatomegalia (≥3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del reborde costal)</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterio histopatológico<span class="elsevierStyleBold">:</span> hemofagocitosis macrofágica en aspirado de médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico: el diagnóstico de SAM requiere la presencia de dos o más criterios de laboratorio o de dos o más criterios clínicos. El aspirado de médula ósea para demostrar hemofagocitosis es necesario solamente en casos dudosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372994.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de la linfohistiocitosis hemofagocítica y el síndrome de activación macrofágica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemophagocytic syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G.E. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 7 | 22 |
| 2024 Octubre | 103 | 36 | 139 |
| 2024 Septiembre | 80 | 35 | 115 |
| 2024 Agosto | 95 | 43 | 138 |
| 2024 Julio | 75 | 29 | 104 |
| 2024 Junio | 95 | 31 | 126 |
| 2024 Mayo | 64 | 40 | 104 |
| 2024 Abril | 72 | 39 | 111 |
| 2024 Marzo | 65 | 28 | 93 |
| 2024 Febrero | 51 | 32 | 83 |
| 2024 Enero | 78 | 27 | 105 |
| 2023 Diciembre | 85 | 20 | 105 |
| 2023 Noviembre | 91 | 23 | 114 |
| 2023 Octubre | 82 | 23 | 105 |
| 2023 Septiembre | 77 | 19 | 96 |
| 2023 Agosto | 72 | 21 | 93 |
| 2023 Julio | 92 | 29 | 121 |
| 2023 Junio | 61 | 28 | 89 |
| 2023 Mayo | 92 | 14 | 106 |
| 2023 Abril | 87 | 21 | 108 |
| 2023 Marzo | 107 | 33 | 140 |
| 2023 Febrero | 85 | 26 | 111 |
| 2023 Enero | 82 | 29 | 111 |
| 2022 Diciembre | 83 | 25 | 108 |
| 2022 Noviembre | 116 | 51 | 167 |
| 2022 Octubre | 94 | 62 | 156 |
| 2022 Septiembre | 129 | 54 | 183 |
| 2022 Agosto | 95 | 62 | 157 |
| 2022 Julio | 39 | 40 | 79 |
| 2022 Junio | 53 | 36 | 89 |
| 2022 Mayo | 75 | 31 | 106 |
| 2022 Abril | 54 | 44 | 98 |
| 2022 Marzo | 94 | 68 | 162 |
| 2022 Febrero | 62 | 31 | 93 |
| 2022 Enero | 76 | 31 | 107 |
| 2021 Diciembre | 74 | 52 | 126 |
| 2021 Noviembre | 74 | 42 | 116 |
| 2021 Octubre | 122 | 47 | 169 |
| 2021 Septiembre | 90 | 46 | 136 |
| 2021 Agosto | 103 | 41 | 144 |
| 2021 Julio | 138 | 48 | 186 |
| 2021 Junio | 111 | 40 | 151 |
| 2021 Mayo | 95 | 39 | 134 |
| 2021 Abril | 202 | 126 | 328 |
| 2021 Marzo | 185 | 30 | 215 |
| 2021 Febrero | 109 | 27 | 136 |
| 2021 Enero | 100 | 33 | 133 |
| 2020 Diciembre | 90 | 26 | 116 |
| 2020 Noviembre | 118 | 35 | 153 |
| 2020 Octubre | 87 | 26 | 113 |
| 2020 Septiembre | 105 | 16 | 121 |
| 2020 Agosto | 93 | 19 | 112 |
| 2020 Julio | 82 | 15 | 97 |
| 2020 Junio | 99 | 23 | 122 |
| 2020 Mayo | 81 | 29 | 110 |
| 2020 Abril | 109 | 21 | 130 |
| 2020 Marzo | 113 | 20 | 133 |
| 2020 Febrero | 89 | 38 | 127 |
| 2020 Enero | 95 | 62 | 157 |
| 2019 Diciembre | 98 | 40 | 138 |
| 2019 Noviembre | 84 | 39 | 123 |
| 2019 Octubre | 99 | 75 | 174 |
| 2019 Septiembre | 112 | 52 | 164 |
| 2019 Agosto | 87 | 33 | 120 |
| 2019 Julio | 116 | 59 | 175 |
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| 2019 Abril | 204 | 45 | 249 |
| 2019 Marzo | 91 | 30 | 121 |
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| 2018 Noviembre | 122 | 43 | 165 |
| 2018 Octubre | 123 | 28 | 151 |
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| 2018 Junio | 7 | 0 | 7 |
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| 2017 Noviembre | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Octubre | 25 | 0 | 25 |
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| 2017 Marzo | 22 | 4 | 26 |
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| 2017 Enero | 25 | 1 | 26 |
| 2016 Diciembre | 47 | 2 | 49 |
| 2016 Noviembre | 84 | 10 | 94 |
| 2016 Octubre | 94 | 10 | 104 |
| 2016 Septiembre | 98 | 9 | 107 |
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| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
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| 2014 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
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| 2014 Septiembre | 12 | 7 | 19 |
| 2014 Agosto | 36 | 1 | 37 |
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| 2014 Marzo | 74 | 7 | 81 |
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| 2014 Enero | 70 | 10 | 80 |
| 2013 Diciembre | 66 | 11 | 77 |
| 2013 Noviembre | 56 | 8 | 64 |
| 2013 Octubre | 61 | 10 | 71 |
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