La foliculitis por Pseudomonas se presenta con lesiones foliculares, maculosas y papulopustulosas localizadas en la zona lateral del tronco, muslos, huecos axilares y área suprapúbica. Habitualmente, comienza entre 8-48h tras la exposición a una fuente contaminada. En ocasiones, se puede acompañar de síntomas generales como fiebre, malestar general, náuseas y vómitos, dolor ocular, faríngeo, de oídos, mamas inflamadas y dolorosas, y linfadenopatías. La aparición de estos síntomas no implica diseminación de P. aeruginosa.
Se trata de una niña de 8 años de edad. Consultó por aparición en los 3 días previos de un brote de lesiones papuloeritematosas, algunas de aspecto seudovesiculoso o pustuloso, pruriginosas, en el tronco (de predominio en caderas y glúteos) y las extremidades inferiores. Con la sospecha inicial de exantema periflexural asimétrico de la infancia frente a picaduras, se inició tratamiento con antihistamínico por vía oral y metilprednisolona aceponato al 0,1% por vía tópica, con mejoría aparente de las lesiones. Seis días más tarde consultó por aparición progresiva de nuevas lesiones de similares características. En la exploración física presentó máculas hiperpigmentadas marrones en la zona abdominal inferior y en la región anterior de ambos muslos, junto con múltiples pápulas eritematoedematosas, algunas con centro pustuloso, en la zona lumbar y en ambos glúteos (fig. 1) y otras con aspecto vesiculoso en costado izquierdo (fig. 2). La niña negaba ir a piscinas, bañarse en casa (habitualmente se duchaba) o hacer cualquier tipo de actividad recreativa relacionada con agua. No tenía antecedentes de ingresos hospitalarios. En el interrogatorio dirigido el único dato reseñable fue que el año anterior había presentado un episodio de semejantes características y cuyo diagnóstico era superponible al actual. Se efectuó un cultivo de las lesiones donde se aisló P. aeruginosa. El diagnóstico definitivo fue de foliculitis recurrente por P. aeruginosa. Se instauró tratamiento con gel de clorhexidina y gentamicina tópica junto con medidas higiénicas consistentes en evitar esponjas, utilizar toallas secas e incrementar la higiene en los lugares húmedos de la casa, consiguiendo de este modo desaparición completa de las lesiones y no reaparición de lesiones tras 10 meses de seguimiento.
En 1975, McCausland y Cox1 describieron un exantema pruriginoso autolimitado que recordaba a picaduras de insectos en 42 niños tras bañarse en una piscina pública. En los cultivos de las lesiones cutáneas y del agua se aisló P. aeruginosa. En 1982 se describieron 33 pacientes con foliculitis por Pseudomonas sin exposición a actividades recreativas o relacionadas con el agua, pero sí con otras circunstancias, como depilación de las extremidades inferiores y contacto con el medio hospitalario2. Más recientemente, se ha descrito este cuadro en relación con el uso de esponjas de baño. Se ha propuesto distinguir entre foliculitis por Pseudomonas asociadas a actividades recreativas frente a foliculitis no asociadas a actividades recreativas3. Esta última puede clasificarse en los siguientes grupos: posdepilación, adquirida en el hospital y esporádica4,5. En las formas esporádicas la fuente de infección no es aparente y tienen tendencia a la cronicidad con duración variable entre 3 meses y 3 años (en ocasiones, con intervalos de desaparición completa de las lesiones). La foliculitis causada por Pseudomonas puede ser una complicación tras tratamiento antibiótico del acné vulgar en pacientes que simultáneamente presentan una otitis externa provocada por baños frecuentes en piscinas.
En pacientes con foliculitis, aun sin el antecedente de una actividad recreativa previa, se debe valorar la posibilidad de que el agente causal sea Pseudomonas. De este modo, se pueden evitar retrasos diagnósticos y confusión con otros cuadros clínicos como picaduras de insectos, dermatitis por cercarias, escabiosis, foliculitis por estafilococos, erupciones virales, miliaria, eczema folicular o sarcoidosis papulosa6.
Para el correcto diagnóstico hay que tener en cuenta, en primer lugar, la distribución de las lesiones, la frecuencia de aparición y que los niños tienen mayor riesgo de desarrollar una foliculitis por Pseudomonas que los adultos. En segundo lugar, en pacientes sin historia previa de exposición a actividades recreativas habituales o con el medio hospitalario, se debe investigar la posibilidad de contacto con otros productos contaminados con agua: P. aeruginosa se encuentra presente de manera universal en superficies húmedas del hogar, como fregaderos, baños e incluso en agua embotellada.
La medida terapéutica principal es evitar la exposición a las fuentes contaminantes. En la forma no relacionada con actividades recreativas es muy importarte eliminar todos los factores medioambientales que pueden estar relacionados para evitar la evolución a formas crónicas o recurrentes6. El uso de una solución antiséptica es útil para eliminar los microorganismos de la superficie cutánea, pero no está bien determinado cómo afecta a las lesiones foliculares profundas. La utilización de antibióticos por vía sistémica también está discutida debido a los efectos secundarios y al carácter autolimitado de la enfermedad. Sólo estarían indicados en caso de infecciones persistentes o en pacientes inmunodeprimidos. Se debe evaluar el contexto clínico, microbiológico y epidemiológico de cada caso para determinar el balance riesgo-beneficio de las diferentes alternativas terapéuticas. En casos excepcionales, puede estar indicado el uso de ciprofloxacino por vía oral; el resto de los antibióticos con actividad frente a Pseudomonas no está disponible por vía oral. En otras patologías provocadas por Pseudomonas en la población infantil se ha empleado ciprofloxacino a dosis de 20-30mg/kg/día dividida en dos tomas.
El tratamiento tópico se fundamenta en aplicar compresas impregnadas en ácido acético al 1% y posteriormente algún antibiótico por vía tópica, como gentamicina, neomicina, polimixina, bacitracina o sulfadiacina argéntica. Además, es importante la localización y la eliminación de la fuente de contagio.
