La hipotensión arterial del shock séptico se produce en parte como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios. En este contexto, el exceso de óxido nítrico (NO) desempeña un papel en el desarrollo de dicha hipotensión1,2, tal y como demuestran distintos trabajos que revelan niveles altos de nitratos, nitritos y metabolitos del NO en recién nacidos con sepsis1. Por este motivo, los inhibidores de la enzima NO sintasa se han ensayado, con resultados variables, en el tratamiento del shock séptico3,4.
Una alternativa podría ser el empleo de inhibidores de la forma soluble de la guanilato ciclasa, la enzima activada por el NO y encargada de generar GMPc, responsable de la relajación del músculo liso vascular y, por tanto, de la vasodilatación5, así como de la disminución de la contractilidad a nivel de los miocitos6. Dentro de estos fármacos, el azul de metileno se ha empleado en la hipotensión arterial refractaria en el período neonatal, con buena respuesta7.
Presentamos nuestra experiencia con el azul de metileno, como uso compasivo y previo consentimiento informado de los padres, en un recién nacido pretérmino de 32+5 semanas de edad gestacional, varón, nacido mediante parto eutócico de vértice, peso 1.790g, Apgar 9/10.
Ingresa en nuestra unidad por clínica de distrés respiratorio, precisando ventilación mecánica no invasiva. Tras estabilización inicial, a los 3 días de vida, desarrolla clínica de sepsis, tratándose empíricamente con teicoplanina y meropenem, manteniéndose una situación de estabilidad hemodinámica y respiratoria durante 48h, tras las que entra en fallo multiorgánico (hemocultivo positivo para Escherichia coli sensible a meropenem). A pesar de la expansión volumétrica y de las perfusiones de dopamina, dobutamina (máximo 25μg/kg/min, respectivamente) y noradrenalina (máximo 0,5μg/kg/min), así como del empleo de corticoides, persiste la inestabilidad hemodinámica con oligoanuria, precisando de diálisis peritoneal. Se administró terlipresina (0,02mg/kg cada 4h) con elevación de la tensión arterial media (TAM) no mantenida en el tiempo. En este momento se inicia tratamiento con azul de metileno (1mg/kg), con aumento de la TAM hasta 50 mmHg y recuperación parcial de la diuresis, permitiendo el descenso de aminas (fig. 1) y mejorando el balance de líquidos.
A partir de entonces, se mantiene en una situación estacionaria, con requerimiento de transfusiones repetidas de concentrados de hematíes, plaquetas y plasma, con coagulopatía severa, sin evidencia de hemorragia en las ecografías cerebrales. A los 14 días de vida presenta un sangrado digestivo con anemización severa e inestabilidad hemodinámica que no responde a las medidas terapéuticas adoptadas, por lo que fallece (a los 7 días de la administración del azul de metileno).
El NO es producido por dos tipos de NO sintetasa, una forma constitutiva y otra inducible, que puede ser activada en células del músculo liso vascular y miocitos5. Esta forma inducible sintetiza NO de una manera irregular, y éste es responsable en parte de la hipotensión refractaria que se produce en la sepsis5, ya que activa la forma soluble de la guanilato ciclasa, se genera GMPc, y éste produce vasodilatación y disminución de la contractilidad cardiaca.
El NO sintetizado por la forma constitutiva de la NOS es importante en la regulación de la presión sanguínea y del tono arteriolar y el producido por la forma inducible a nivel de los macrófagos es importante en la acción bactericida5. Por tanto, la inhibición total del NO puede no ser beneficiosa en el shock séptico. El azul de metileno inhibe la activación de la forma soluble del GMPc bloqueando sus propiedades vasodilatadoras.
En neonatos, el azul de metileno se ha utilizado para el tratamiento de la metahemoglobinemia, así como contraste para distintos procedimientos. Como efectos secundarios se han descrito: anemia hemolítica, anemia de cuerpos de Heinz e hiperbilirrubinemia, tras la administración de dosis superiores a 2mg/kg8.
La importante mortalidad y morbilidad asociadas al shock séptico, especialmente en recién nacidos prematuros, implican la necesidad de buscar terapéuticas encaminadas a combatir sus efectos. En el caso del azul de metileno, su acción podría ser doblemente beneficiosa al combatir tanto la vasodilatación periférica como el bajo gasto cardiaco, fundamentalmente en situaciones de shock séptico refractario, como la expuesta.
Pensamos que sería interesante desarrollar estudios encaminados a determinar los efectos, indicaciones y seguridad de estos fármacos alternativos en el período neonatal.
