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que acude por fiebre elevada y cefalea&#46; Destaca a la exploraci&#243;n alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; rigidez nucal y soplo sist&#243;lico plurifocal <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; La anal&#237;tica muestra leucopenia 1&#46;200&#47;&#956;l&#44; neutropenia 610&#47;&#956;l y prote&#237;na C reactica de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y el electrocardiograma resultan normales&#46; Ante la sospecha de meningoencefalitis&#44; se inicia tratamiento emp&#237;rico con cefotaxima por v&#237;a intravenosa&#44; no realiz&#225;ndose punci&#243;n lumbar por inestabilidad hemodin&#225;mica que precisa soporte vasoactivo&#46; Tras 6 d&#237;as de tratamiento persiste febril&#59; el hemocultivo resulta positivo a estafilococo aureus y se cambia antibioterapia a cloxacilina y gentamicina que contin&#250;a durante 6 semanas&#46; La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; mostr&#243; vegetaciones en el velo septal de la v&#225;lvula mitral y en el seno coronariano derecho de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; con insuficiencia mitral y a&#243;rtica moderada con aumento de la ecogenicidad en la uni&#243;n auriculoventricular&#44; que se confirma en la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A&#41;&#46; Queda afebril al octavo d&#237;a de tratamiento y un mes despu&#233;s del alta hospitalaria presenta un soplo continuo en borde esternal&#46; La ecocardiograf&#237;a mostr&#243; un trayecto fistuloso entre la aorta y la aur&#237;cula izquierda&#44; y la formaci&#243;n de un seudoaneurisma del seno de Valsalva no coronariano sin presencia de vegetaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza cirug&#237;a con bypass cardiopulmonar&#44; localizando el lugar de la f&#237;stula antes del pinzamiento de la aorta&#46; Se practica cierre de perforaci&#243;n en el seno de Valsalva a&#243;rtico no coronariano y en el velo mitral mediante puntos apoyados en pledgets de pericardio aut&#243;geno y plicatura del seudoaneurisma a nivel de la uni&#243;n mitro-a&#243;rtica&#46; La ETE perioperatoria mostr&#243; una insuficiencia a&#243;rtica &#40;IAo&#41; ligera&#44; no siendo necesarias t&#233;cnicas reconstructivas a nivel de la v&#225;lvula&#46; El postoperatorio ocurri&#243; sin incidencias y actualmente&#44; 2 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; est&#225; asintom&#225;tico y presenta una IAo moderada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI es rara&#44; con una incidencia de 1&#44;7-6&#44;2 casos por cada 100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El germen causal m&#225;s frecuente es el estafilococo aureus y las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas son un factor de riesgo primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; La extensi&#243;n perivalvular en la EI sucede en un 10-40&#37; de los casos en la v&#225;lvula nativa&#44; con mayor frecuencia en la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; pudiendo provocar abscesos&#44; formaci&#243;n de seudoaneurismas y desarrollo de FAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAC crea un shunt intracardiaco que puede ocasionar un importante deterioro cl&#237;nico e inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Se presenta en el 1&#44;6&#37; de los pacientes con endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a> y se produce &#250;nicamente en endocarditis sobre la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; generalmente asociada a la formaci&#243;n de un absceso perianular&#46; El 62&#37; de los pacientes desarrollan insuficiencia cardiaca&#44; aumentando la mortalidad hasta el 41&#37; en la poblaci&#243;n general&#46; Las variables identificadas con mayor riesgo de muerte son la insuficiencia cardiaca&#44; la pr&#243;tesis valvular y el tratamiento quir&#250;rgico urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe sospechar en los pacientes con endocarditis de v&#225;lvula a&#243;rtica nativa o prot&#233;sica que presenten deterioro hemodin&#225;mico agudo o un cuadro s&#233;ptico inexplicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico debe hacerse con ETE&#59; la ETT solo detecta el 53&#37; de las FAC&#44; en comparaci&#243;n con un 97&#37; de detecci&#243;n con la imagen transesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Se debe realizar una ETE ante la sospecha de endocarditis de v&#225;lvula prot&#233;sica o de v&#225;lvula a&#243;rtica nativa asociada a infecci&#243;n por estafilococos&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o signos de infecci&#243;n persistente despu&#233;s de 7 d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a resalta la importancia del ETE para detectar la extensi&#243;n perianular y la necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia var&#237;a entre el 2&#44;7 y el 22&#44;5&#37;&#44; por lo que estos pacientes necesitan seguimiento y asesoramiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; se debe destacar que la formaci&#243;n de una FAC se asocia a un amplio da&#241;o perivalvular&#44; con elevada morbimortalidad a pesar del tratamiento antibi&#243;tico adecuado o incluso una estrategia quir&#250;rgica agresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Debemos considerar el tratamiento quir&#250;rgico precoz en pacientes de alto riesgo&#44; especialmente aquellos con endocarditis de v&#225;lvula prot&#233;sica&#44; formaci&#243;n de abscesos&#44; edema pulmonar o shock cardiog&#233;nico refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de aqu&#237; la importancia de la detecci&#243;n precoz de esta complicaci&#243;n&#44; no solo para valorar la necesidad de tratamiento quir&#250;rgico temprano&#44; sino tambi&#233;n para mejorar el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></span>"
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Vol. 82. Núm. 5.
Páginas e266-e267 (mayo 2015)
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Fístula aortocavitaria en endocarditis sobre válvula nativa
Aorto-cavitary fistulae in infective native valve endocarditis
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L. Fernándeza,
Autor para correspondencia
lusmey1401@hotmail.es

Autor para correspondencia.
, J. Carreterob, F. Pradab, J.M. Caffarenac
a Hospital Universitario Joan XXIII, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España
b Cardiología Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España
c Cirugía Cardiaca Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España
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Desde la descripción inicial de la endocarditis infecciosa (EI) por Osler en 1885, varios aspectos de esta enfermedad han presentado cambios significativos y, a pesar de los avances terapéuticos y de las técnicas de imagen, en la actualidad sigue siendo una enfermedad con alta morbimortalidad1.

La fístula aorto-cavitaria (FAC) es una complicación infrecuente de la EI. Su aparición agrava el pronóstico de la enfermedad, presentando una mortalidad elevada a pesar del tratamiento quirúrgico agresivo2,3.

Presentamos el caso de un niño de 10 años sano, que acude por fiebre elevada y cefalea. Destaca a la exploración alteración del nivel de conciencia, rigidez nucal y soplo sistólico plurifocal ii/vi. La analítica muestra leucopenia 1.200/μl, neutropenia 610/μl y proteína C reactica de 22mg/dl. La radiografía de tórax y el electrocardiograma resultan normales. Ante la sospecha de meningoencefalitis, se inicia tratamiento empírico con cefotaxima por vía intravenosa, no realizándose punción lumbar por inestabilidad hemodinámica que precisa soporte vasoactivo. Tras 6 días de tratamiento persiste febril; el hemocultivo resulta positivo a estafilococo aureus y se cambia antibioterapia a cloxacilina y gentamicina que continúa durante 6 semanas. La ecocardiografía transtorácica (ETT) mostró vegetaciones en el velo septal de la válvula mitral y en el seno coronariano derecho de la válvula aórtica, con insuficiencia mitral y aórtica moderada con aumento de la ecogenicidad en la unión auriculoventricular, que se confirma en la ecocardiografía transesofágica (ETE) (fig. 1 A). Queda afebril al octavo día de tratamiento y un mes después del alta hospitalaria presenta un soplo continuo en borde esternal. La ecocardiografía mostró un trayecto fistuloso entre la aorta y la aurícula izquierda, y la formación de un seudoaneurisma del seno de Valsalva no coronariano sin presencia de vegetaciones (fig. 1 B).

Figura 1.

A) Ecocardiografía transesofágica con vegetación en válvula mitral y aórtica (flechas). B) Cabeza de flecha muestra la conexión fistulosa. Asterisco a nivel del seudoaneurisma de la pared aórtica. C) Doppler color al mismo nivel que imagen B que muestra la conexión fistulosa entre la aorta y la aurícula izquierda. D) Ecocardiografía transtorácica tridimensional que muestra la fístula (flecha) entre la aorta y la aurícula izquierda.

AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VI: ventrículo izquierdo.

(0.22MB).

Se realiza cirugía con bypass cardiopulmonar, localizando el lugar de la fístula antes del pinzamiento de la aorta. Se practica cierre de perforación en el seno de Valsalva aórtico no coronariano y en el velo mitral mediante puntos apoyados en pledgets de pericardio autógeno y plicatura del seudoaneurisma a nivel de la unión mitro-aórtica. La ETE perioperatoria mostró una insuficiencia aórtica (IAo) ligera, no siendo necesarias técnicas reconstructivas a nivel de la válvula. El postoperatorio ocurrió sin incidencias y actualmente, 2 años después de la intervención, está asintomático y presenta una IAo moderada.

La EI es rara, con una incidencia de 1,7-6,2 casos por cada 100.000 pacientes/año1. El germen causal más frecuente es el estafilococo aureus y las cardiopatías congénitas son un factor de riesgo primario1,4. La extensión perivalvular en la EI sucede en un 10-40% de los casos en la válvula nativa, con mayor frecuencia en la válvula aórtica, pudiendo provocar abscesos, formación de seudoaneurismas y desarrollo de FAC3.

La FAC crea un shunt intracardiaco que puede ocasionar un importante deterioro clínico e inestabilidad hemodinámica3,5. Se presenta en el 1,6% de los pacientes con endocarditis3,5 y se produce únicamente en endocarditis sobre la válvula aórtica, generalmente asociada a la formación de un absceso perianular. El 62% de los pacientes desarrollan insuficiencia cardiaca, aumentando la mortalidad hasta el 41% en la población general. Las variables identificadas con mayor riesgo de muerte son la insuficiencia cardiaca, la prótesis valvular y el tratamiento quirúrgico urgente5.

Se debe sospechar en los pacientes con endocarditis de válvula aórtica nativa o protésica que presenten deterioro hemodinámico agudo o un cuadro séptico inexplicado3,6.

El diagnóstico debe hacerse con ETE; la ETT solo detecta el 53% de las FAC, en comparación con un 97% de detección con la imagen transesofágica3,5. Se debe realizar una ETE ante la sospecha de endocarditis de válvula protésica o de válvula aórtica nativa asociada a infección por estafilococos, inestabilidad hemodinámica o signos de infección persistente después de 7 días de tratamiento antibiótico correcto5. La Sociedad Europea de Cardiología resalta la importancia del ETE para detectar la extensión perianular y la necesidad de intervención quirúrgica temprana5.

El riesgo de recurrencia varía entre el 2,7 y el 22,5%, por lo que estos pacientes necesitan seguimiento y asesoramiento a largo plazo5,7.

Como conclusión, se debe destacar que la formación de una FAC se asocia a un amplio daño perivalvular, con elevada morbimortalidad a pesar del tratamiento antibiótico adecuado o incluso una estrategia quirúrgica agresiva2. Debemos considerar el tratamiento quirúrgico precoz en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con endocarditis de válvula protésica, formación de abscesos, edema pulmonar o shock cardiogénico refractario3, de aquí la importancia de la detección precoz de esta complicación, no solo para valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico temprano, sino también para mejorar el pronóstico de estos pacientes3,5.

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