Introducción

La fiebre reumática aguda (FRA), secuela no supurativa de la infección con el estreptococo betahemolítico del grupo A (SGA), es en la actualidad una patología rara en los países desarrollados. Sin embargo, cada año, los servicios pediátricos de los grandes centros urbanos continúan diagnosticando pacientes con FRA1,2. Además, el diagnóstico es muy difícil, porque muchos médicos jóvenes no han visto jamás durante su formación ningún caso de FRA1,3-5. La migración entre diferentes países y los cambios de virulencia de las diferentes cepas de estreptococo pueden influir en la epidemiología de la FRA.

Revisiones repetidas de la epidemiología son esenciales para poder reconocer y diagnosticar rápidamente esta enfermedad5-7. Pocos artículos han sido publicados recientemente con series pediátricas importantes. Se tiene la impresión que la FRA es una enfermedad del pasado, sin embargo en los últimos 15 años, hemos encontrado un número constante de nuevos casos diagnosticados anualmente. Esta publicación tiene como objetivo destacar la epidemiología y las características clínicas de una serie de niños diagnosticados con FRA en una ciudad moderna norteamericana.

Material y métodos

Población estudiada y selección de datos

Revisión retrospectiva de todos los niños diagnosticados de FRA entre 1979 y 2005 en dos centros de referencia. Montreal (Canadá) tiene dos grandes hospitales: Sainte-Justine Hospital (centro pediátrico con 452 camas, 25.000 admisiones, 300.000 visitas anuales y 80.000 visitas en urgencias) y el Montreal Chidren's Hospital (MCH) (centro pediátrico con 214 camas, 7.000 admisiones, 120.000 visitas anuales y 65.000 visitas en urgencias). Fueron incluidos en el estudio, todos los niños hospitalizados menores de 18 años de edad y diagnosticados de FRA entre el 1 de enero de 1979 y el 31 de diciembre de 2005. Las historias clínicas fueron identificadas a través de los archivos medicales y de acuerdo con los códigos 390-398 de la novena revisión de la Clasificación Internacional de Diagnósticos. Los datos de las características demográficas, la presentación clínica y la evolución fueron recogidos según una hoja de datos estandarizada y por un solo investigador (AC). También se recogieron otras informaciones: la fiebre en asociación con dolor de garganta o a la admisión; la velocidad de sedimentación, la proteína C reactiva (PCR), el intervalo PR en el electrocardiograma, los resultados de cultivo de garganta, los títulos de antiestreptolisinas O (ASLO) y de anti-ADNasa B. Fueron anotados los resultados de la ecocardiografía, de la cirugía cardíaca y la evolución clínica y fueron revisados los resultados patológicos y la confirmación diagnóstica hecha por observación directa de las lesiones cardíacas.

Criterios de inclusión

Cualquier paciente que rellenaba los Criterios de Jones para el diagnóstico de FRA fue retenido. Se consideró carditis cualquier nuevo soplo cardíaco patológico, cardiomegalia, pericarditis o insuficiencia cardíaca o la anomalía típica de una válvula en la ecocardiografía8. Una infección reciente con el SGA fue definida si el título de ASLO era igual o superior a 400 unidades Todd o un título igual o superior a 1/300 de anti-ADNasa B.

Criterios de exclusión

Corea explicada por otra etiología, criterios de Jones incompletos y pacientes con episodios de recaída de una fiebre reumática crónica. Las estadísticas de población de Montreal fueron obtenidas de la Agencia de Salud y de Servicios Sociales de Montreal9.

Análisis estadístico

Los datos de los 2 hospitales fueron compilados y combinados en un mismo análisis usando Microsoft Excel 2000™ y SPSS 11.0 para Windows. Las estadísticas descriptivas fueron calculadas para toda la cohorte salvo en los casos citados. Una regresión logística fue hecha para establecer la relación entre ciertas variables y las diferentes manifestaciones de la FRA. Los coeficientes de regresión fueron utilizados para calcular los factores de riesgo. El 95 % de los intervalos de confianza (IC) fueron calculados para todos los análisis realizados.

Resultados

Características demográficas

Durante los 27 años del período de estudio, 134 historias clínicas fueron seleccionadas, de las cuales 36 fueron excluidas porque se trataba de fiebre reumática crónica. Las restantes 98 rellenaban los Criterios de Jones para la FRA7 y fueron incluidas en el análisis: 47 niños del Hospital Sainte-Justine y 51 del Montreal's Children Hospital. En general, la edad media fue de 10,1 ± 3,0 años (intervalo de 3-17), 51 % eran niñas. Una media de 3,6 casos/año (intervalo de 0-9 casos) fueron diagnosticados, 67,3 % de pacientes se presentaron en los últimos 15 años.

El 49 % de los pacientes habían nacido en Canadá y no nativos (NCnN: n = 48) y los restantes habían nacido en Canadá nativos (NCN: n = 11; 11,2 %) o niños nacidos en el extranjero (NE: n = 39; 39,8 %). El índice de FRA en Montreal fue calculado a 1,2/100.000 para toda la duración del estudio: 0,8/100.000 para los NCnN, 10,7/100.000 para los NCN y 2,1/100.000 para los NE. Una historia familiar positiva de FRA fue encontrada sólo en 3 pacientes.

Presentación clínica

La carditis es la más frecuente manifestación de la FRA (72,4 %) seguida por la corea de Sydenham (49,0 %) (tabla 1). En nuestra cohorte, el 51,6 % de los pacientes (n = 47) presentaban simultáneamente cultivo de garganta positivo y ASLO aumentadas en el momento de la presentación clínica.

Los niños NCN o NE tienen cuatro veces más riesgo de carditis comparados a los NCnN, cruce OR (IC 95 %: 4,4 [1,6-11,7]; p = 0,003) (fig. 1). Los niños NCnN presentan cinco veces más de riesgo de corea comparados con los niños de otros orígenes, cruce OR (IC 95 %: 5,1 [2,2-12,1]; p < 0,001) (fig. 2).

Figura 1. Distribución de las manifestaciones cardíacas (n = 71) según el origen étnico.

Figura 2. Distribución de la corea (n = 48) según el origen étnico.

Figura 2. Distribución de la corea (n = 48) según el origen étnico.

Entre los 71 pacientes con carditis diagnosticados con la clínica o con la ecocardiografía, 16 pacientes (16,3 %) presentaban insuficiencia cardíaca y 31 niños tenían afectadas más de una válvula cardíaca. La asociación de regurgitación mitral y aórtica fue encontrada en el 40,8 % de los pacientes (n = 29), la válvula mitral solamente o la válvula aórtica fueron encontradas afectadas en el 46,5 y 9,9 %, respectivamente, de los pacientes (n = 33 y 7); la estenosis mitral en el 2,8 % (n = 2) y la estenosis aórtica en el 1,0 % (n = 1). Cinco pacientes tenían pericarditis y tres presentaban nódulos cardíacos que fueron descritos en la ecocardiografía.

Un total de 48 de los 98 niños (49 %) se presentaron con corea. Fue más frecuente en niñas (32/48 = 66,7 %): cruce OR (IC 95 %: 3,6 [1,5-8,2]; p = 0,003). La corea aislada ocurrió en el 29,2 % de los pacientes (n = 14) y fue unilateral en el 43,8 % de los niños (n = 21). Las anomalías vistas en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética del cerebro fueron encontradas en el 44,8 % de los niños (13 de 29). La duración media de la corea fue de 4 meses (intervalo de 1-24 meses). Ocho pacientes fueron tratados con haloperidol, 13 con ácido valproico, 12 recibieron otros fármacos y 15 no recibieron ningún tratamiento. Tres pacientes sufrieron de disartria prolongada con completa resolución después de haber hecho terapia del habla.

La poliartritis aislada, como único criterio fue observada en el 16,3 % de los pacientes (n = 16). El eritema marginado y los nódulos subcutáneos fueron encontrados en el 23,5 y 3,1 % de los niños, respectivamente. La asociación de carditis y poliartritis fue encontrada en el 28,6 % de los pacientes (n = 28); carditis y corea en el 30,6 % de pacientes (n = 30), poliartritis y corea en 2 pacientes (2,0 %) y los tres criterios mayores de poliartritis, carditis y corea en 2 pacientes (2,0 %).

Durante el tiempo que esta revisión fue hecha: 2 pacientes sufrieron recurrencias; 6 pacientes (6,1 %) necesitaron cirugía valvular, cuatro de ellos en los 5 años que siguieron el diagnóstico inicial; ninguna mortalidad fue atribuida a la FRA.

Discusión

A pesar de la gran incidencia en el tercer mundo, la FRA se ha convertido en una enfermedad rara en los países industrializados, con una incidencia que ha disminuido significativamente a menos de 1/100.000 en muchas partes del mundo10. Durante las ultimas décadas, la FRA también ha disminuido en Canadá; el registro de FRA en Toronto11 en 1961 daba una incidencia de 210/100.000 y a finales de 1980 de 0,96/100.000. Nuestra experiencia reciente muestra un índice medio de enfermedad por fiebre reumática en Montreal de 1,2/100.000.

Ciertos grupos étnicos pueden ser más susceptibles que otros a la FRA2,12-14. En 1982, Longstaffe15, en Manitoba (Canadá), daba una incidencia de 126/100.000 en niños nativos y de 29/100.000 en no nativos. En nuestra serie, en Montreal, hemos encontrado una incidencia de FRA para los NCnN de 0,8/100.000 comparada a 10,7/100.000 para los NCN y a 2,1/100.000 para los NE. Las razones de esta observación no se han establecido, los datos disponibles son insuficientes para concluir que la superpoblación u otro factor pudieran ser responsables. A pesar de que creemos que las condiciones sociales y económicas, y en particular las condiciones de vivienda, son las razones mayores para los índices importantes de FRA encontrados en esos niños.

Dada la relativa pequeña población de nativos en Québec (n = 3.814 niños para una población total de 293.350 niños de 5-19 años de edad [estadísticas de 2001]), parece que este grupo étnico tiene un mayor riesgo. Esto puede ser debido a la alta colonización del estreptococo16,17, a la predisposición genética18, a las peores condiciones socioeconómicas, a la superpoblación en la viviendas y al acceso disminuido a los cuidados sanitarios primarios19.

Los antígenos HLA (antígeno de histocompatibilidad) específicos y los aloantígenos diferentemente expresados en la superficie de los linfocitos y reconocidos por los anticuerpos monoclonales parecen ser los marcadores de susceptibilidad a la fiebre reumática y se expresan solamente después de la estimulación de cepas específicas reumatógenas del SGA20,21. La frecuente presencia de estreptococo en las poblaciones de niños inuit ha sido citada previamente22. En nuestra serie, la información relativa a los ingresos familiares o a la cantidad de personas en la misma vivienda no fue disponible. La disminuida incidencia de FRA en el mundo, ha sido atribuida a las mejores condiciones de vivienda y del cuidado médico, la introducción de los antibióticos y los cambios en la incidencia de diferentes cepas reumatógenas del SGA23.

Durante el período de estudio, se ha visto una media de 3,5 nuevos casos de FRA por año, sin picos de incidencia como ha sido frecuente en Estados Unidos2 o en otras provincias Canadienses24,25. En realidad, se han visto 2,7 casos/año en el período de 1979-1984, 2,8 casos/año en el período de 1985-1994 y 4,9 casos/año en el último período de 1995-2005. Es posible que la real incidencia de FRA en nuestro medio sea más alta que la frecuencia observada, porque hemos incluido en el estudio solamente los casos de niños hospitalizados con diagnóstico de FRA; esta incidencia puede estar infravalorada si ha habido casos que han sido tratados sin hospitalización26. La posibilidad de que los niños sean hospitalizados en otros centros periféricos es poco probable, ya que citan que no han visto enfermos con esta patología desde hace muchos años (comunicación personal).

La carditis ha sido diagnosticada en el 72,4 % de nuestros pacientes, incidencia similar a la encontrada en Estados Unidos en 198027. Como se sabe en la literatura especializada, la carditis es encontrada clínicamente en el 50 % de los casos y hasta en el 70 % de los pacientes con la ayuda de la ecocardiografía28. En nuestra cohorte, la carditis fue encontrada de forma estadísticamente más frecuente entre los NCN o los NE que en los NCnN. En los países industrializados, el pronóstico a largo término de la carditis ha mejorado porque el pronóstico de la enfermedad ha mejorado y la profilaxis antibiótica ha mejorado la aparición de recurrencias4. Señalamos el buen pronóstico en nuestra serie, con sólo 2 casos de recurrencias y sólo el 6,1 % de los pacientes que han necesitado cirugía valvular; estos resultados son mucho más favorables que en otras series. Quizás estos resultados son debidos al buen mantenimiento de la profilaxis combinado con una disminución en la exposición a diferentes cepas del SGA29.

En nuestra serie, la corea se presentó en el 49,0 %. En 1990, Allen30 había publicado una incidencia de corea asociada a la FRA de sólo el 6 % en Toronto (Canadá). Nuestra incidencia ha sido mucho más elevada que la citada en la literatura especializada (6-31 %)2,27,31-34. Los pacientes que se presentan con corea de Sydenham, a menudo no tienen evidencia de infección con el SGA34. Sin embargo, en nuestros pacientes con corea, el 60 % presentaban un cultivo de garganta positivo y el 52 % presentaban ASLO elevadas. Zomorrodi33, en Pennsylvania (Estados Unidos), confirmaba una infección estreptocócica en el 99 % de sus 71 pacientes con corea. Un hallazgo importante en nuestra serie ha sido que la corea se presenta de forma estadísticamente significativa con mucha más frecuencia en los niños NCnN que en aquéllos de otros orígenes. La patogénesis de la corea de Sydenham está en relación con una susceptibilidad genética o con los diferentes factores de virulencia de las cepas de estreptococo31,34. Sin embargo, poco se conoce sobre las características microbiológicas de las cepas del SGA que modulan las diferentes expresiones clínicas de esta enfermedad. En nuestro estudio, no hemos incluido ningún caso de PANDAS (el trastorno neuropsiquiátrico autoinmune en pediatría asociado a la infección con el estreptococo)35.

Hemos encontrado la poliartritis en el 37,8 % de nuestros pacientes, menos frecuentemente que es la citada en la literatura médica (50-80 %)27,36. La poliartritis aislada como criterio mayor de FRA asociada con fiebre y con marcadores serológicos positivos significa una dificultad diagnóstica para el clínico; en nuestra cohorte fue aceptada en 16 pacientes.

Se requiere la prueba de un antecedente de infección estreptocócica para poder realizar el diagnóstico de FRA7. En nuestra cohorte, el 62,6 % de los pacientes que pasaron los exámenes en el momento del diagnóstico, presentaban cultivo de garganta positivo para el SGA. Estos resultados tienen una utilidad limitada, porque no pueden ayudar a distinguir entre la infección reciente y los portadores asintomáticos37. Sin embargo, este resultado ha sido confirmado en nuestra serie, se han encontrado las ASLO y los títulos de anti-ADNasa B elevados en el 84,4 y 73,8 %, respectivamente; un cultivo de garganta positivo fue encontrado simultáneamente asociado con elevación de ASLO en el 51,6 % de los pacientes. Cepas de estreptococo con serotipos específicos han sido relacionadas con la FRA2,5. Desgraciadamente en nuestra revisión los tipos de serotipos de estreptococo no fueron analizados.

Aunque nuestra serie de pacientes pediátricos con FRA es importante, la naturaleza retrospectiva y la evaluación de solamente niños hospitalizados en los grandes centros de Montreal constituyen factores que limitan nuestro estudio. La FRA puede tener diferentes presentaciones clínicas en países en desarrollo según la predisposición genética, la presencia de diferentes serotipos reumatógenos del estreptococo y las diferentes condiciones socioeconómicas. Los resultados de este estudio reflejan el cuadro clínico en una ciudad industrializada de Norteamérica.

En conclusión, la FRA es una enfermedad rara en los países industrializados y la presentación clínica depende del origen étnico. En nuestro estudio la corea fue significativamente encontrada en los niños canadienses no nativos. Se necesitan estudios futuros para identificar los factores de virulencia y los epitopos de las diferentes cepas reumatógenas del estreptococo así como los marcadores genéticos que explicaran las diferencias en la presentación clínica. Los médicos deben conocer esta patología, para poder diagnosticarla adecuadamente en los niños que se presentan con episodios de FRA, una enfermedad que continúa en nuestro medio.

Correspondencia: Dra. A. Carceller.

Department of Pediatrics. CHU Sainte-Justine.

3175 Côte Ste-Catherine.

Montréal. Québec H3T 1C5. Canada.

Correo electrónico: ana_carceller@ssss.gouv.qc.ca

Recibido en abril de 2007.

Aceptado para su publicación en mayo de 2007.