Introducción
La mayor parte de los casos de diarrea infecciosa son casos esporádicos, es decir pacientes sin relación aparente con un brote. Los microorganismos identificados con más frecuencia son Campylobacter, rotavirus y Salmonella no tifoidea, cuyas tasas de incidencias más elevadas se dan en niños pequeños1,2. Este patrón también ocurre en nuestro entorno3.
La identificación de los factores de riesgo de estos casos esporádicos es un reto más difícil que el planteado en los brotes epidémicos, donde la relación con una fuente de infección común resulta, en general, patente. Diversos estudios de casos y controles se han enfrentado a ese problema. Por lo común, parten del diagnóstico microbiológico ya establecido para incluir, después, a tales sujetos en el estudio. Esto supone dos problemas. El primero, la demora en la entrevista con el paciente, desde varias semanas hasta un mes en algún estudio4-6 y el segundo, el conocimiento previo del diagnóstico por parte del paciente y del entrevistador. Ambos pueden producir, respectivamente, sesgo de recuerdo y sesgo del entrevistador.
Además, en la franja de edad preescolar, se dan importantes cambios en la oportunidad de exposición a algunos factores como la dieta (p. ej., los lactantes no consumen alimentos que sí lo hacen los niños de 2 años) y la susceptibilidad (los menores de un año pueden manifestar de forma más intensa efectos relacionados con la lactancia materna, con el bajo peso al nacer o con la prematuridad).
En este estudio se pretende identificar factores asociados con los casos esporádicos de diarrea infantil en niños de edad preescolar intentando reducir los sesgos de clasificación mencionados anteriormente y examinando los riesgos según el grupo de edad de los niños.
Población y métodos
La metodología y el cuestionario usado son semejantes a los de un trabajo realizado con anterioridad por nosotros7, que se intentó mejorar en el presente estudio. Durante casi 3 años, los casos de diarrea sin relación aparente con brotes e ingresados en la sección de preescolares del Servicio de Pediatría del Hospital General y atendidos por un mismo pediatra (JMGC) fueron invitados a participar. Antes de conocerse el resultado del coprocultivo y con la ayuda del pediatra, los padres cumplimentaron un cuestionario sobre factores de riesgo. Los controles fueron niños sin diarrea mencionados por los padres de los casos entre sus conocidos, a los que se les solicitó el mismo cuestionario. El cuestionario recogía información que podemos dividir en tres tipos: a) de susceptibilidad (lactancia, prematuridad peso al nacer, toma de antibióticos la semana anterior); b) de alimentación (productos cárnicos, ovoproductos, agua, comer fuera de casa), y c) ambientales no alimentarios (presencia de carne cruda en la cocina, animales en el domicilio, tocar tierra en la calle, asistencia a guarderías, contacto con algún caso de diarrea). Además, se tuvo en cuenta la época del año (dos períodos, cálido y frío, según las temperaturas medias de los meses). Desde otro punto de vista, podemos distinguir entre factores de riesgo de corta duración, para los que hay que establecer una ventana de tiempo en las preguntas (comidas ingeridas, presencia de alimentos en casa, toma de antibióticos previa), y factores de media o larga duración, para los que la ventana de tiempo tiene menos importancia (ocupación de los padres, tener animales). Por último, la edad marca diferencias en algunos factores de susceptibilidad y de ingesta de alimentos pero no tanto en otros ambientales (p. ej., presencia de productos cárnicos en la cocina). El período de riesgo para los alimentos o asistencia a determinados lugares se centró en los 3 días anteriores a la enfermedad, excepto para la toma de antibióticos que se alargó hasta una semana.
A partir de esta información se calcularon las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %) para cada factor, usando los programas Epi Info V6.04 y, cuando hubo pocos casos, LogXact (CYTEL Software corporation). Se calcularon las OR para el conjunto de los niños y también diferenciando los grupos de menores y mayores de un año. Cuando el número de casos fue suficiente se utilizó el análisis mediante regresión logística múltiple incorporando las variables con valor p < 0,2 en el análisis simple con el programa SPSS v 10.0 y LogXact si fue necesario. Los resultados se analizaron tomando como casos los resultados positivos del coprocultivo, con 3 grupos de casos de interés: Campylobacter, Salmonella y rotavirus. Si algún coprocultivo tuvo un resultado mixto (10 casos), se dio prioridad a las bacterias. Como controles se usó siempre el mismo grupo de niños sin diarrea. El grupo de casos con coprocultivo negativo fue usado a modo de referencia o "control externo" de posibles sesgos relacionados con el hecho de padecer diarrea. Los análisis microbiológicos se realizaron todos en el mismo laboratorio, siguiendo técnicas habituales descritas en otro trabajo anterior8.
Resultados
Hasta la conclusión del estudio, en diciembre de 2000, participaron en 201 niños menores de 3 años: 117 casos de diarrea y 84 controles. Los rasgos clínico-analíticos de cada grupo de casos revelan las diferencias ente ellos (tabla 1). Los resultados microbiológicos, las características demográficas y las prevalencias de los distintos factores analizados se presentan en la tabla 2. En la tabla 3 se han incluido los resultados del análisis epidemiológico simple para cada factor de riesgo y para cada subgrupo de casos. Entre los factores de susceptibilidad se observó que la lactancia artificial parecía un riesgo para la diarrea por Campylobacter con una OR de 2,06 (IC 95 %: 0,79-5,41) que se evidenció más entre los niños menores de un año, cuya OR fue de 13,2 y significativa. La toma previa de antibiótico fue protectora para las diarreas bacterianas, pero sólo con significación estadística en el caso de Campylobacter (OR entre 0 y 0,54). Entre los factores alimentarios, el consumo de pollo entre niños de más de un año fue un riesgo, tanto en los casos de campylobacteriosis como en los de salmonelosis. El consumo de huevo no se asoció con ningún tipo de diarrea; más bien se detectó una cierta protección para los casos de rotavirus y coprocultivo negativo. Comer fuera del domicilio fue protector para los casos de Campylobacter. En el grupo de factores de riesgo ambientales, cabe destacar el riesgo asociado a las variables que indicaban presencia de pollo y, sobre todo, carne picada en la cocina de los casos de Campylobacter y Salmonella, más evidente entre los niños menores de un año, cuyas OR fueron 7,78 (1,23-48,5) y 17,5 (1,71-174), respectivamente. Otros factores fueron la posesión de algún animal, especialmente pájaros para los casos de salmonelosis y, en menor grado perros y gatos para Campylobacter en menores de un año. Aparte de la mayor frecuencia en meses fríos, el antecedente de acudir a guarderías fue el único factor de riesgo asociado significativamente a la diarrea por rotavirus, con una OR de 3,59 (1,28-9,48). Ningún factor se asoció con los casos sin filiación etiológica, excepto la actividad relacionada con acudir a parques (protector).
Del análisis de regresión múltiple se presentan los modelos con las variables de mayor efecto y que con significación estadística (p < 0,10) en cada grupo (tabla 4). Se observaron resultados que semejantes a los del análisis simple, con alguna pequeña variación (p. ej., la presencia de perros parecía más importante como factor de riesgo de Campylobacter). Otras variables perdieron significación estadística o no pudieron ser incorporadas al modelo por no disponer de suficientes casos. Con lo cual, los factores presentados en este modelo son los que mayor fuerza de asociación tuvieron en nuestra población. También, a pesar de disponer de datos sobre si los animales domésticos padecían diarrea, el grado de cocción de los alimentos, o la profesión de los padres, el número de respuestas afirmativas fue muy bajo para analizar este aspecto. Por ejemplo, sólo en 4 niños, uno de cada grupo, la ocupación de los padres fue considerara como riesgo de zoonosis (carnicería, ganadería).
Discusión
Se han identificado diversos factores relacionados con los casos esporádicos de diarrea en niños menores de 3 años en Castellón, algunos de ellos específicos en niños en el primer año de vida. Estos factores difieren según el microorganismo causal. En general, los hallazgos son coherentes con los conocimientos sobre la epidemiología de Campylobacter, Salmonella y rotavirus. El grupo de diarreas de causa no filiada fue el que menor número de factores asociados presentó, porque probablemente conformen un grupo heterogéneo de enfermedades. La ausencia de hallazgos en este grupo refuerza la especificidad de las asociaciones detectadas en el resto de casos. La inmediatez con que fue realizado el cuestionario y el desconocimiento del resultado microbiológico por parte del enfermo y del pediatra minimizaron los posibles sesgos de clasificación de la exposición que potencialmente pudieran influir en los resultados.
Una de las limitaciones de este trabajo es la relativa al período de exposición para los factores de riesgo de corta duración. Este es adecuado para rotavirus (período de incubación [PI] 24-72 h), Salmonella (PI 6-72 h), pero no tanto para Campylobacter (PI 2-5 días)9, para el que se ha perdido sensibilidad en la detección de riesgos en este período. Otros estudios han usado períodos de hasta 7, 10 o 14 días antes10-12. En cuanto al grupo control, cabe pensar que esos niños, de haber sido casos, habrían acudido al mismo servicio de pediatría13. Ahora bien, en cuanto a los casos, al tratarse de casos hospitalizados, son los más graves dentro del espectro clínico de cada enfermedad. Es dable pensar, por ello, que algunas circunstancias aumenten la probabilidad de ingreso en niños con diarrea, por ejemplo la prematuridad o el bajo peso al nacer en los niños más pequeños; pero los resultados no indican que esto haya ocurrido de forma notoria (tabla 2). Por otra parte, el número de casos de cada microorganismo finalmente incluidos en el estudio es pequeño a pesar de haber realizado 117 encuestas a pacientes con diarrea, pues al dividirlos en subgrupos según el resultado del coprocultivo, el tamaño muestral se redujo sensiblemente y con ello la potencia estadística.
Respecto a las bacterias, en nuestro estudio aparecen una variedad de factores asociados a Campylobacter, tanto factores de susceptibilidad (lactancia, toma de antibióticos previa), de alimentación (consumo de pollo) o ambientales (presencia de productos cárnicos en la cocina, y tenencia de animales domésticos, perro y gato). En cuanto a Salmonella, destacan los factores relacionados con productos cárnicos. A diferencia de Salmonella, Campylobacter sólo de manera excepcional ocasiona brotes14, aunque en Cataluña se ha comunicado recientemente uno hídrico15. Ambos gérmenes son aislados con frecuencia en productos cárnicos. En España se han encontrado en el 36 y el 49 % de las muestras de pollo en el comercio minorista16, cifras semejantes a las ofrecidas por Harrison et al17 en el Reino Unido. En estudios llevados a cabo en Estados Unidos18, la presencia de Campylobacter fue más elevada, hasta el 70 % de las muestras de pollo, pero inferior la de Salmonella, un 3 %, lo que significa que hay variaciones geográficas importantes. Respecto a la cercanía de animales domésticos, el riesgo ha sido advertido con anterioridad para varios gérmenes19. Nuestros datos sugieren riesgo para Campylobacter, en coincidencia con estudios anteriores8, alguno de los cuales analiza el efecto de la exposición a animales con diarrea20 y encuentra una OR de 10,2 (IC 95 %: 2,8-37,1) en el caso de perros, pero con un amplio IC debido a la baja prevalencia de la exposición (sólo 7 casos y 2 controles de casi 600 personas). Los resultados de otros estudios son, además, contradictorios en cuanto a variables como el consumo de pollo y otras8,10, sin excluir el hallazgo de efectos protectores5. La importancia de la ingesta de huevos poco cocidos y ovoproductos en brotes de salmonelosis es conocida, y en casos esporádicos ha sido señalada como factor de riesgo para Salmonella serotipo enteritidis en numerosos estudios sobre adultos4,21-24 y en niños menores de 5 años25. Nosotros no hemos encontrado esa relación que bien podría ser específica de S. enteritidis. Por ejemplo, Kass et al26 en un estudio que no se ciñó a este serotipo, encontró que la ingesta de pollo poco cocido fue un factor de riesgo (OR = 23,5; IC 95 %: 2,9-192,3), pero la ingesta de huevos fue un factor protector (OR = 0,53; IC 95: 0,32-0,88). Kapperud et al27 tampoco encontraron asociación con el consumo de huevos y salmonelosis, y Doré et al6 encuentran que es un factor de protección frente a Salmonella serotipo typhimurium. En nuestro estudio hubo pocos pacientes para examinar la relación por serotipos. Por otro lado, podría ocurrir que en niños pequeños este factor tuviera menos peso, frente a la eventualidad de contaminación cruzada en el hogar a partir de productos cárnicos que se suelen comer sometidos a tratamiento térmico y, por ello, disminuyendo el riesgo de la ingesta.
El análisis matemático epidemiológico también ha sido objeto de controversia cuando se encuentran factores protectores. En nuestro estudio esto ocurrió en la infección por Campylobacter. Se ha discutido si incluirlos o no en los modelos multivariables. Un par de estudios recientes sobre Campylobater presentan modelos con y sin estos factores y observan alguna diferencia en los resultados 5,28. La mayoría son estudios referidos a adultos. Sólo un estudio se restringe a niños menores de 3 años29. En él, el contacto con animales supuso un riesgo notable (OR = 16,0; IC 95 %: 3,7-73,6); más aún cuando se refería a pollos, aunque, como ocurre en nuestro estudio, la precisión de las estimaciones fue baja debido a la infrecuencia de la exposición (OR = 16,6; IC 95 %: 1,6-101,7). El efecto protector de la lactancia materna para la diarrea por Campylobacter ha sido observado en otros estudios, y se ha atribuido a la presencia de IgA en la leche de la madre30,31. Por el contrario, el efecto protector de la toma previa de antibióticos no se ha visto corroborado en otro estudio10, aunque no se refería a población infantil. Comer fuera de casa apareció como factor protector y es quizás un reflejo de que el contagio se produce mayormente en el domicilio a través de mecanismos tales como la manipulación de alimentos de riesgo en la cocina y/o la cercanía de algunos animales domésticos.
Sobre rotavirus hay menos estudios de casos y controles. Es un microorganismo muy frecuente en menores de 3 años3,32, con estacionalidad muy marcada, que ocasiona algunos brotes33 y supone un riesgo nosocomial no desdeñable34. En general se puede afirmar que los factores que reflejan el mecanismo de transmisión persona-persona son los primordiales en relación a los casos endémicos. Nuestros resultados van en este sentido. Ciertos estudios de hace 2 décadas, en niños de menos de 3 años, lo relacionaron también con la asistencia a guarderías35. Además de esto, De Wit et al36 encuentran que la falta de higiene en la manipulación de alimentos en el domicilio también se asoció a la diarrea por rotavirus, y que el uso de batidora fue un factor protector.
En conjunto podemos decir que se han identificado factores tanto de susceptibilidad como ambientales en relación con la diarrea en niños preescolares. Algunos de ellos podrían ser tenidos en cuenta entre las recomendaciones preventivas, incluso con cierta especificidad según las edades. Las medidas de control en la cadena alimentaria tienen importancia en la prevención de casos esporádicos de Campylobacter y Salmonella. La higiene en la manipulación de productos cárnicos para evitar la contaminación cruzada37 y la precaución ante la presencia de algunos animales domésticos son también medidas que cabe tener presente en el hogar. Como lo son aquellas que tienden a evitar la transmisión persona-persona en el entorno social en el caso de rotavirus. La presentación simultánea de los resultados relativos a varios tipos de casos según el resultado del coprocultivo facilita una visión de conjunto de los factores de exposición relacionados con diarrea infantil ocasionados por los gérmenes más comunes en nuestro medio.
Correspondencia: Dr. J.B. Bellido-Blasco.
Sección de Epidemiología.
Centro de Salud Pública de Castellón.
Avda. del Mar, 12. 12003 Castellón. España.
Correo electrónico: bellido_jua@gva.es
Recibido en abril de 2006.
Aceptado para su publicación en diciembre de 2006.
