Factores de riesgo de los casos esporádicos de diarrea por Campylobacter, Salmonella y rotavirus en niños preescolares
Risk factors for the occurrence of sporadic Campylobacter, Salmonella and rotavirus diarrhea in preschool children
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Los microorganismos identificados con más frecuencia son <span class="elsevierStyleItalic"> Campylobacter</span>, rotavirus y <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella</span> no tifoidea, cuyas tasas de incidencias más elevadas se dan en niños pequeños<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Este patrón también ocurre en nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La identificación de los factores de riesgo de estos casos esporádicos es un reto más difícil que el planteado en los brotes epidémicos, donde la relación con una fuente de infección común resulta, en general, patente. Diversos estudios de casos y controles se han enfrentado a ese problema. Por lo común, parten del diagnóstico microbiológico ya establecido para incluir, después, a tales sujetos en el estudio. Esto supone dos problemas. El primero, la demora en la entrevista con el paciente, desde varias semanas hasta un mes en algún estudio<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> y el segundo, el conocimiento previo del diagnóstico por parte del paciente y del entrevistador. Ambos pueden producir, respectivamente, sesgo de recuerdo y sesgo del entrevistador.</p><p class="elsevierStylePara">Además, en la franja de edad preescolar, se dan importantes cambios en la oportunidad de exposición a algunos factores como la dieta (p. ej., los lactantes no consumen alimentos que sí lo hacen los niños de 2 años) y la susceptibilidad (los menores de un año pueden manifestar de forma más intensa efectos relacionados con la lactancia materna, con el bajo peso al nacer o con la prematuridad).</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se pretende identificar factores asociados con los casos esporádicos de diarrea infantil en niños de edad preescolar intentando reducir los sesgos de clasificación mencionados anteriormente y examinando los riesgos según el grupo de edad de los niños.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Población y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">La metodología y el cuestionario usado son semejantes a los de un trabajo realizado con anterioridad por nosotros<span class="elsevierStyleSup">7</span>, que se intentó mejorar en el presente estudio. Durante casi 3 años, los casos de diarrea sin relación aparente con brotes e ingresados en la sección de preescolares del Servicio de Pediatría del Hospital General y atendidos por un mismo pediatra (JMGC) fueron invitados a participar. Antes de conocerse el resultado del coprocultivo y con la ayuda del pediatra, los padres cumplimentaron un cuestionario sobre factores de riesgo. Los controles fueron niños sin diarrea mencionados por los padres de los casos entre sus conocidos, a los que se les solicitó el mismo cuestionario. El cuestionario recogía información que podemos dividir en tres tipos: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> de susceptibilidad (lactancia, prematuridad peso al nacer, toma de antibióticos la semana anterior); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> de alimentación (productos cárnicos, ovoproductos, agua, comer fuera de casa), y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> ambientales no alimentarios (presencia de carne cruda en la cocina, animales en el domicilio, tocar tierra en la calle, asistencia a guarderías, contacto con algún caso de diarrea). Además, se tuvo en cuenta la época del año (dos períodos, cálido y frío, según las temperaturas medias de los meses). Desde otro punto de vista, podemos distinguir entre factores de riesgo de corta duración, para los que hay que establecer una ventana de tiempo en las preguntas (comidas ingeridas, presencia de alimentos en casa, toma de antibióticos previa), y factores de media o larga duración, para los que la ventana de tiempo tiene menos importancia (ocupación de los padres, tener animales). Por último, la edad marca diferencias en algunos factores de susceptibilidad y de ingesta de alimentos pero no tanto en otros ambientales (p. ej., presencia de productos cárnicos en la cocina). El período de riesgo para los alimentos o asistencia a determinados lugares se centró en los 3 días anteriores a la enfermedad, excepto para la toma de antibióticos que se alargó hasta una semana.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de esta información se calcularon las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) y los intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %) para cada factor, usando los programas Epi Info V6.04 y, cuando hubo pocos casos, LogXact (CYTEL Software corporation). Se calcularon las OR para el conjunto de los niños y también diferenciando los grupos de menores y mayores de un año. Cuando el número de casos fue suficiente se utilizó el análisis mediante regresión logística múltiple incorporando las variables con valor p < 0,2 en el análisis simple con el programa SPSS v 10.0 y LogXact si fue necesario. Los resultados se analizaron tomando como casos los resultados positivos del coprocultivo, con 3 grupos de casos de interés: <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> y rotavirus. Si algún coprocultivo tuvo un resultado mixto (10 casos), se dio prioridad a las bacterias. Como controles se usó siempre el mismo grupo de niños sin diarrea. El grupo de casos con coprocultivo negativo fue usado a modo de referencia o "control externo" de posibles sesgos relacionados con el hecho de padecer diarrea. Los análisis microbiológicos se realizaron todos en el mismo laboratorio, siguiendo técnicas habituales descritas en otro trabajo anterior<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta la conclusión del estudio, en diciembre de 2000, participaron en 201 niños menores de 3 años: 117 casos de diarrea y 84 controles. Los rasgos clínico-analíticos de cada grupo de casos revelan las diferencias ente ellos (tabla 1). Los resultados microbiológicos, las características demográficas y las prevalencias de los distintos factores analizados se presentan en la tabla 2. En la tabla 3 se han incluido los resultados del análisis epidemiológico simple para cada factor de riesgo y para cada subgrupo de casos. Entre los factores de susceptibilidad se observó que la lactancia artificial parecía un riesgo para la diarrea por <span class="elsevierStyleItalic"> Campylobacter</span> con una OR de 2,06 (IC 95 %: 0,79-5,41) que se evidenció más entre los niños menores de un año, cuya OR fue de 13,2 y significativa. La toma previa de antibiótico fue protectora para las diarreas bacterianas, pero sólo con significación estadística en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> (OR entre 0 y 0,54). Entre los factores alimentarios, el consumo de pollo entre niños de más de un año fue un riesgo, tanto en los casos de campylobacteriosis como en los de salmonelosis. El consumo de huevo no se asoció con ningún tipo de diarrea; más bien se detectó una cierta protección para los casos de rotavirus y coprocultivo negativo. Comer fuera del domicilio fue protector para los casos de <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>. En el grupo de factores de riesgo ambientales, cabe destacar el riesgo asociado a las variables que indicaban presencia de pollo y, sobre todo, carne picada en la cocina de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella</span>, más evidente entre los niños menores de un año, cuyas OR fueron 7,78 (1,23-48,5) y 17,5 (1,71-174), respectivamente. Otros factores fueron la posesión de algún animal, especialmente pájaros para los casos de salmonelosis y, en menor grado perros y gatos para <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> en menores de un año. Aparte de la mayor frecuencia en meses fríos, el antecedente de acudir a guarderías fue el único factor de riesgo asociado significativamente a la diarrea por rotavirus, con una OR de 3,59 (1,28-9,48). Ningún factor se asoció con los casos sin filiación etiológica, excepto la actividad relacionada con acudir a parques (protector).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101241tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101241tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101241tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Del análisis de regresión múltiple se presentan los modelos con las variables de mayor efecto y que con significación estadística (p < 0,10) en cada grupo (tabla 4). Se observaron resultados que semejantes a los del análisis simple, con alguna pequeña variación (p. ej., la presencia de perros parecía más importante como factor de riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>). Otras variables perdieron significación estadística o no pudieron ser incorporadas al modelo por no disponer de suficientes casos. Con lo cual, los factores presentados en este modelo son los que mayor fuerza de asociación tuvieron en nuestra población. También, a pesar de disponer de datos sobre si los animales domésticos padecían diarrea, el grado de cocción de los alimentos, o la profesión de los padres, el número de respuestas afirmativas fue muy bajo para analizar este aspecto. Por ejemplo, sólo en 4 niños, uno de cada grupo, la ocupación de los padres fue considerara como riesgo de zoonosis (carnicería, ganadería).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101241tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado diversos factores relacionados con los casos esporádicos de diarrea en niños menores de 3 años en Castellón, algunos de ellos específicos en niños en el primer año de vida. Estos factores difieren según el microorganismo causal. En general, los hallazgos son coherentes con los conocimientos sobre la epidemiología de <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella</span> y rotavirus. El grupo de diarreas de causa no filiada fue el que menor número de factores asociados presentó, porque probablemente conformen un grupo heterogéneo de enfermedades. La ausencia de hallazgos en este grupo refuerza la especificidad de las asociaciones detectadas en el resto de casos. La inmediatez con que fue realizado el cuestionario y el desconocimiento del resultado microbiológico por parte del enfermo y del pediatra minimizaron los posibles sesgos de clasificación de la exposición que potencialmente pudieran influir en los resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de este trabajo es la relativa al período de exposición para los factores de riesgo de corta duración. Este es adecuado para rotavirus (período de incubación [PI] 24-72 h), <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> (PI 6-72 h), pero no tanto para <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> (PI 2-5 días)<span class="elsevierStyleSup">9</span>, para el que se ha perdido sensibilidad en la detección de riesgos en este período. Otros estudios han usado períodos de hasta 7, 10 o 14 días antes<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. En cuanto al grupo control, cabe pensar que esos niños, de haber sido casos, habrían acudido al mismo servicio de pediatría<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Ahora bien, en cuanto a los casos, al tratarse de casos hospitalizados, son los más graves dentro del espectro clínico de cada enfermedad. Es dable pensar, por ello, que algunas circunstancias aumenten la probabilidad de ingreso en niños con diarrea, por ejemplo la prematuridad o el bajo peso al nacer en los niños más pequeños; pero los resultados no indican que esto haya ocurrido de forma notoria (tabla 2). Por otra parte, el número de casos de cada microorganismo finalmente incluidos en el estudio es pequeño a pesar de haber realizado 117 encuestas a pacientes con diarrea, pues al dividirlos en subgrupos según el resultado del coprocultivo, el tamaño muestral se redujo sensiblemente y con ello la potencia estadística.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las bacterias, en nuestro estudio aparecen una variedad de factores asociados a <span class="elsevierStyleItalic"> Campylobacter</span>, tanto factores de susceptibilidad (lactancia, toma de antibióticos previa), de alimentación (consumo de pollo) o ambientales (presencia de productos cárnicos en la cocina, y tenencia de animales domésticos, perro y gato). En cuanto a <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>, destacan los factores relacionados con productos cárnicos. A diferencia de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> sólo de manera excepcional ocasiona brotes<span class="elsevierStyleSup">14</span>, aunque en Cataluña se ha comunicado recientemente uno hídrico<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Ambos gérmenes son aislados con frecuencia en productos cárnicos. En España se han encontrado en el 36 y el 49 % de las muestras de pollo en el comercio minorista<span class="elsevierStyleSup">16</span>, cifras semejantes a las ofrecidas por Harrison et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> en el Reino Unido. En estudios llevados a cabo en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">18</span>, la presencia de <span class="elsevierStyleItalic"> Campylobacter</span> fue más elevada, hasta el 70 % de las muestras de pollo, pero inferior la de <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella</span>, un 3 %, lo que significa que hay variaciones geográficas importantes. Respecto a la cercanía de animales domésticos, el riesgo ha sido advertido con anterioridad para varios gérmenes<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Nuestros datos sugieren riesgo para <span class="elsevierStyleItalic"> Campylobacter</span>, en coincidencia con estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">8</span>, alguno de los cuales analiza el efecto de la exposición a animales con diarrea<span class="elsevierStyleSup">20</span> y encuentra una OR de 10,2 (IC 95 %: 2,8-37,1) en el caso de perros, pero con un amplio IC debido a la baja prevalencia de la exposición (sólo 7 casos y 2 controles de casi 600 personas). Los resultados de otros estudios son, además, contradictorios en cuanto a variables como el consumo de pollo y otras<span class="elsevierStyleSup">8,10</span>, sin excluir el hallazgo de efectos protectores<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La importancia de la ingesta de huevos poco cocidos y ovoproductos en brotes de salmonelosis es conocida, y en casos esporádicos ha sido señalada como factor de riesgo para <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> serotipo <span class="elsevierStyleItalic">enteritidis</span> en numerosos estudios sobre adultos<span class="elsevierStyleSup">4,21-24</span> y en niños menores de 5 años<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Nosotros no hemos encontrado esa relación que bien podría ser específica de <span class="elsevierStyleItalic">S. enteritidis</span>. Por ejemplo, Kass et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> en un estudio que no se ciñó a este serotipo, encontró que la ingesta de pollo poco cocido fue un factor de riesgo (OR = 23,5; IC 95 %: 2,9-192,3), pero la ingesta de huevos fue un factor protector (OR = 0,53; IC 95: 0,32-0,88). Kapperud et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> tampoco encontraron asociación con el consumo de huevos y salmonelosis, y Doré et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> encuentran que es un factor de protección frente a <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> serotipo <span class="elsevierStyleItalic">typhimurium</span>. En nuestro estudio hubo pocos pacientes para examinar la relación por serotipos. Por otro lado, podría ocurrir que en niños pequeños este factor tuviera menos peso, frente a la eventualidad de contaminación cruzada en el hogar a partir de productos cárnicos que se suelen comer sometidos a tratamiento térmico y, por ello, disminuyendo el riesgo de la ingesta.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis matemático epidemiológico también ha sido objeto de controversia cuando se encuentran factores protectores. En nuestro estudio esto ocurrió en la infección por <span class="elsevierStyleItalic"> Campylobacter</span>. Se ha discutido si incluirlos o no en los modelos multivariables. Un par de estudios recientes sobre <span class="elsevierStyleItalic">Campylobater</span> presentan modelos con y sin estos factores y observan alguna diferencia en los resultados <span class="elsevierStyleSup">5,28</span>. La mayoría son estudios referidos a adultos. Sólo un estudio se restringe a niños menores de 3 años<span class="elsevierStyleSup">29</span>. En él, el contacto con animales supuso un riesgo notable (OR = 16,0; IC 95 %: 3,7-73,6); más aún cuando se refería a pollos, aunque, como ocurre en nuestro estudio, la precisión de las estimaciones fue baja debido a la infrecuencia de la exposición (OR = 16,6; IC 95 %: 1,6-101,7). El efecto protector de la lactancia materna para la diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> ha sido observado en otros estudios, y se ha atribuido a la presencia de IgA en la leche de la madre<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>. Por el contrario, el efecto protector de la toma previa de antibióticos no se ha visto corroborado en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">10</span>, aunque no se refería a población infantil. Comer fuera de casa apareció como factor protector y es quizás un reflejo de que el contagio se produce mayormente en el domicilio a través de mecanismos tales como la manipulación de alimentos de riesgo en la cocina y/o la cercanía de algunos animales domésticos.</p><p class="elsevierStylePara">Sobre rotavirus hay menos estudios de casos y controles. Es un microorganismo muy frecuente en menores de 3 años<span class="elsevierStyleSup">3,32</span>, con estacionalidad muy marcada, que ocasiona algunos brotes<span class="elsevierStyleSup">33</span> y supone un riesgo nosocomial no desdeñable<span class="elsevierStyleSup">34</span>. En general se puede afirmar que los factores que reflejan el mecanismo de transmisión persona-persona son los primordiales en relación a los casos endémicos. Nuestros resultados van en este sentido. Ciertos estudios de hace 2 décadas, en niños de menos de 3 años, lo relacionaron también con la asistencia a guarderías<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Además de esto, De Wit et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> encuentran que la falta de higiene en la manipulación de alimentos en el domicilio también se asoció a la diarrea por rotavirus, y que el uso de batidora fue un factor protector.</p><p class="elsevierStylePara">En conjunto podemos decir que se han identificado factores tanto de susceptibilidad como ambientales en relación con la diarrea en niños preescolares. Algunos de ellos podrían ser tenidos en cuenta entre las recomendaciones preventivas, incluso con cierta especificidad según las edades. Las medidas de control en la cadena alimentaria tienen importancia en la prevención de casos esporádicos de <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> y S<span class="elsevierStyleItalic">almonella</span>. La higiene en la manipulación de productos cárnicos para evitar la contaminación cruzada<span class="elsevierStyleSup">37</span> y la precaución ante la presencia de algunos animales domésticos son también medidas que cabe tener presente en el hogar. Como lo son aquellas que tienden a evitar la transmisión persona-persona en el entorno social en el caso de rotavirus. La presentación simultánea de los resultados relativos a varios tipos de casos según el resultado del coprocultivo facilita una visión de conjunto de los factores de exposición relacionados con diarrea infantil ocasionados por los gérmenes más comunes en nuestro medio.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia:</span> Dr. J.B. Bellido-Blasco.<br></br> Sección de Epidemiología.<br></br> Centro de Salud Pública de Castellón.<br></br> Avda. del Mar, 12. 12003 Castellón. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:bellido_jua@gva.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> bellido_jua@gva.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2006.<br></br> Aceptado para su publicación en diciembre de 2006.</p>" "pdfFichero" => "37v66n04a13101241pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec312915" "palabras" => array:7 [ 0 => "Campylobacter" 1 => "Salmonella" 2 => "Rotavirus" 3 => "Casos esporádicos" 4 => "Niños preescolares" 5 => "Factores de riesgo" 6 => "Caso-control" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec312916" "palabras" => array:7 [ 0 => "Campylobacter" 1 => "Salmonella" 2 => "Rotavirus" 3 => "Sporadic cases" 4 => "Preschool children" 5 => "Risk factors" 6 => "Case-control" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Antecedentes: Los casos esporádicos de diarrea en niños pequeños son muy frecuentes, sobre todo por rotavirus, Campylobacter y Salmonella. Se pretende identificar los factores asociados con estos procesos. Material y métodos: Estudio de casos y controles. Casos de diarrea hospitalizados menores de 3 años. Entrevista realizada inmediatamente al ingreso, antes de conocer el resultado del coprocultivo. Se investigaron factores de susceptibilidad, de alimentación y ambientales. Se ha distinguido en niños mayores y menores de 1 año. Resultados: Un total de 117 pacientes (rotavirus, 31; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>, 28; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>, 21; negativos, 37) y 84 controles. Se identificaron varios factores protectores como lactancia materna y toma previa de antibiótico. Factores de riesgo relacionados como la exposición a productos cárnicos (por ingesta o ambiental en la cocina), a algunos animales domésticos o asistencia a guarderías. Hubo diferencias por tipo de germen y por grupo de edad. En el grupo de pacientes con el coprocultivo negativo no se identificaron factores de riesgo. Conclusión: Se discuten las dificultades que plantea el estudio epidemiológico de este tipo de casos. Se interpretan los hallazgos por grupos de microorganismos, por grupo de edad, y se plantea su aplicación en el control y prevención de estos procesos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Sporadic cases of diarrhea in preschool children are highly frequent, especially those caused by rotavirus, <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> and <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>. The aim of this study was to identify some of the factors associated with these processes. Material and methods: A case-control study of hospitalized incident cases aged less than 3 years old was performed. Questionnaires were administered at admission, before the results of stool tests were known. Susceptibility, food exposure, and environmental factors were investigated. Infants aged less than 1 year were analyzed separately. Results: A total of 117 patients (rotavirus in 31, Campylobacter in 228 and Salmonella in 21, negative results in 37) and 84 controls were studied. Several protective factors, such as breast feeding and prior antibiotic use, were identified. Risk factors for diarrhea were exposure to meat products (eating or environmental exposure in the kitchen), some kinds of pets, and attendance at day care. Differences were found by etiology and age. In the culture-negative group, no risk factors were identified. Conclusion: The problems posed by epidemiological study of this issue are discussed. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13101241
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 15 | 30 |
| 2024 Octubre | 89 | 28 | 117 |
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| 2013 Noviembre | 131 | 7 | 138 |
| 2013 Octubre | 84 | 6 | 90 |
| 2013 Septiembre | 88 | 21 | 109 |
| 2013 Agosto | 114 | 18 | 132 |
| 2013 Julio | 91 | 9 | 100 |
| 2013 Junio | 11 | 2 | 13 |
| 2013 Mayo | 17 | 1 | 18 |
| 2013 Abril | 15 | 2 | 17 |
| 2013 Marzo | 14 | 1 | 15 |
| 2013 Febrero | 21 | 0 | 21 |
| 2013 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2012 Diciembre | 40 | 2 | 42 |
| 2012 Noviembre | 25 | 2 | 27 |
| 2012 Octubre | 15 | 1 | 16 |
| 2012 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2007 Marzo | 4609 | 0 | 4609 |
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