Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo occidental. Diversos estudios demuestran la asociación de determinadas condiciones con la aparición de dichas enfermedades y se las ha denominado «factores de riesgo cardiovascular» (FRCV). La obesidad y la hipertensión arterial (HTA) son, con la dislipemia y el hábito tabáquico, los FRCV clásicos de primer orden.

La obesidad es el que más ha aumentado, llegando a convertirse en una epidemia en países desarrollados. En nuestro país, su prevalencia se sitúa cercana al 14% en el año 20001, y exhibe una tendencia ascendente, dado que la suma de obesidad y sobrepeso ha aumentado desde el 13 al 35% en varones y desde el 16 al 32% en mujeres entre 1985 y 20022.

Un estudio de nuestro grupo3 comparó la prevalencia de obesidad en cinco colegios públicos de Oviedo en 1992-2005. En dicho período, la prevalencia de ésta en niños de 6 a 14 años se había duplicado (4,9% vs 8,9%).

Además del aumento de la prevalencia de obesidad, existe una tendencia a que se agreguen varios FRCV en un individuo. En 1988 se describió la asociación entre obesidad central, hipertrigliceridemia, HTA, niveles bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) e hiperglucemia, denominándose síndrome X4. En niños, esta asociación es menos clara, pero es conocido que la persistencia de obesidad infantil en la edad adulta puede favorecer el inicio precoz de diabetes5.

Estudios recientes demuestran que la aterosclerosis se inicia en la infancia y resaltan la importancia de los denominados «factores inflamatorios» como nuevos predictores de enfermedad coronaria y de complicaciones de la obesidad6. Entre éstos destacan la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), adiponectina y leptina.

La concentración de PCRus en sangre varía dependiendo de la edad, el sexo, la raza, la somatometría y el perfil lipídico, entre otros. Independientemente de ellos, se ha demostrado que su concentración aumenta según se incrementa el índice de masa corporal (IMC)7.

A niveles elevados de adiponectina se le atribuyen propiedades antiaterogénicas, ya que inhibe la adhesión de monocitos al endotelio y la expresión de moléculas de adhesión, al tiempo que inhibe la formación de células espumosas y la proliferación de células musculares lisas8.

La leptina actúa como señal de saciedad, regulando el apetito y el peso corporal. En obesos, sin embargo, se han demostrado niveles elevados de leptina, que no se traducen en una reducción de la ingesta9. Esto, asociado al fracaso del tratamiento con leptina exógena de la obesidad, indica la existencia de una posible resistencia a la acción de ésta en estos pacientes. En adolescentes sanos, niveles elevados de leptina se han asociado con distensibilidad arterial disminuida y en adolescentes con diabetes tipo 1 se ha demostrado su asociación con el aumento del grosor de la capa íntima-media de la carótida común10,11.

Los objetivos del estudio son describir la prevalencia de obesidad y sobrepeso en escolares pertenecientes a dos colegios públicos de Avilés, determinar los hábitos dietéticos y de estilo de vida de éstos, y finalmente analizar las asociaciones existentes entre obesidad y FRCV clásicos y emergentes.

Estudio transversal, descriptivo. Se seleccionaron niños de entre 6 y 12 años de dos colegios públicos de Avilés (El Quirinal y Villalegre). Se ofreció participar a todos los alumnos de dicho rango etario. Se seleccionaron dos colegios para la participación en el estudio como preámbulo a una posterior intervención escolar sobre la obesidad, en la que uno de ellos actuase como colegio intervención y otro como colegio control. Los directores, así como las asociaciones de padres de alumnos, recibieron una explicación del proyecto. Para la participación en el estudio se dispuso del correspondiente consentimiento informado tanto para el padre/madre, como para los niños seleccionados.

En ellos se determinó:

• 1.

  Edad, calculada en función de la fecha de nacimiento y la de recogida de datos.

• 2.

  Somatometría: peso, talla y perímetro abdominal. Se calculó el valor del IMC dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros. El peso y la talla se obtuvieron con el niño descalzo y vistiendo ropa ligera, mediante una báscula marca SECA, con una precisión de 0,1kg y un tallímetro AÑO SAYOL con una precisión de 0,5cm. Se consideraron obesos aquellos cuyo IMC superó el punto de corte para su edad y sexo de la clasificación de la International Obesity Task Force (IOTF), que se correspondería con el valor de 30kg/m2 a la edad de 18 años12, mientras que se consideraron alumnos con sobrepeso aquellos cuyo IMC superó el punto corte para su edad y sexo de la clasificación de la IOTF que correspondería con el valor de 25kg/m2 a la edad de 18 años12. El perímetro abdominal se obtuvo mediante una cinta métrica no elástica. La medición se llevó a cabo a la altura de las crestas ilíacas, con la cinta métrica ajustada pero sin comprimir la piel, con el sujeto en bipedestación, al final de una espiración normal. Fueron excluidos del análisis aquellos que por cualquier motivo tuviesen condiciones internas o externas que alterasen significativamente su somatometría.

• 3.

  Presión arterial casual, sistólica (PAS) y diastólica (PAD), previo reposo de 5min. Se obtuvo con un sistema automatizado oscilométrico (OMRON®) con el paciente en posición sentada y el brazo derecho en reposo a la altura del corazón, medidas a nivel de la muñeca derecha.

  Todas las determinaciones somatométricas y de presión arterial las realizaron personal sanitario con experiencia y entrenado para ello.

• 4.

  Presencia de síndrome metabólico: según los criterios del Adult Tratment Panel III of the National Cholesterol Education Program Expert Panel, adaptados a la edad pediátrica13,14. Se consideró que un paciente presentaba síndrome metabólico cuando cumplía al menos 3 de los siguientes criterios: obesidad según los puntos de corte de la IOTF, triglicéridos > 150mg/dl, cHDL<40mg/dl, glucemia basal > 110mg/dl, presión arterial > percentil 90, perímetro abdominal > percentil 95.

• 5.

  Nivel de ingresos familiares mediante la encuesta GRAFFAR, que incluye los apartados: profesión, nivel de instrucción, ingresos familiares, tipo de vivienda, y barrio de residencia. Los apartados de profesión y nivel de instrucción se aplicaron a ambos progenitores. Se definió nivel de ingresos alto a los niveles 4 y 5.

• 6.

  Hábitos alimentarios mediante la encuesta «calidad de la dieta mediterránea en la infancia y adolescencia» empleada en el estudio EnKid15. Se calcula una puntuación que permite agrupar los individuos en tres categorías: dieta óptima (> 8 puntos), necesita mejorar el patrón alimentario para ajustarlo al modelo mediterráneo (4-7 puntos) y dieta de muy baja calidad (< 3 puntos).

• 7.

  Hábitos de actividad física mediante la encuesta adaptada al español Self-Report Instrument of Measuring Physical Activity, que establece cuatro categorías de actividad: sedentaria, discreta, moderada actividad y gran actividad física16.

  Previa administración de las encuestas, se llevó a cabo una explicación detallada de la metodología de cumplimentación. Se excluyeron del análisis aquellas encuestas que se hubiesen cumplimentado de forma errónea.

• 8.

  Determinaciones analíticas por métodos automatizados: Se ofreció participar a todos los escolares obesos detectados. Por otro lado, se seleccionó una muestra aleatoria de individuos no obesos. En el momento de la recogida de datos, se asignó a cada participante un número de identificación, mediante un sistema automatizado se generaron números aleatorios que determinaron los números de los participantes candidatos a ser seleccionados. Se envió una propuesta de participación y un documento de consentimiento informado a todos los candidatos. Los criterios de exclusión fueron presentar un proceso infeccioso agudo el día o en los dos días previos y presentar cualquier enfermedad inflamatoria crónica.

Las determinaciones analíticas en muestra de suero, tras 12h de ayuno, incluyeron: glucosa, colesterol total, cHDL, triglicéridos (TG), apolipoproteína A (Apo A) apolipoproteína B (Apo B), aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa, fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa en un autoanalizador Hitachi 717; PCRus por nefelometría a punto final en aparato BN-II (Dade-Behring), siendo excluidos aquellos pacientes con cifras > 10mg/dl; adiponectina y leptina por técnica ELISA (Human Adiponectin ELISA kits. Biolink 2000, Barcelona), e insulina por técnica RIA. Se determinó la resistencia insulínica mediante el índice HOMA (homeostasis model assesment)17, considerando su existencia si éste era ≥ 3.

Asumiendo que los valores de TG no superarían los 400mg/dl, el colesterol unido a lipoproteína de baja densidad (cLDL) fue determinado mediante la fórmula de Friedewald.

Los datos fueron recogidos en una base de datos elaborada que incorporó filtros lógicos y de rango para impedir errores en la entrada de datos. Posteriormente, fueron exportados a un programa estadístico de manejo de datos (SPSS versión 15.0).

Se aplicaron técnicas estadísticas básicas del análisis descriptivo para el estudio preliminar de los resultados. Se aplicaron pruebas t de dos colas para comparación de medias. En el caso de que las variables incumplieran alguno de los requisitos de normalidad, se aplicaron pruebas no paramétricas. Para comparación de proporciones se utilizaron pruebas de la chi al cuadrado. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando sus niveles de significación presentasen valores de p<0,05.

De un total de 603 niños susceptibles de elegibilidad consintieron participar 459, que se distribuyeron equitativamente con respecto al sexo (213 niñas y 246 niños) (fig. 1). La tase de aceptación en el colegio Villalegre fue del 95%, mientras que en el colegio de El Quirinal fue del 67%. Las características de la muestra se recogen en la tabla 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo con la distribución inicial de la muestra.

(0.11MB).

El 31% de los participantes presentaba sobrepeso y un 10,9% obesidad, no observándose diferencias significativas respecto al sexo. En la tabla 2 se recoge la comparación de la muestra en función de la presencia de obesidad. Los individuos obesos presentaron valores significativamente más elevados de peso, IMC, perímetro abdominal, PAS y PAD.

En relación con los hábitos y estilos de vida, no se observaron diferencias significativas al analizar el número de horas dedicadas a actividades físicas y sedentarias (tabla 3). Tampoco se encontraron diferencias en relación con el nivel de ingresos familiar alto (obesos 12%, no obesos 5,5%; p=0,108).

Se observó una fuerte asociación en relación con los hábitos dietéticos. Mientras que de los individuos no obesos un 52,8% realizaba una dieta mediterránea óptima, en los obesos esta cifra descendió hasta el 27,5% (p=0,002).

No se observaron diferencias significativas en relación con el nivel de instrucción paterno (p=0,542). Sin embargo, en los niños no obesos se observó que el nivel de instrucción de la madre era significativamente más alto (p=0,009) (fig. 2).

Figura 2.

Nivel de instrucción materno en obesos y no obesos.

(0.24MB).

La relación entre distintos FRCV clásicos e inflamatorios con la obesidad se recoge en la tabla 4.

Analizando sólo a niños con obesidad y sobrepeso, se observaron diferencias en función de presentar insulinorresistencia asociada. El grupo con índice HOMA ≥ 3, presentó valores más elevados de IMC, perímetro abdominal, PAS, leptina y PCRus, y más bajos de adiponectina (tabla 5).

El 31,7% cumplía criterios de síndrome metabólico, mientras que el 46,2% presentaba insulinorresistencia.

La definición en pediatría de obesidad y sobrepeso no está uniformemente definida. El IMC está aceptado como el elemento de medida estándar para la obesidad y sobrepeso en niños mayores de 2 años18. En adultos están bien delimitados los límites del IMC que definen obesidad y sobrepeso; sin embargo, sólo recientemente se llegó al consenso en pediatría, entendiendo individuos obesos como aquellos que se encuentran por encima del percentil 95 para su sexo y edad, mientras que se definen como sobrepeso aquellas situaciones en la que este parámetro se encuentra por encima del percentil 85 para las mismas condiciones19. Varios estándares elaborados con series nacionales e internacionales habían sido utilizados, si bien los elaborados por Cole et al12 son los propuestos por el comité de expertos de la IOTF.

No se ha encontrado una causa clara de la diferente tasa de aceptación de participación entre ambos colegios (95% vs 67%), dado que en ambos se llevó a cabo el mismo protocolo de actuación y de explicación pormenorizada del proyecto. Además, ambos colegios son de carácter público, pertenecen a la misma ciudad, y de zonas de similares condiciones socioeconómicas.

La prevalencia de sobrepeso encontrada fue del 31% y de obesidad del 10,9%, con lo que un 41,9% presentaba alguna alteración por exceso en el IMC. Comparado con otros estudios nacionales, se observa que el estudio EnKid1 situaba la prevalencia de obesidad en el 14%, mientras que el estudio AVENA2 reflejaba una prevalencia de obesidad y sobrepeso próximo al 30%. Por otro lado, la prevalencia de sobrepeso entre los 2-17 años es del 24,7%, según la Encuesta Nacional de Salud (2005)1. La prevalencia de obesidad se ha incrementado en los últimos años en nuestro país; de hecho, entre 1984 (Estudio Paidos)20 y 2000 (Estudio enKid)1, en niños escolares ha aumentado del 5 al 15%.

Al analizar los factores familiares, existe una tendencia descendente entre obesidad y nivel de instrucción materno. A mayor nivel de instrucción materno, menor prevalencia de obesidad y viceversa, pero no ocurre así con el nivel de instrucción paterno. Este hecho ya se observó en el estudio enKid1, si bien sólo parecía tener influencia en niños de hasta 10 años. En contraposición al citado estudio1, en nuestro caso no se encontró asociación con el nivel de ingresos familiares.

Las enfermedades genéticas y endocrinológicas no pueden explicar por sí solas el incremento de la prevalencia de obesidad, siendo necesaria la participación de otros factores (cambios en los hábitos alimenticios y de estilo de vida). Al analizar los hábitos dietéticos y de estilo de vida se encuentran resultados dispares. Mientras que obesos y no obesos no difieren en las horas dedicadas a actividades físicas y sedentarias, sí se observa lo contrario cuando se compara en unos y otros el seguimiento de una dieta mediterránea, aunque parezca evidente que ambos factores están implicados en la mayor prevalencia actual de la obesidad1,21.

Los niños obesos presentan con mayor frecuencia alteraciones asociadas, entre las que destacan cifras de presión arterial más elevadas. De hecho, para algunos autores los niños con IMC por encima del percentil 95 para su edad y sexo tienen triplicado el riesgo de presentar HTA22.

Por lo que respecta al análisis de otros FRCV, es conocido que un patrón dislipémico está asociado a la obesidad, especialmente en aquellos con una distribución central de la grasa y los que presentan un incremento de la adiposidad23,24. Este trabajo encuentra que niveles bajos de cHDL están asociados de forma significativa a la obesidad, corroborando lo expuesto en la literatura, donde el patrón clásico de lipidemia en obesos consiste en valores elevados de cLDL y TG, y disminuidos de cHDL23-25.

La resistencia insulínica se ha asociado al exceso de grasa corporal, predominantemente en el área visceral, y a niveles bajos de actividad física26,27. Estudios recientes confirman la asociación de la insulinorresistencia con la obesidad en pediatría28,29. En nuestro caso, no se alcanzó la significación estadística.

Las apolipoproteínas son consideradas predictores de morbilidad y mortalidad cardiovascular30. Para algunos pueden ser superiores a los niveles de cHDL y cLDL en este sentido30,31. Se ha postulado que niveles bajos de Apo A-I y elevados de Apo B en la juventud podrían predecir el grosor de la íntima carotídea en etapas precoces de la edad adulta, y relacionarse con el riesgo cardiovascular32. En este sentido, los individuos obesos presentaron valores más bajos de Apo A (p=0,032), y más elevados de Apo B, si bien este último de carácter no significativo (p=0,912).

Dentro de los FRCV inflamatorios, es conocida la relación entre obesidad y PCRus. Se describe que su concentración varía dependiendo de múltiples factores, pero independientemente se ha demostrado que aumenta según se incrementa el IMC7,9,33-35. Otro FRCV inflamatorio que se ha asociado a la obesidad es la leptina36. Por otro lado, la adiponectina presenta concentraciones disminuidas en pacientes obesos, diabéticos tipo 2 y en la enfermedad coronaria, y aumentan cuando los individuos obesos pierden peso37,38. En nuestro caso, los individuos obesos presentaron valores más elevados de PCRus y leptina, y más bajos de adiponectina. En este último no se llegó a alcanzar la significación estadística, aunque probablemente hubiese sido posible con un mayor tamaño muestral.

Aunque no se ha determinado el efecto de este bajo grado de inflamación en el niño, si que se ha demostrado en adultos que incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes mellitus39.

Al seleccionar los niños con obesidad y sobrepeso, se observan en ellos diferencias en función de presentar insulinorresistencia o no (tabla 5). Así, ésta podría condicionar alteraciones fisiopatológicas que confieren un riesgo cardiovascular aumentado al paciente obeso. No existe un punto de corte del índice HOMA universalmente aceptado como marcador de insulinorresistencia y sus valores se necesitan definir con exactitud en pediatría, si bien los situados alrededor de 3 parecen ser adecuados40. Además, la insulinorresistencia se ha postulado como un importante mecanismo patogénico del síndrome metabólico, aunque en es necesario llegar a un consenso pediátrico en relación a la definición de éste último.

Las principales limitaciones del estudio incluyen el pequeño tamaño muestral de las determinaciones analíticas, así como las limitaciones inherentes al uso de encuestas autocumplimentadas para la determinación de diversas variables del mismo. Estos resultados creemos pudieran ser extrapolables a otras áreas de nuestro país dadas las similares condiciones socioeconómicas existentes.

Como corolario, debemos destacar que la obesidad y el sobrepeso se han convertido en una realidad en nuestra sociedad alcanzando valores preocupantes. A la luz de estos resultados parece que medidas preventivas que incidieran de forma predominante en el nivel de instrucción materno y en el fomento de una dieta mediterránea pudieran ser útiles para conseguir resultados positivos.

Además de la alteración de los FRCV clásicos, los individuos obesos presentan igualmente alteración de los FRCV inflamatorios. Todo ello hace que sean imperativas medidas de prevención cardiovascular y de la obesidad, pudiendo ser el ámbito escolar un escenario idóneo.

Trabajo parcialmente financiado por la fundación Ernesto Sánchez-Villares.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.