Entre las malformaciones congénitas, una de las más comunes son las hendiduras orofaciales, fundamentalmente la de labio y/o paladar hendido (LPH), lo cual las hace que representen un problema de salud bucodental. Se definen como una apertura alargada que se deriva de una falta de fusión de determinadas partes durante el desarrollo embrionario. La inexactitud de unión de las estructuras que forman el labio y el paladar se produce en los primeros meses de desarrollo embrionario por exposición a una noxa entre la cuarta y duodécima semana de gestación, siendo la sexta la de mayor riesgo1-3. Además del impacto que tiene para el paciente en aspectos funcionales y emocionales a lo largo de la vida, el costo para su atención por un equipo multidisciplinario representa una carga para el sistema de salud, al igual que para los hogares2,4. Las áreas afectadas por las fisuras bucales usualmente son el labio superior, el reborde alveolar, el paladar duro y el paladar blando. Ligeramente más del 50% son fisuras combinadas del labio y el paladar, y aproximadamente la cuarta parte de ellas es bilateral3. Las frecuencias que se dan para estas malformaciones son variables, desde 1 en 500 nacimientos en poblaciones asiáticas, a 1 en 2.500 en raza negra y 1 en 1.000 entre caucásicos, hispánicos y latinos5. Para México tienen una incidencia de alrededor de 1,1 a 1,39 por cada 1.000 nacidos vivos registrados; además, ocupan el primer lugar entre todas las anomalías congénitas6.

El origen del LPH es multifactorial, y se las puede dividir en genéticas y ambientales. Las causas de índole ambiental pueden agruparse en tres clases: físicas, químicas y biológicas. A los factores ambientales, por modificar el desarrollo embriológico produciendo deformaciones, se les ha llamado teratógenos7. Las investigaciones sobre factores de riesgo de LPH han demostrado, por ejemplo, que la frecuencia de niños con tales anomalías es más común en madres epilépticas que ingieren anticonvulsivantes durante el primer trimestre de embarazo. Se los ha relacionado con enfermedades agudas, especialmente influenza8. En diversos estudios se ha llegado a la conclusión de que este tipo de anomalía se debe probablemente a la interacción con fármacos o cualquier otra droga, el consumo de alcohol, tabaquismo materno, edad materna, diabetes en el embarazo, abortos anteriores, aspectos genéticos y nutricionales, el uso de pesticidas en agricultura, radiación ionizante, agentes infecciosos, estrés, antecedentes familiares y presencia de otra malformación craneofacial3,7-13. Algunos autores en México y otras partes del mundo también han mostrado como factores de riesgo para LPH variables sociodemográficas, socioeconómicas y contaminantes13-16. Las fisuras de labio son más frecuentes en el género masculino, mientras que las fisuras aisladas del paladar son más comunes en las mujeres. La incidencia del labio fisurado es más incidente del lado izquierdo que en el derecho3.

El LPH, al igual que otras malformaciones, como los defectos del tubo neural, pueden ser prevenibles, diagnosticados y manejados oportunamente, otorgando a la madre atención médica de calidad antes y durante el embarazo. En el ámbito internacional, así como en México, se ha establecido como medida de prevención que a toda mujer en edad reproductiva se le recomendará una ingesta diaria de ácido fólico de 400μg/día o 0,4mg, especialmente durante la etapa periconcepcional (3 meses previos al embarazo y hasta la semana 12 de la gestación)17-20. El objetivo del presente estudio fue analizar entre los años 2003 y 2009 las tasas de LPH en México y determinar su asociación a nivel ecológico con variables sociodemográficas, socioeconómicas y de contaminación.

Se realizó un estudio ecológico de grupos múltiples21; de acuerdo con la definición de Borja, éste es el tipo de estudio ecológico más común. En un estudio analítico de comparación de grupos múltiples se evalúa la asociación entre los niveles de exposición promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos; comúnmente grupos geopolíticos. La fuente de datos suelen ser las estadísticas de morbilidad y mortalidad rutinarias. De esta forma, la información referente a la incidencia de LPH fue utilizada como variable dependiente. Para los años 2003-2008 se recopiló por entidad federativa de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud22. Para el año 2009 no se habían publicado los resultados de LPH, así que para el cálculo de la tasa se emplearon las tasas de 2003 a 2008. Con esto se ajustaron las distorsiones que generan los cambios en los tamaños de las poblaciones a través de los años23. Como variables independientes se emplearon variables socioeconómicas, sociodemográficas y de contaminación, que se presentan en la tabla 1. Éstas fueron obtenidas del Consejo Nacional de Población (CONAPO)24-26. La información sobre intoxicación por plaguicidas fue obtenida del Boletín Epidemiológico de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud27. Los datos sobre la generación de residuos peligrosos y de generación de residuos sólidos se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INEGI), con información de la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT)28. La información sobre consumo de tabaco, alcohol y otras drogas se obtuvo de la Encuesta Nacional de Adicciones 200829. Los datos fueron capturados en una base de datos en el programa Excel©. El análisis estadístico se realizó en STATA 9.0 utilizando la prueba de correlación de Spearman. Igualmente, utilizamos la prueba de la chi al cuadrado para detectar diferencias en la distribución de sexo por año y por estados.

Entre 2003 y 2009 (tabla 2) se presentaron en México un total de 10.573 (promedio de 1.510,43) nuevos casos de LPH. Durante el período estudiado, el año en que se observaron mayor número de nuevos casos fue en 2004, reportándose también la mayor tasa. Con relación al sexo, se observó que en todos los años los varones fueron los más afectados, con una proporción mujer-hombre menor en 2004 (1:1,17) y mayor en 2006 (1:1,59). En las figuras 1 y 2 se muestran las tendencias de las tasas de LPH de cada año comparadas con la tasa nacional. A continuación, se presentan los resultados por cada año.

Figura 1.

Tendencia de las tasas de labio y/o paladar hendido en los 32 Estados de la República Mexicana y la tasa nacional de 2003 a 2006.

(0.61MB).

Figura 2.

Tendencia de las tasas de labio y/o paladar hendido en los 32 Estados de la República Mexicana y la tasa a nivel nacional de 2007 a 2009.

(0.46MB).

Los resultados del estudio demuestran que durante el período estudiado se presentaron más de 1.500 nuevos casos de LPH cada año, con una tasa nacional de 0,60 a 0,87 por cada 1.000 nacidos vivos. El estudio también permitió identificar los estados que presentan mayor problema de LPH de acuerdo a sus tasas. La información proporcionada por las instituciones como INEGI, CONAPO, SEMARNAT, INSP, Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud y el Boletín Epidemiológico de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud nos permitió determinar las variables del perfil sociodemográfico, socioeconómico y de contaminación que se encuentran correlacionadas a nivel ecológico con el LPH.

En este sentido, la utilización de datos de registros oficiales de morbilidad y mortalidad poblacional es una práctica común en la investigación en salud que incluye una amplia gama de enfermedades y muertes por enfermedades específicas20,30-33. Por ejemplo, se han realizado estudios sobre LPH alrededor del mundo como el nuestro en el que se utilizan registros tanto hospitalarios como poblacionales34-37. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la calidad, fiabilidad y utilidad de este tipo de estadísticas dependen de diferentes factores; entre los que podemos mencionar: la carga de trabajo en los hospitales del Sistema de Salud por la falta de recurso humano y financiero, la cobertura en cuanto a los nacimientos dentro del Sistema de Salud, la obligatoriedad de reporte en el subsistema privado de salud, el desconocimiento en el lenguaje utilizado por el registro, la precisión y exactitud en la definición de un caso, entre otros. En epidemiología se aplica el término registro al fichero de datos concernientes a todos los casos de una enfermedad particular, o a otras condiciones relevantes de salud como el LPH, en una población definida, de tal manera que los casos puedan ser relacionados con la población de base. Los registros definidos así se consideran poblacionales, mientras que se denominan hospitalarios o clínicos, cuando se restringen al ámbito de uno o varios hospitales o sistemas de atención clínica. En los registros de enfermedades de base poblacional la información procede de todos aquellos centros, públicos y privados, en los que se diagnostican y/o tratan los pacientes con una determinada enfermedad. Para el caso del LPH en México, la información epidemiológica es sobre los nacimientos con dicho defecto. Su principal ventaja es la de disponer de un denominador poblacional, lo que permite calcular la incidencia del defecto. Por tanto, una de sus aportaciones básicas es la de proporcionar una visión de la magnitud de la enfermedad en el área geográfica que abarcan. Permiten también conocer la evolución en el tiempo de la incidencia, lo cual es relevante para las políticas de promoción y prevención. Además, si se disponen de otras variables se pueden identificar algunos factores de riesgo31,38.

Aunque no existe con precisión un estudio que demuestre el factor que desencadena el defecto congénito5, este estudio permite lanzar hipótesis sobre variables de distinta naturaleza. Algo que es consistente con estudios de diversas partes del mundo es que, en general, los varones son más afectados por los defectos orofaciales5. Es necesario destacar que también se reporta que las fisuras de labio son más frecuentes en el género masculino, mientras que las fisuras aisladas del paladar son más comunes en las mujeres3. Es importante hacer notar que con relación al alcoholismo, nuestros resultados fueron distintos a los reportes en otras partes del mundo que mencionan que a mayor consumo de alcohol el riesgo de LPH también aumenta. Sin embargo, no hay que olvidar que nuestras mediciones son a nivel grupal. No obstante, este estudio no indica que las mujeres aumenten su consumo, y menos durante el desarrollo embrionario específicamente en los primeros 3 meses de embarazo, ya que se ha demostrado que interviene de manera que alteran los procesos de desarrollo del embrión39-42.

De nuestros hallazgos es relevante mencionar que uno de los factores que predisponen a esta anomalía es el de perfil de contaminación, como lo fueron los residuos sólidos y sólidos urbanos: al aumentar dichos agentes la tasa de LPH de la misma manera se incrementó. De esta forma, se abre la oportunidad de investigación referente a éstos y otros contaminantes de manera individual. La esperanza de vida es un indicador de desarrollo del país. Se encontró que al aumentar este aspecto, la tasa de LPH decreció, lo cual podríamos interpretar que entre más desarrollado se encuentre cada estado, más serán las oportunidades que tienen las mujeres embarazadas para prevenir este defecto, posiblemente, a través de haber más recursos en la atención materno-infantil.

Indudablemente, este estudio presenta ciertas limitaciones que es conveniente tomar en cuenta para una correcta interpretación de los resultados; por lo limitado, de sus mediciones, los estudios ecológicos pueden ser más susceptibles de sesgos que los estudios que se basan en observaciones individuales. En este sentido, es posible que hayamos incurrido en una falacia ecológica; realizar inferencias individuales a partir de observaciones grupales. Existen variables confusoras que no fue posible controlar. La confusión, en este diseño, se refiere a variables que no son de interés intrínseco, pero que se encuentran relacionadas con las medidas agregadas de la enfermedad o exposición. Al ser un estudio transversal se presenta el problema de ambigüedad temporal, que se refiere a medir al mismo tiempo la causa y el efecto. También pueden haber ocurrido problemas en cuanto a la migración de las personas expuestas; éstas pudieron haber emigrado antes de presentarse el evento. Igualmente, en este tipo de estudio existe la suposición que la exposición actual es la misma que la exposición pasada; en algunas ocasiones nosotros hicimos el análisis de la tasa de LPH de un año con la exposición del año pasado inmediato. Otra limitación menor es que no se distingue entre labio hendido y paladar hendido. Finalmente, debido a las limitaciones en las bases de datos utilizadas no diferenciamos entre los casos sindrómicos y los no sindrómicos.

En resumen, destacamos el valor de nuestra investigación como una de las primeras evaluaciones a escala nacional respecto de las tendencias epidemiológicas de LPH en México. Encontramos correlaciones ecológicas entre el LPH hendido con factores sociodemográficos, socioeconómicos y de contaminación. Proponemos realizar estudios epidemiológicos más detallados sobre el tema, ya que no existen caracterizaciones detalladas de los factores, marcadores, e indicadores de riesgo a LPH en poblaciones mexicanas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.