Cualquier definición actual de asma incluye, de forma sistemática, 3 conceptos básicos: la clínica (signos y síntomas), la función pulmonar (obstrucción y reversibilidad) y la inflamación. Esta última se asentó en las definiciones no hace más de 25 años1,2 y durante este tiempo se ha vivido una curiosa paradoja: nadie duda de su papel en el asma, pero la evaluación de ésta, por diversas circunstancias, ha estado al margen de la práctica clínica diaria.

El grupo de trabajo GINA (Global Initiative for Asthma) propugna desde 2006, y en sus sucesivas actualizaciones, un cambio en el paradigma de la monitorización de asma, y relega la clasificación clásica de asma (intermitente, moderada y grave) a la fase inicial del tratamiento de la enfermedad, para dar paso a una clasificación basada en el grado de control de la enfermedad (sin control, control parcial, control) para la monitorización-evaluación periódica de ésta3. Si bien en la propuesta de indicadores para determinar este grado de control sólo aparecen criterios clínicos y de función pulmonar, el GINA ya apunta a la necesidad de evaluar la inflamación bronquial, una vez vencidos determinados obstáculos como los de índole económica. En el 2007, el Expert Panel Report4 refrendaba esta propuesta, que se ha convertido en el modelo de referencia de evaluación del paciente con asma.

Se han propuesto diversas vías para monitorizar la inflamación en el asma, invasivas y no invasivas; estas últimas, por razones obvias, son en las que más empeño se ha puesto y se ha tratado de encontrar una que pudiera servir de guía en la toma de decisiones, especialmente terapéuticas. Entre las vías no invasivas destacan la cuantificación de eosinófilos en el esputo, el análisis de mediadores en aire espirado condensado, la proteína catiónica del eosinófilo o la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) en aire espirado5–8. De todas ellas, la medición de la FeNO, tanto con fines diagnósticos como de seguimiento, se ha perfilado como la opción más interesante.

El NIOX-MINO® (Aerocrine AB, Solna, Suecia) es un dispositivo portátil especialmente desarrollado para el entorno extrahospitalario y que ha demostrado su validez en comparación con los medidores de quimioluminiscencia estacionarios9–11 Una vez validada la herramienta, son varios los elementos para tener en cuenta antes de plantearse su implantación, uno de ellos es la factibilidad (viabilidad, facilidad) de la ejecución de la prueba.

Hasta la fecha no se ha publicado en España ningún trabajo en atención primaria sobre el uso de este dispositivo con niños.

El presente estudio aborda la factibilidad de la ejecución de la técnica de medición de la FeNO con el dispositivo portátil NIOX MINO® en niños de 6 a 14 años en la atención primaria de salud. También se analiza si la experiencia previa en el uso del medidor ejerce un efecto positivo de aprendizaje y mejora su factibilidad.

Estudio transversal de visita única, desarrollado en 7 centros de atención primaria de España (6 en Asturias y uno en Palencia). El estudio se llevó a cabo entre septiembre de 2007 y marzo de 2008. Se invitó a participar a 151 niños de 6 a 14 años, con diagnóstico de asma establecido, cuando acudían a uno de los centros de atención primaria por cualquier razón, relacionada o no con el asma. Se excluyó a los niños que presentaban en ese momento una crisis de asma considerada grave y a quienes tuvieran otras enfermedades pulmonares agudas o crónicas.

Tras la oportuna información, y antes de su entrada en el estudio, padres y niños firmaron su consentimiento a éste.

El Comité Ético Regional de Asturias aprobó el protocolo de estudio. Para cada niño se realizó una anamnesis detallada y exploración física, en búsqueda de criterios de exclusión, y la medición de la FeNO.

Se identificaron los niños con experiencia previa en el uso del dispositivo portátil; ésta se definió como haber realizado, antes del estudio, al menos una maniobra válida con el medidor.

El análisis de factibilidad incluyó: a) el porcentaje de niños capaces de realizar la maniobra; b) la determinación del número de pruebas necesarias hasta obtener un resultado válido; c) el tiempo empleado entre el inicio de la primera maniobra y la obtención del resultado, y d) la opinión del técnico sobre la facilidad de la enseñanza de la maniobra y la valoración de la dificultad para la realización de la prueba en sí, mediante la utilización de una escala nominal de 5 ítems: muy difícil, difícil, dificultad media, fácil, muy fácil.

El perfil de los niños participantes se muestra en la tabla 1.

De los 151 niños invitados a participar, 149 (98,7%) fueron capaces de hacer una maniobra de FeNO válida.

Ochenta y dos niños (55%) tenían experiencia previa en el uso del dispositivo portátil. Globalmente, el número de intentos necesarios hasta una medición válida de la FeNO fue de 2 (1 a 3) y el tiempo empleado fue de 4min (3 a 5). Los técnicos encargados de la prueba consideraron el procedimiento de la FeNO (enseñanza y maniobra) fácil o muy fácil para el 87,8% (enseñanza) y para el 86,5% (maniobra) de los niños. Comparativamente, los niños con experiencia previa realizaron la prueba en menos intentos (p<0,001), en menos tiempo (p = 0,005) y la enseñanza y ejecución resultó significativamente más fácil que para los niños sin experiencia (tabla 2).

Han pasado poco más de 20 años desde la identificación del óxido nítrico como mediador relajante del endotelio vascular12. En este tiempo se ha identificado su presencia en multitud de procesos biológicos, fisiológicos y patológicos, entre ellos el asma bronquial13,14.

En la actualidad está fuera de duda que el oxido nítrico es un marcador de inflamación bronquial eosinófila y que la determinación de su fracción exhalada mediante dispositivos validados es la técnica de elección para su valoración15–18. Otra situación diferente es la aplicabilidad de los hallazgos en aspectos tales como el control guiado del asma sobre la base del valor de la FeNO. Desde que Smith et al publicaran su ensayo clínico19, se han sucedido los trabajos a favor y en contra de la utilidad de la FeNO para el ajuste individual de dosis de corticoides basado en la FeNO20–23, sin que la reciente revisión de la Colaboración Cochrane haya podido arrojar más luz sobre este tema24.

Desde el año 2006 se dispone de un analizador electroquímico portátil para la medición de la FeNO (NIOX MINO®, Aerocrine AB, Solna, Suecia), validado y especialmente diseñado para la atención primaria.11,25,26

En España se han publicado, hasta la fecha, 3 trabajos de evaluación del NIOX MINO®. El primero de ellos abordó, en adultos sanos, la correlación entre los valores obtenidos con el dispositivo portátil y el analizador estacionario N-6008®: se halló una relación directa y significativa entre ambas mediciones27.

El grupo de Pérez-Yarza ha publicado 2 trabajos, ambos en niños con asma: el primero, con 30 niños mayores de 5 años, comparó los valores obtenidos entre NIOX MINO® y el analizador estacionario NIOX®, y concluyó que, aunque ambos sistemas no son equivalentes, se obtiene un acuerdo sustancial en las determinaciones, por lo que la medición con el dispositivo portátil es válida11. El segundo trabajo, con 60 niños mayores de 5 años, validó el uso de ambos dispositivos utilizando un tiempo de espiración de 6 s frente al estándar de 10 s.28

El presente trabajo es el primero realizado con NIOX MINO® en la atención primaria de salud en España. En realidad, en el contexto internacional, son muy pocos los trabajos desarrollados en atención primaria, aunque el dispositivo esté pensado para su aplicación en este entorno. Aun más escasos son los de análisis de factibilidad. Gruffydd-Jones et al publicaron en el año 2007 un estudio sobre la factibilidad de la medición del óxido nítrico en la atención primaria. El trabajo, con 22 adultos y 15 niños (de 6 a 16 años), se llevó a cabo con el dispositivo estacionario NIOX®, no con NIOX MINO®, y concluyó que la determinación de FeNO en atención primaria era factible (en términos de grado de facilidad de la maniobra) y aceptable tanto para los pacientes como para el técnico a cargo de la prueba29. Otro estudio en atención primaria es el del grupo de Kharitonov, publicado en el 2008, en el que se analizó la factibilidad de la técnica con NIOX MINO® en adultos, desde el punto de vista del número de pacientes capaces de realizar al menos una maniobra; su resultado fue del 87%30.

Sobre la capacidad de obtener una maniobra válida, los resultados del presente estudio (98,7%) están más en la línea de los obtenidos en otros estudios que incluían pacientes pediátricos, como el de McGill et al, en el que sólo 3 niños de 42 fueron incapaces de realizar la maniobra9, el de Khalili et al con un 99,1% de éxito10 y el del grupo de Pérez-Yarza, con un 96,7%28.

Un aspecto poco abordado en los estudios de factibilidad es el análisis del tiempo empleado entre la primera prueba con una ejecución válida y la obtención del resultado. En el contexto de la atención primaria española, conocer el tiempo que es necesario emplear en la aplicación de una técnica resulta esencial, especialmente en entornos masificados, donde la escasez de tiempo es el principal inconveniente. El resultado del presente estudio (menos de 5 min para el conjunto de los niños) se relaciona claramente con la facilidad de aprendizaje y el número de maniobras necesarias para obtener una válida, teniendo en cuenta que un 40% de ese tiempo es el que necesita el dispositivo para realizar el análisis y mostrar el resultado31.

La facilidad de ejecución se evidencia también por el número de maniobras necesarias, que en el presente estudio fue similar al obtenido por el grupo de Pérez-Yarza para la maniobra de 10 s28.

Otro aspecto relevante que puede influir en el tiempo global que es necesario emplear para un resultado válido es la influencia de la experiencia previa en la realización de la maniobra. En el presente trabajo se observó que esta experiencia tiene un efecto positivo sobre todos los parámetros de factibilidad evaluados. Así, los niños que ya habían usado en al menos otra ocasión el NIOX MINO® precisaron menos intentos, emplearon menos tiempo y la enseñanza y la ejecución resultaron más fáciles. Este efecto de aprendizaje está en consonancia con los resultados publicados en el trabajo de Gruffydd-Jones et al29, en el que también se observó cómo niños y adultos redujeron de forma significativa el número de intentos necesarios tras una primera experiencia; en ese caso, con el dispositivo estacionario NIOX®. Otro estudio, realizado por Kharitonov en el año 200332 en 40 niños (de 7 a 13 años) y 19 adultos, no observó efecto de aprendizaje en el uso del NIOX®.

Los autores del presente artículo también han buscado la opinión sobre el grado de facilidad y dificultad de la maniobra, si bien sólo lo han preguntado a los técnicos encargados de la enseñanza y ejecución y no a los niños, conscientes de la dificultad de valorar los resultados en un grupo tan amplio de 6 a 14 años. En el presente estudio las enfermeras consideraron el aprendizaje fácil o muy fácil en el 75,8% de los niños sin experiencia previa y en el 95,1% de los niños con experiencia, datos que concuerdan con el 78,6% que refieren las enfermeras en el estudio de Gruffydd-Jones et al29.

Se han publicado varios estudios de factibilidad en niños sobre diferentes procedimientos relacionados con el asma, como la obtención de esputo inducido33, la medición de resistencias pulmonares en niños de 2 a 7 años en urgencias34, la evaluación de la calidad de los cuidados35, la aplicabilidad de cuestionarios de control de asma36, la detección sistemática de asma en la escuela mediante la utilización de la espirometría37 o la ejecución de espirometría basal y posbroncodilatación38.

Este tipo de análisis resulta imprescindible cuando se intenta implantar un nuevo procedimiento diagnóstico a un nuevo ámbito asistencial, en este caso la atención primaria.

Otro aspecto relevante son los costes. Si bien en España no se dispone de estudios sobre impacto económico de la generalización del uso de la medición de la FeNO, recientemente se han publicado 2 trabajos, uno en Alemania y otro en el Reino Unido39,40, sobre los costes del NIOX MINO®. Ambos concluyen que el tratamiento del asma basado en la FeNO es menos caro y muestra resultados en salud similares a los de los estándares habitualmente aceptados.

En conclusión, los resultados del presente estudio muestran que la medición de la FeNO con el medidor NIOX MINO® en el contexto de la atención primaria es técnicamente factible y aceptable para los niños y el personal sanitario, y que estos resultados son mejores aun en niños con experiencia previa en la realización de la maniobra.

Nuevos estudios deberán determinar el papel real que ha de desempeñar la determinación de la FeNO en el abordaje terapéutico del niño con asma en atención primaria, pues la información disponible aún no es concluyente.