Los antibióticos se encuentran entre los 10grupos de fármacos más utilizados en pediatría, siendo los niños de 0-4 años, junto con la población mayor de 75 años, los rangos de edad donde más antibióticos se consumen1,2. Más del 90% del consumo se produce en Atención Primaria (AP), aunque se estima que casi la mitad de las prescripciones son innecesarias e inadecuadas3,4. Además, según la última publicación del programa European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) del año 2024, España era en 2023 el cuarto país europeo con mayor consumo de antibióticos a nivel comunitario5.

El uso de antibióticos contribuye a la aparición de resistencias bacterianas, siendo este, actualmente, uno de los principales problemas para la salud6,7. Con el objetivo de monitorizar el consumo de antibióticos y controlar las resistencias bacterianas han surgido, en los últimos años, varias estrategias de organizaciones como el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) o National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) en Estados Unidos, el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) o European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) en Europa y el Plan Nacional frente a la resistencia a los antibióticos (PRAN) en España5,8. Si bien ninguna de estas instituciones recoge datos de población pediátrica, sí disponemos de algunos estudios que aportan datos referidos a nuestro país4,9-13.

Debido al elevado consumo de antibióticos en pediatría, en el año 2017, el PRAN establece unos objetivos de mejora prioritarios en pediatría de AP14. La última actualización del PRAN, del año 2022, resalta la necesidad de implementar programas de optimización del uso de antibióticos (PROA) tanto en el ámbito hospitalario como comunitario15.

La aparición de la pandemia por COVID-19, y las medidas tomadas para su control16, modificaron la asistencia sanitaria y la prescripción y consumo de fármacos, con una disminución en la prescripción de antibióticos durante la pandemia17-21.

El objetivo de este estudio fue analizar, durante 10años (2014-2023), la evolución de la prescripción de antibióticos en la población pediátrica de AP de un área Sanitaria, tomando como referencia los indicadores del PRAN, así como evaluar el impacto de la pandemia de COVID-19, comparando el periodo 2020-2021 respecto al previo (2014-2019) y posterior (2022-2023).

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de la prescripción de antibióticos de uso sistémico, grupo J01 de la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC), en la población pediátrica (0-14 años, ambos incluidos) en el ámbito de AP de la Gerencia de Atención Integrada (GAI) de Albacete entre 2014 y 2023. Se excluyeron los antibióticos de uso no sistémico y otros antimicrobianos no antibacterianos, como antimicóticos (grupo J02), antimicobacterianos (J04) y antivirales (J05). Se estudió la prescripción de antibióticos realizada a población pediátrica con tarjeta sanitaria individual de la GAI de Albacete en consultas de Pediatría, Medicina de Familia y Urgencias de AP del servicio público de salud desde enero del 2014 hasta diciembre del 2023.

Los datos fueron aportados por los Servicios Técnicos del Sistema de Información de AP (Turriano) del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) y se codificaron de forma anonimizada. No se incluyeron prescripciones del ámbito hospitalario, mutuas o de receta médica privada.

Para estudiar la evolución de la prescripción de antibióticos se tomaron como referencia los indicadores recomendados por el PRAN en pediatría de AP22,23. Se compararon los datos de prescripción de antibióticos, medidos en función de los indicadores del PRAN, en 3periodos: previo a la pandemia (2014-2019), pandemia de COVID-19 (2020-2021) y posterior (2022-2023) y estratificados por grupos de edad (0-4, 5-9 y 10-14 años) como propone el PRAN22. Otras variables incluidas fueron: edad; año de prescripción; zona básica de salud y antibiótico prescrito (clasificación ATC). Respecto a las unidades de medida utilizadas, se han seguido las recomendaciones del PRAN para pediatría, utilizando los siguientes: Tasa de consumo de antibióticos de uso sistémico (J01), DTD en menores de 15 años; Prevalencia de uso de antibióticos en población pediátrica (porcentaje de población pediátrica que consume antibióticos en un año); consumo de penicilinas sensibles a betalactamasas (%); consumo de amoxicilina respecto al total; consumo de amoxicilina/clavulánico respecto al total; consumo de macrólidos respecto al total, consumo de cefalosporinas de tercera generación respecto al total y consumo relativo de amoxicilina respecto a amoxicilina y amoxicilina/clavulánico. Las fórmulas y definiciones de los indicadores, que permiten cuantificar la prescripción de antibióticos, se muestran en la tabla 1. También se ha utilizado el indicador days of therapy (DOT, n.° días de tratamiento/1.000 tarjetas), siguiendo la propuesta de otras guías y documentos dirigidos al ámbito pediátrico, si bien en nuestro caso solo sabemos la duración del tratamiento prescrito y no los días que finalmente el paciente lo toma22-24. Para facilitar las comparaciones de nuestros datos con otros estudios de ámbito nacional e internacional, denominaremos DHD a la unidad DTD definida en el PRAN. La DHD es la dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes y día (1 DDD=dosis estándar diaria de cada principio activo)25.

El estudio se ajustó a las normas de buena práctica clínica (art. 34, RD: 223/2004; directiva comunitaria 2001/20/CE) y a la protección de datos personales y confidencialidad (Reglamento Europeo de protección de datos y Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales). Fue aprobado por el comité de Ética de Investigación con Medicamentos de Albacete (código: 05-2018), incluyendo solicitud de exención de consentimiento.

Respecto al análisis estadístico, se realizó una descripción de las variables que incluyó proporciones, medidas de tendencia central y medidas de dispersión, según la naturaleza de las variables, estimando sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. La normalidad de los datos se constató a través del test Kolmogorov-Smirnov. La relación entre 2variables categóricas se analizó con la prueba de la chi al cuadrado. Para comparar el uso de antibióticos entre el periodo de pandemia y los otros periodos se utilizó la prueba «t» de comparación de medias en grupos independientes. Para comparar los valores medios en más de 2grupos independientes se utilizó el análisis de varianza (ANOVA), incluyendo el test de Bonferroni para comparaciones múltiples. También se llevó a cabo una comparación de la prescripción de antibióticos entre 3periodos (2014-2019, 2020-2021 y 2022-2023) mediante ANOVA. La significación estadística se estableció en el 5% para todos los análisis. Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS (v.25.0) y Epidat-3.1.

Durante todo el periodo se realizaron 250.498 prescripciones de antibióticos. El 65,0% (IC del 95%: 64,9-65,2) de la población pediátrica de los centros de salud de la GAI de Albacete recibió algún antibiótico durante todo el periodo. En la tabla 2 se muestra la prescripción total y estratificada por grupos de edad durante el estudio.

Al comparar los datos de prescripción del subgrupo J01 en los 3grupos de edad durante los 10años estudiados, observamos diferencias estadísticamente significativas en los 3grupos de edad (p <0,01). Las prevalencias medias de los grupos de 0-4 años y de 5-9 años fueron significativamente superiores a las del grupo de 10-14 años (p <0,01), sin existir diferencias entre las prevalencias medias entre los grupos de 0-4 y de 5-9 años.

Respecto a la tasa de prescripción de antibióticos sistémicos (J01), la prescripción media durante el periodo comprendido entre 2014 y 2023 fue de 16,9 DHD (DE: 4,76). En la tabla 3 se muestra la evolución del uso de antibióticos según los indicadores de consumo en edad pediátrica en AP del PRAN. La variación máxima en la evolución de la prescripción de antibióticos se situó en 12,9 DHD (valor máximo de 20,8 DHD en 2015 y valor mínimo de 7,9 de DHD en 2021).

El indicador DOT mostró menos variación que el DHD durante los años previos a la pandemia COVID-19 (2014-2019), observando una modificación de menos de 3 puntos entre los años de mayor y menor prescripción. La prescripción media de antibacterianos sistémicos entre 2014 y 2023 fue de 12,1 DOT (DE: 3,3).

Al comparar la prescripción expresada en DHD y DOT entre los 3grupos de edad (0-4 años, 5-9 años y 10-14 años) en todo el periodo, observamos diferencias estadísticamente significativas (p <0,01). Ambos (DHD y DOT) fueron significativamente superiores en el grupo de 0-4 años respecto al de 10-14 (p <0,01) y en el de 5-9 frente al de 10-14 años (p <0,01).

En cuanto a la distribución de antibióticos, amoxicilina fue el más prescrito (44,3%, IC del 95%: 44,1%-44,5% del total en todo el periodo), seguido de amoxicilina/clavulánico (24,1%; IC del 95%: 23,9-24,3), macrólidos, mayoritariamente azitromicina, el 18,2% (IC del 95%: 18,0-18,3), penicilinas sensibles a betalactamasas (6,3%; IC del 95%:6,2%-6,4%) y cefalosporinas de tercera generación (1,6%; IC del 95%: 1,5-1,6).

Por otra parte, el 86% del total de las prescripciones corresponden a la suma de amoxicilina, amoxicilina/clavulánico y azitromicina. En la tabla 4 se muestra la distribución de los antibióticos prescritos en cada de uno de los 3periodos analizados, observando una baja utilización de eritromicina, claritromicina y cloxacilina.

En la tabla 5 se muestra la comparación de los indicadores de prescripción de antibióticos entre los 3periodos estudiados (2014-2019, 2020-2021 y 2022-2023), observando diferencias entre los 3periodos respecto a las tasas DHD y DOT, así como en la frecuencia de prescripción de antibióticos (p <0,01). Al comparar las diferencias de prescripción entre el periodo de pandemia (2020-21) y al previo, se observó una menor prescripción durante la pandemia, considerando los indicadores DOT, DHD y frecuencia de prescripción de antibióticos (p <0,01). En la misma tabla se observa que los indicadores de utilización de cada antibiótico fueron significativamente diferentes entre los 3periodos para todos los antibióticos (p <0,01), excepto para cefalosporinas de tercera generación.

La estrecha relación entre la resistencia a los antimicrobianos y su consumo hace necesario realizar un continuo seguimiento del mismo y, en consecuencia, de la prescripción26. Para ello es preciso disponer de indicadores adecuados como las unidades de medida recomendadas en el PRAN para pediatría22,23. Nuestros resultados, durante el periodo estudiado, muestran que la prescripción de antibióticos en la población pediátrica de ámbito comunitario en la GAI de Albacete fue inferior a la prescripción en población general, tanto española como de la Unión Europea (UE), observando una prescripción media de 16,9 DHD en nuestro medio frente a 23 DHD en la población general española y 17,7 DHD en la UE5,8.

La tendencia anual de prescripción de antibióticos, medida mediante DHD, también fue similar en la población de nuestro estudio y las poblaciones generales española y de la UE, mostrando un descenso leve entre los años 2015 y 2019, que se acentuó durante la pandemia (2020-2021), para posteriormente aumentar hasta cifras similares a las previas al COVID-19 (2022-2023)5,8. La marcada reducción del consumo de antibióticos durante la pandemia fue patente en todos los países europeos5. El indicador DOT mostró la misma evolución en nuestra muestra, aunque con menos variación que el DHD.

Al analizar la prescripción de antibióticos en el periodo de pandemia (2020-2021) respecto al previo (2014-2019) y posterior (2022-2023), se comprobaron diferencias estadísticamente significativas, con un menor uso en el periodo de pandemia respecto a los otros 2periodos (p <0,01). La comparación de nuestros datos con estudios previos puede estar limitada por las diferencias metodológicas de nuestro estudio y por la ausencia de análisis previos entre periodos de tiempo similares. Sin embargo, comprobamos que nuestros resultados son concordantes con los de estudios realizados en nuestro país que mostraron una clara disminución del uso de antibióticos en pediatría entre los años previos a la pandemia y los años 2020 y 202127. Otros estudios realizados en países fuera de nuestro entorno indican la misma tendencia de reducción de consumo de antibióticos durante la pandemia por COVID-1928.

Las cifras de prescripción de antibióticos en la población pediátrica de la GAI de Albacete no difieren significativamente a las de otros estudios poblacionales realizados en nuestro país. La prescripción media en nuestro estudio fue discretamente inferior al de otros previos realizados en Aragón y Castilla y León10,13, mientras que fue mayor que otro llevado a cabo en Asturias entre los años 2005 y 20184.

Al comparar nuestra prevalencia de uso de antibióticos estratificada por grupos de edad, como recomienda el PRAN, observamos que en el grupo de edad de 0-4 años es claramente superior a los otros 2grupos de edad, probablemente debido a la que la mayoría de las infecciones en niños, entre ellas otitis y otras infecciones respiratorias, tienen su pico de máxima incidencia entre los 6meses y 2años, siendo menos habituales a partir de los 4años29,30. Además, nuestra prevalencia de uso de antibióticos en niños de 0-4 años es superior a la de estudios realizados en otras comunidades autónomas, si bien hay que tener en cuenta que, aunque se realizaron en periodos similares, no corresponden exactamente a los mismos años12,13. La mayor frecuencia de prescripción en este grupo de edad respecto a los otros 2(5-9 y 10-14 años) es concordante con los datos del Ministerio de Sanidad2. Aunque no conocemos las causas concretas, es posible que estas diferencias con investigaciones previas11-13 puedan estar relacionadas con las distintas características propias de la población o de la organización asistencial de las áreas sanitarias de la geografía española estudiada, pues la frecuencia de algunas infecciones en niños varía según la edad y área geográfica31.

En cuanto a los antibióticos más prescritos, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico y azitromicina representan más de 3cuartas partes del total. Estos datos son concordantes con los de estudios previos similares realizados en AP en nuestro país4,12. También, de forma coincidente con nuestros resultados, investigaciones realizadas en otras comunidades autónomas muestran una prescripción elevada de amoxicilina/clavulánico10,12,13. Resulta llamativo este elevado consumo, teniendo en cuenta el escaso porcentaje de infecciones en niños ocasionadas por bacterias productoras de betalactamasas32-34. El posible temor a las resistencias a amoxicilina podría explicar la mayor prescripción de otros antibióticos como amoxicilina/clavulánico, sin tener en cuenta que el mayor uso de este último favorece precisamente la aparición de más resistencias y de más efectos adversos35. También comprobamos, como en estudios previos10,12,13, una elevada frecuencia de prescripción de macrólidos que no parece justificada si tenemos en cuenta que este grupo de antibióticos no es el tratamiento de elección en ninguna de las enfermedades más prevalentes y que, en las enfermedades en que más antibióticos se prescriben, como otitis o faringoamigdalitis, están indicados en pacientes con alergia inmediata a betalactámicos que, en población pediátrica, se estima que solo se presenta entre el 1,7 y el 5,2% de los casos32-34,36,37.

Por otra parte, nuestros resultados muestran una mayor prescripción de penicilinas sensibles a betalactamasas y de amoxicilina en el periodo posterior a la pandemia que en los previos, un mayor uso de amoxicilina frente a la suma de amoxicilina y amoxicilina/clavulánico y una menor utilización de amoxicilina/clavulánico y de macrólidos. Por tanto, atendiendo a los criterios de mejora del PRAN23, los datos de nuestro estudio indican una tendencia de mejora en el uso de antibióticos a lo largo del periodo estudiado, pues se comprueba una mejora en el tipo de antibiótico prescrito. Únicamente, el uso de cefalosporinas de tercera generación respecto al total no mostró una tendencia de mejora, pues aumentó en el segundo y tercer periodo respecto al primero. Este mayor uso de cefalosporinas pudo deberse a la recomendación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), en el año 2020, de evitar el uso de fosfomicina oral en menores de 12años, motivando la mayor utilización de cefalosporinas de segunda y tercera generación en el tratamiento de la infección urinaria38. Otra posible justificación a la mayor prescripción de cefalosporinas puede deberse al problema de desabastecimiento acontecido en últimos años del estudio, desviando la prescripción de antibióticos hacia aquellos que estuvieran disponibles, aunque no fueran de primera línea, y originando prescripciones nuevas si no se encontraba en las farmacias el primer antibiótico pautado. El desabastecimiento fue especialmente preocupante en el caso de penicilinas sensibles a betalactamasas y presentaciones pediátricas de amoxicilina, lo que llevó a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) a tomar medidas como autorizar la sustitución, por parte del farmacéutico, de suspensiones pediátricas de amoxicilina por comprimidos o sobres. La falta de suministro de amoxicilina pediátrica en todos los países europeos influyó en el desabastecimiento de otras presentaciones de amoxicilina, sola o en combinación con ácido clavulánico (comprimidos, cápsulas o sobres), así como de otras presentaciones pediátricas de otros principios activos, como azitromicina, penicilina o cefuroxima39,40.

Probablemente la aparición del PRAN y el establecimiento de PROA tengan relación con esta tendencia de mejora en la prescripción de antibióticos en nuestra Área Sanitaria, de forma similar a lo que se indica en publicaciones previas41,42. Así mismo, al comparar los 3periodos analizados, comprobamos una disminución de la tasa de consumo global durante la pandemia respecto a los otros 2periodos, mientras que fue inferior entre los años posteriores a la pandemia respecto a los previos a la misma, sin alcanzar significación estadística. Probablemente, estas diferencias se deben más a una disminución de la presión asistencial por procesos infecciosos durante la pandemia que a una mayor concienciación de la población y los médicos prescriptores17-20. Es posible que los resultados de estudios posteriores confirmen esta tendencia de mejora en la prescripción de antibióticos, aunque al comparar el periodo posterior a la pandemia y el previo los indicadores de prescripción no son significativamente diferentes.

Entre las limitaciones del estudio se encuentran las derivadas del tipo de datos utilizados. En este sentido, no disponemos de la información clínica del paciente o de su manejo, que puede haber influido en la evolución de la prescripción. Sin embargo, esto ocurriría para todos los años analizados, minimizando el posible efecto de las diferencias entre periodos debidas a este aspecto. Otra limitación del estudio es que únicamente podemos valorar la prescripción y no la dispensación o el consumo de antibióticos, por lo que es posible que nuestros resultados estén levemente sobrestimados. Así mismo, supone una limitación la corrección aplicada en enero de 2019 por la Organización Mundial de la Salud en la DDD de algunos antibióticos utilizados en la comunidad, repercutiendo en el cálculo de tasas de consumo de antibióticos en la Unión Europea y modificando la posición de los países europeos en el ranking de consumo de antibióticos. Esta modificación ha tenido especial repercusión en nuestro país, disminuyendo la tasa global de consumo de antibióticos, ya que esta corrección afecta, entre otros, a los 2antibióticos más utilizados en el ámbito extrahospitalario (amoxicilina y amoxicilina/clavulánico), pasando ambas DDD de 1 a 1,5 g. Finalmente, destacar la dificultad para establecer comparaciones entre nuestros resultados y los de otros estudios poblaciones, pues son escasos y no coinciden exactamente en los años estudiados.

Como conclusiones, hemos observado una disminución de la prescripción global de antibióticos en el ámbito comunitario desde la definición de los indicadores del PRAN en pediatría de AP, así como una mejoría evolutiva en el patrón de uso de los mismos. A pesar de ello, el uso de amoxicilina/clavulánico y macrólidos continúa siendo elevado, por lo que es importante no solo conocer sino implementar las guías de práctica clínica.

También hemos comprobado una prescripción diferente en función de la edad, comprobando que el grupo de edad con mayor prescripción corresponde a los niños entre 0 y 4 años, por tanto, son necesarias estrategias y programas dirigidos específicamente a este grupo, aunque sin olvidar al resto.

Finalmente, como indica el PRAN y otros estudios, se debe destacar la importancia del indicador DOT para medir el consumo de antibióticos en Pediatría, aunque se necesita disponer de estudios y registros que lo utilicen para permitir comparaciones de resultados.

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.