La encefalomielitis aguda desmielinizante (EMAD) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que cursa con alteración de la consciencia y con afectación neurológica típicamente multifocal y monofásica1-3. Produce lesiones desmielinizantes que predominan en la sustancia blanca subcortical del encéfalo y en ocasiones afecta a la médula espinal. También pueden afectarse la sustancia gris cortical y los núcleos basales4,5.

Su origen está probablemente relacionado con un trastorno autoinmunitario que, precedido por una vacunación o un proceso infeccioso, destruye la mielina. Es más frecuente en niños mayores de 3 años y adultos jóvenes. Su incidencia se estima en unos 0,6-0,8 casos/100.000 pacientes/año1,3. Se considera que su mortalidad global en la población pediátrica no supera el 5%6 y que se produce una resolución completa de las lesiones hasta en el 90% de los pacientes7, pero se han establecido 4 grupos clínicos3 que poseen niveles de gravedad y pronóstico diferentes en relación con la extensión y la localización de las lesiones en el SNC.

A pesar de que se trata de una enfermedad bien conocida1,3,6,8, la información disponible acerca de la forma de presentación y la evolución clínica de los diferentes grupos clínicos de EMAD es reducida, lo que hace difícil predecir el riesgo de evolución desfavorable en cada caso. Para conocer las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con las formas más graves de EMAD, presentamos nuestra experiencia en el manejo de 5 pacientes diagnosticados de esta enfermedad desmielinizante, cuyo curso clínico fue hiperagudo.

Hemos revisado retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes ingresados consecutivamente en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con el diagnóstico de EMAD grave entre enero del 2005 y octubre del 2011. Los criterios de selección para el diagnóstico de EMAD incluyeron la aparición de un proceso inflamatorio desmielinizante del SNC de presentación aguda, con afectación multifocal, encefalopatía y afectación neurológica polisintomática, sin antecedentes de crisis de desmielinización previa3. Además, los pacientes tenían que presentar alteraciones de la sustancia blanca en el examen mediante resonancia magnética (RM) del SNC (craneal y medular), sin evidencia radiológica de un proceso destructivo previo de la sustancia blanca.

Se seleccionó para su inclusión en este estudio a los que se encontraban en coma o presentaban estupor asociado a depresión respiratoria.

Se clasificó a los pacientes según los hallazgos de la RM en 4 grupos, según los criterios de Tennenbaum et al.3 (tabla 1).

Se investigó en todos los casos la existencia de alguna enfermedad prodrómica y se analizaron sus manifestaciones clínicas. Asimismo se recogieron de la historia clínica los datos clínicos relativos a su situación clínica al ingresar y los resultados del examen bioquímico e inmunológico del LCR, así como la información serológica y bacteriológica relativa a cada caso.

Se extrajo la información contenida en los informes del examen electroencefalográfico (EEG) y mediante potenciales evocados (PE) de cada paciente.

Se examinaron los resultados de la RM cerebral y medular de todos los casos al ingresar y evolutivamente. En cada examen se valoró:

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  El número y el tamaño de las lesiones y su localización en las áreas de la sustancia blanca y de la sustancia gris encefálica (hemisferios, núcleos basales, tálamo), del cuerpo calloso y de la médula espinal, incluyendo el patrón de distribución de las lesiones, si estas producían efecto masa y su respuesta a la administración de gadolinio.

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  En los pacientes que sobrevivieron a la enfermedad, al alta de la unidad y transcurridos 9 meses, se valoró, mediante el examen de su historia clínica, su situación funcional, que se clasificó mediante el Glasgow Outcome Score9 y la eventual existencia de recaídas.

Las enfermedades inflamatorias y desmielinizantes del SNC en la infancia representan un espectro de trastornos que se pueden diferenciar por su curso clínico y su gravedad, y por la distribución de las lesiones que provocan en el SNC10. En ausencia de un biomarcador específico, al diagnóstico de EMAD se llega por la sospecha clínica y por un conjunto de hallazgos radiológicos indicativos11-13. El estudio retrospectivo de estos 5 casos permite comprobar que, además de presentar las características lesiones parcheadas de desmielinización de la sustancia blanca, todos compartían la asociación de encefalopatía grave con un deterioro neurológico multifocal rápidamente progresivo14. Destacan en nuestros casos el antecedente de una enfermedad infecciosa y el contraste entre la gravedad del cuadro clínico y la poca expresividad de las alteraciones del LCR, un hallazgo descrito previamente6,15. El diagnóstico de EMAD incluye la exclusión de otros procesos con curso clínico parecido, como la encefalitis vírica y la esclerosis múltiple (EM)6.

Considerando la alta prevalencia de las encefalitis infecciosas en la edad pediátrica y su curso clínico indistinguible del curso de la EMAD, la prioridad diagnóstica en nuestros casos fue descartar que el trastorno tuviera un origen infeccioso. Desde su ingreso, todos recibieron tratamiento con antibióticos y aciclovir hasta que se descartó un origen bacteriano o vírico.

Además, todos presentaron desde la primera RM múltiples lesiones desmielinizantes de bordes mal definidos, sin evidencia de lesiones destructivas previas del SNC. A diferencia de lo que ocurre en la EM16, las lesiones eran bilaterales, de bordes mal definidos y se manifestaban (sobre todo en secuencias FLAIR y T2) especialmente en la sustancia blanca corticosubcortical y también en el tálamo y los núcleos basales. En 3 casos (números 1, 4 y 5), también existía afectación medular (tabla 4). Como es característico en la EMAD, la sintomatología neurológica estuvo precedida en todos los casos por una enfermedad de origen infeccioso. El estudio inmunológico del LCR fue normal con excepción del hallazgo de bandas oligoclonales en el paciente n.° 4. Las bandas oligoclonales son más frecuentes en la EM que en la EMAD pero en ocasiones pueden estar presentes14. La ausencia de bandas oligoclonales también favorece el diagnóstico de EMAD frente al de EM3.

Aunque existen formas de EMAD recurrentes y polifásicas, entre las enfermedades desmielinizantes de la sustancia blanca solo la EMAD y la LAH son rápidamente progresivas y tienen una afectación extensa del SNC. Además, en la mayoría de los casos tienen un curso monofásico. La LAH es una desmielinización aguda, hemorrágica y necrotizante del SNC que se considera un subgrupo de presentación fulminante y rápidamente progresivo de la EMAD3,12,17-19 y que, por su mal pronóstico, conviene identificar precozmente.

Por su alta sensibilidad para detectar las lesiones de la sustancia blanca, el diagnóstico de EMAD se establece siempre con el apoyo de la RM11,12,14,20. De acuerdo con los hallazgos presentes en la neuroimagen, se ha propuesto una clasificación de la EMAD en 4 grupos (tabla 1), a los que se atribuye un porcentaje de recuperación diferente4,17. La afectación bitalámica presente en nuestros casos permite incluir a todos ellos en el grupo C, cuya recuperación sin secuelas se considera del 80%3.

Se considera que en la LAH (grupo D de Tennenbaum) la evolución hacia el coma es más rápida que en la EMAD y que se asocia a una mortalidad mayor6,17. Los hallazgos clínicos en los pacientes con LAH a menudo sugieren la presencia de una lesión con efecto masa con signos focales rápidamente progresivos y con hipertensión intracraneal21,22, que no estuvo presente en ninguno de nuestros casos. La elevación de la PIC en el caso n.° 2 se justifica por la hidrocefalia comunicante que presentó el paciente y que se resolvió cuando se instauró una derivación externa de LCR.

La RM permitió incluir a nuestros pacientes en el grupo C de la clasificación de Tennenbaum3 y descartar que presentaran LAH18, cuya mortalidad se aproxima al 70%6. En ningún caso se evidenció en nuestros pacientes hemorragia petequial en la primera RM, aunque la evolución clínica fue en todos muy rápida y progresiva. Únicamente en un caso se detectó hemorragia en la RM, pero esta no apareció hasta el duodécimo día de evolución. Además, la LAH se caracteriza por la presencia en el LCR de pleocitosis polimorfonuclear18, a diferencia del predominio de los mononucleares, que se suelen encontrar en la EMAD23 y que se produjo en nuestros casos. En el caso n.° 4 se realizó una biopsia que mostró los signos característicos de la EMAD (fig. 1). La localización predominante de las lesiones supratentoriales en la unión de la sustancia gris cortical y la sustancia blanca subcortical, su apariencia «parcheada» y el que fueran más visibles en T2 son características de la EMAD5,16. Lesiones como las de los ganglios basales, el tálamo y el troncoencéfalo y la médula (tabla 4) refuerzan el diagnóstico5 y estuvieron presentes en todos nuestros casos. Dado que ninguno de nuestros pacientes mostró signos compatibles con LAH, creemos que fueron factores como el tamaño de las lesiones, su carácter múltiple y su extensión simultánea a los compartimentos supra e infratentorial lo que justifica la gravedad inicial en todos ellos y la evolución de los casos 1, 2 y 4 (tabla 5).

Los pacientes que presentamos mostraban desde su ingreso una forma de EMAD de carácter hiperagudo diferente de la forma clínica conocida como LAH, pero no menos grave que esta.

A pesar de que no existe un tratamiento universalmente aceptado para la EMAD17, todas las series publicadas hasta la fecha describen una buena respuesta al tratamiento inmunomodulador que empieza con corticoides24 seguido, en los casos refractarios, por la perfusión de inmunoglobulinas a dosis altas. En casos aislados se ha comprobado la recuperación clínica con plasmaféresis6,25.. Estos resultados han llevado a considerar a la EMAD como un proceso inflamatorio desmielinizante de curso favorable11,26, con una supervivencia sin secuelas entre el 70 y 90%7. Sin embargo, a pesar de que en nuestros pacientes el intervalo entre la primera manifestación de afectación neurológica y la administración de corticoides fue inferior a 3 días, el tratamiento con metilprednisolona a dosis altas durante 5 días solo fue aparentemente eficaz en 2 pacientes que se recuperaron sin secuelas (tabla 5). Otros 2 fallecieron a pesar de recibir tratamiento suplementario con inmunoglobulinas a dosis altas. Otro paciente (el caso n.° 1) también recibió 6 sesiones de plasmaféresis, a pesar de lo cual fue dado de alta con graves secuelas neurológicas de las que tardó en recuperarse 9 meses. Se ha sugerido27 que la plasmaféresis es eficaz en las enfermedades desmielinizantes agudas del SNC como la EMAD, pero en nuestro caso no parece haber ejercido ningún efecto beneficioso.

Nuestros resultados parecen indicar que existen casos de EMAD de curso hiperagudo y sin lesiones hemorrágicas en la sustancia blanca, en los que aun con el tratamiento apropiado y precoz se produce una evolución fatal o la supervivencia con secuelas graves. Teniendo en cuenta que en los casos que tuvieron evolución favorable (tablas 4 y 6) las lesiones de la sustancia blanca presentes al ingreso persistían prácticamente inmodificadas en la RM previa al alta, siendo sin embargo en ese momento el nivel de consciencia normal, cabe establecer la hipótesis de que en los casos de buena evolución el corticoide a dosis altas fue capaz de controlar el proceso inflamatorio que es causa de las lesiones y que está en el origen del coma. Por el contrario, en los casos de EMAD con evolución desfavorable, el mal pronóstico vendría condicionado porque las lesiones ya se habían establecido sobre estructuras vitales del SNC.

El sistema de clasificación propuesto por Tennenbaum3 ha sido una herramienta eficaz para estratificar en nuestros casos la gravedad y el pronóstico. Existen formas de EMAD diferentes de la LAH (o síndrome de Weston Hurst), con presentación fulminante, que se manifiestan con una gravedad extrema desde los primeros síntomas de la enfermedad y que producen una morbilidad y mortalidad elevadas. En los pacientes tratados, la mejoría clínica no parece acompañarse de una regresión paralela, a corto plazo, de las lesiones detectables en la RM.

El reducido número de casos y su carácter retrospectivo son limitaciones que impiden generalizar las conclusiones de este estudio pero que permiten poner de relieve la necesidad de considerar la existencia de formas graves de EMAD con una presentación hiperaguda y un nivel de gravedad extremo. La buena respuesta a largo plazo de algunos casos de EMAD con presentación fulminante, cuando en su tratamiento se incluyen medidas de soporte vital y corticoides a dosis muy elevadas, refuerza la importancia de su diagnóstico precoz.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.