Comprender las variaciones de las estructuras vasculares abdominales es importante para prevenir complicaciones de procedimientos quirúrgicos abdominales por enfermedades gastrointestinales, como la enterocolitis necrosante u otras que pueden desarrollarse en pacientes con cardiopatías congénitas. Se examinará el tronco celíaco y sus ramas en niños con cardiopatía congénita para determinar si hay una mayor prevalencia de anomalías concomitantes.
MétodosExploración retrospectiva de pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas sometidos a una angiotomografía computarizada (angio-TC) en nuestro hospital. Se registraron las variaciones anatómicas en secciones abdominales en las que el plano de adquisición incluía el tronco celíaco y las arterias hepáticas. Se utilizó el método de Uflacker para describir las variantes anatómicas del tronco celíaco. Las variaciones en el sistema de la arteria hepática se caracterizaron mediante la clasificación de Michels y la versión modificada de Hiatt.
ResultadosLa muestra incluyó a 178 pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas. Se encontraron variaciones de la arteria celíaca en el 10,7% de los pacientes. La variante más prevalente era el tronco gastroesplénico, que representaba el 5,6% de todos los casos. La prevalencia de variaciones de la arteria hepática fue del 19,1%. La prevalencia observada de arteria hepática izquierda accesoria con origen en la arteria gástrica izquierda fue del 4,5%, según la clasificación de Michels y del 6,7% según la clasificación de Hiatt.
ConclusiónEn nuestro estudio, no se observó una prevalencia mayor de variaciones del tronco celíaco y de la arteria hepática en pacientes con cardiopatías congénitas en comparación con lo descrito en series previas. Los médicos deben prestar atención a las variaciones detectadas en las tomografías computarizadas multicorte para evitar complicaciones derivadas de variaciones vasculares, especialmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal.
Understanding the variations of abdominal vascular structures is important for preventing complications of abdominal surgical procedures for gastrointestinal disease such as necrotizing enterocolitis or others that may arise in patients with congenital cardiac disease. We analysed the coeliac trunk and its branches in children with congenital heart disease to determine whether there is a greater prevalence of associated vascular abnormalities.
MethodsWe retrospectively analysed thoracic computed tomography (CT) angiograms performed in our hospital in paediatric patients with congenital heart disease. We documented the anatomical variations observed in abdominal sections in which the coeliac trunk and hepatic arteries were included in the field of view. We used the Uflacker classification to describe anatomical variants of the coeliac trunk, and the Michels classification and its modified version (Hiatt classification) to describe the anatomy of the hepatic artery system.
ResultsOur study included 178 patients with congenital heart disease. We identified coeliac trunk variants in 10.7% of the patients. Gastrosplenic trunk was to the most prevalent variant, amounting to 5.6% of total cases. We found hepatic artery variations in 19.1% of the patients. According to the Michels classification, the prevalence of accessory left hepatic artery arising from the left gastric artery as 4.5%, compared to 6.7% based on the Hiatt classification.
ConclusionThe prevalence of coeliac trunk and hepatic artery variations in patients with congenital heart disease was not greater in our study compared to other series in the literature. Clinicians must be vigilant about the variations detected in multislice CT scans to avoid complications resulting from vascular abnormalities, especially in patients who undergo abdominal surgery.
La irrigación arterial del aparato digestivo procede de ramas de la aorta abdominal a 3 niveles (tronco celíaco y arterias mesentéricas superior e inferior). Las variaciones en estas estructuras vasculares se deben a alteraciones en la embriogénesis en distintas fases del desarrollo1.
Es importante tener conciencia de las alteraciones en las estructuras vasculares abdominales para prevenir complicaciones peri y postoperatorias en cirugías abdominales, como el trasplante de hígado, la cirugía laparoscópica o la resección de tumores, así como procedimientos de radiología intervencionista2. Se sabe que la frecuencia de las lesiones vasculares iatrogénicas aumenta con la presencia de alteraciones de la arquitectura vascular y las variaciones anatómicas3.
Las cardiopatías congénitas son una causa importante de morbimortalidad en la infancia, con una incidencia estimada de 5-9 casos por 1.000 nacidos vivos4,5. En estos pacientes, las anomalías vasculares congénitas y el bypass cardiopulmonar pueden causar complicaciones gastrointestinales6. Algunos pacientes llegan a requerir cirugía abdominal por estas complicaciones.
Aunque la angiografía con sustracción digital (ASD) es el patrón oro de imagen vascular, la angiotomografía computarizada multicorte está reemplazando a la ASD por ventajas como un grosor de corte menor, mayor rapidez en la adquisición de imágenes, la posibilidad de generar reconstrucciones 3D y su carácter no invasivo. La angiotomografía computarizada (angio-TC) es extremadamente efectiva para la visualización de la arquitectura vascular tanto normal como alterada7,8.
Aunque la ecocardiografía es el primer paso en la detección de las cardiopatías congénitas, la angio-TC se emplea para investigar los hallazgos ecocardiográfico con mayor detalle y para evaluar la efectividad del tratamiento en pacientes operados9.
Pese a la existencia de numerosos estudios que describen la estructura del tronco celíaco y la arteria hepática y sus variaciones, hasta donde sabemos no hay ninguno que analice las variaciones de estas arterias en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas10,11. El objetivo del estudio fue determinar la presencia de anomalías concomitantes mediante la evaluación del tronco celíaco y sus ramas por medio de angio-TC en pacientes con cardiopatía congénita.
Material y métodosDiseño y muestra de estudioEstudio transversal retrospectivo mediante en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas en los que fue posible evaluar el tronco celíaco y las arterias hepáticas mediante datos de angio-TC torácica para la región abdominal. Los criterios de inclusión fueron: edad pediátrica, antecedente de cardiopatía congénita, haber sido sometido a angio-TC torácica en nuestro hospital y posibilidad de evaluar las ramas del tronco celíaco y la arteria hepática en las secciones abdominales de la angio-TC de tórax. Dentro de los pacientes pediátricos en los que se realizó una angio-TC torácica, se excluyó a aquellos sin cardiopatía congénita y a aquellos en los que la angio-TC no permitía evaluar las arterias abdominales.
Técnica de angiotomografía computarizadaLa angio-TC de tórax se llevó a cabo con un escáner multicorte (Philips Ingenuity Core 64 slice scanner). La dosis estándar de 80kVp se mantuvo en los parámetros de exploración, y el sistema determinó los mAs automáticamente según el peso del paciente. Durante el procedimiento, se administraron 1,5-2ml/kg de contraste no iónico mediante un inyector automático vía acceso periférico (p. ej., fosa cubital, antebrazo o dorso de la mano).
Análisis del sistema vascular y clasificación de las variaciones vascularesImágenes con un grosor de 1 a 3mm en el plano axial se reconstruyeron con un grosor de 0,625mm, mediante reconstrucción multiplanar (MPR), proyección de máxima intensidad de contraste (MIP) y para los cortes coronales y sagitales se generaron imágenes con renderizado volumétrico tridimensional (RV 3D). No se llevaron a cabo otras pruebas de imagen para la evaluación de las estructuras vasculares abdominales. Las imágenes se analizaron con el sistema PACS de comunicación y archivo de imágenes. En las secciones abdominales comprendidas en estos cortes, se evaluaron la anatomía y variaciones del tronco celíaco y la arteria hepática. Dos radiólogos interpretaron las angio-TC por separado, registrando cualquier variación anatómica. En caso de desacuerdo en su interpretación, se resolvió mediante consenso.
Las variaciones anatómicas del tronco celíaco se caracterizaron mediante la clasificación de Uflacker. Para las variaciones de las arterias hepáticas, se utilizaron la clasificación de Michels, un sistema de clasificación aceptado a nivel internacional desarrollado en 1966, y la clasificación de Hiatt, una modificación de la de Michels propuesta en 1994.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital. El Comité otorgó la exención del consentimiento informado.
Análisis estadísticoLas variables continuas se expresaron como media y desviación estándar, salvo aquellas que no seguían una distribución normal, como la edad. La normalidad se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los hallazgos radiológicos y los tipos de variaciones se expresaron mediante porcentajes. El análisis se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS® versión 22.0.
ResultadosEn total, se realizó una angio-TC de tórax en 305 pacientes con distintos diagnósticos previos en nuestro hospital entre enero de 2017 y julio de 2022, antes del estudio. De estos, 111 fueron excluidos por no tener cardiopatía congénita y 16 porque el tronco celíaco y la arteria hepática no estaban incluidas en el campo de visión. La muestra final incluyó a 178 pacientes, el 64% varones (n=114) y el 36% mujeres (n=64). El rango de edad fue de un día a 224 meses, con una mediana de 85 meses. La tabla 1 muestra la distribución de las cardiopatías congénitas que motivaron la realización de la angio-TC de tórax.
Indicación de la angio-TC torácica en pacientes con cardiopatías congénitas
| Cardiopatía congénita | n (%) |
|---|---|
| Coartación de aorta | 68 (38,2%) |
| Transposición de grandes vasos | 36 (20,2%) |
| Tetralogía de Fallot | 17 (9,5%) |
| Prolapso de la válvula mitral | 13 (7,3%) |
| Válvula aórtica bicúspide | 11 (6,1%) |
| Interrupción del arco aórtico | 10 (5,6%) |
| Retorno venoso pulmonar anómalo | 9 (5,4%) |
| Estenosis pulmonar | 5 (2,8%) |
| Atresia tricuspídea | 4 (2,2%) |
| Síndrome de heterotaxia | 3 (1,6%) |
| Anomalía de Ebstein | 2 (1,1%) |
angio-TC: angiotomografía computarizada.
En base a la clasificación de Uflacker, se observó una anatomía normal del tronco celíaco (tipo I) en 159 pacientes (89,3%) (fig. 1), tronco gastroesplénico (tipo V) en 10 (5,6%) (fig. 2), tronco celíaco-mesentérico (tipo VI) en 4 (2,2%), agenesia del tronco celíaco (tipo VIII) en 3 (1,7%) y tronco hepatoesplénico (tipo II) en 2 (1,1%) (tabla 2).
Mujer adolescente de 16 años con agenesia de la arteria pulmonar. Visualización de tronco gastroesplénico en imágenes RV 3D (a) e imágenes MIP en el plano axial (b), así como de arteria hepática común con origen en la arteria mesentérica superior. CHA: arteria hepática común; GDA: arteria gastroduodenal; LGA: arteria gástrica izquierda; SA: arteria esplénica. SMA: arteria mesentérica superior.
Variaciones del tronco celíaco según la clasificación de Uflacker
| Tipo | Descripción | n (%) |
|---|---|---|
| i | Tronco celíaco clásico | 159 (89,3%) |
| ii | Tronco hepatoesplénico | 2 (1,1%) |
| iii | Tronco hepatogástrico | 0 (0%) |
| iv | Tronco hepatoesplenicomesentérico | 0 (0%) |
| v | Tronco gastroesplénico | 10 (5,6%) |
| vi | Tronco celíaco-mesentérico | 4 (2,2%) |
| vii | Tronco celíaco-cólico | 0 (0%) |
| viii | Agenesia de tronco celíaco | 3 (1,8%) |
De acuerdo con la clasificación de Michels, la anatomía de la arteria hepática era normal (tipo I) en el 80,9% de los pacientes. La variación más prevalente (4,5%) fue la arteria hepática izquierda accesoria (tipo V) con origen en la arteria gástrica izquierda (AGI) (fig. 3). En 9 pacientes, la anatomía de la arteria hepática no se pudo definir mediante la clasificación de Michels. En 5 casos, la variación era un origen anómalo de la arteria hepática común desde la aorta abdominal, en 2 casos origen anómalo de la arteria hepática derecha desde la aorta abdominal, en un caso origen anómalo de la arteria hepática derecha desde el tronco celíaco y también en un caso conexión de la arteria hepática común con origen en la aorta abdominal y la arteria hepática derecha con origen en la arteria mesentérica superior (AMS) (fig. 4).
Niña de 15 años con síndrome de cimitarra. Imágenes de RV 3D (a) y MIP (b) muestran la arteria hepática izquierda accesoria con origen en la arteria gástrica izquierda. aLHA: arteria hepática izquierda accesoria; CHA: arteria hepática común; GDA: arteria gastroduodenal; LGA: arteria gástrica izquierda; LHA: arteria hepática izquierda; SA: arteria esplénica; SMA: arteria mesentérica superior.
Aplicando la clasificación de Hiatt, la anatomía de la arteria hepática era normal (tipo I) en el 80,9% de los pacientes. La variación más prevalente, observada en el 6,7% de los pacientes, fue la arteria hepática izquierda accesoria o sustitutiva (tipo II) con origen en la AGI. También hubo 4 pacientes con variaciones anatómicas que no habían sido descritas previamente. Dos de ellos tenían origen anómalo de la arteria hepática derecha en la aorta abdominal, uno origen anómalo de la arteria hepática derecha en el tronco celíaco y el paciente restante origen anómalo de la arteria hepática común desde la aorta abdominal aorta y de la arteria hepática derecha desde la AMS.
DiscusiónLa angio-TC multicorte se utiliza para diagnosticar cardiopatías congénitas y evaluar la respuesta al tratamiento en el postoperatorio12. La MPR, la MIP y la reconstrucción volumétrica de alta resolución de angiografías con cortes finos contribuyen de manera significativa al estudio de la anatomía vascular y sus alteraciones13.
Hasta la fecha, no se ha investigado la incidencia de las alteraciones vasculares en las cardiopatías congénitas. No obstante, las anomalías observadas en la estructura vascular del corazón en contexto de cardiopatía congénita sugieren que estas enfermedades podrían asociarse con numerosas anomalías en el sistema arterial abdominal. Según Güney et al., hay una incidencia de complicaciones gastrointestinales, especialmente en los pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas u operados6. La complicación más frecuente es la enterocolitis necrosante, con una incidencia menor de laceración hepática. En muchos casos, estas complicaciones requieren cirugía abdominal.
El conocimiento de las alteraciones estructurales del tronco celíaco y la arteria hepática es crucial para prevenir complicaciones pre- y postoperatorias, sobre todo en el trasplante de hígado o en procedimientos quirúrgicos o de radiología intervencionista abdominales1,14.
El patrón anatómico normal del tronco celíaco y la arteria hepática solo se da en aproximadamente la mitad de la población general. En este patrón, el tronco celíaco es la primera rama que nace de la aorta abdominal aorta, dando lugar a su vez a ramas como la arteria hepática común, la arteria esplénica y la arteria gástrica izquierda. La arteria hepática común es la rama de mayor envergadura en el período fetal y el primer año de vida. La arteria hepática común se divide en la arteria hepática propia y la arteria gastroduodenal a nivel de la primera porción del duodeno. A nivel del surco transverso, la arteria hepática propia se divide en la arteria hepática derecha, la arteria hepática media y la arteria hepática izquierda15,16.
En la literatura hay numerosos estudios sobre las variaciones del tronco celíaco y la arteria hepática basadas en los hallazgos de disecciones de cadáveres, TC multicorte y ASD. Haller fue el primero en describir la ramificación clásica del tronco celíaco en 175616,17. Varios artículos describen una prevalencia del patrón anatómico normal que oscila entre el 72% y el 89%. Los estudios más importantes sobre las variaciones del tronco celíaco y la arteria hepática en adultos son los realizados por Michels11, Hiatt et al.3, Song et al.15 y Lezzi et al.17 et al. Caliskan et al. realizaron un estudio retrospectivo en 174 niños sometidos a angio-TC multicorte indicada por trasplante de hígado o trauma. Los autores encontraron un patrón anatómico normal del tronco celíaco en el 90,2% de los pacientes y variaciones en el 9,8%. La variante más prevalente del tronco celíaco fue el tronco hepatoesplénico. En lo tocante a la arteria hepática, la prevalencia del patrón normal fue del 64,4% y la de variaciones del 35,6%. Las variaciones más prevalentes fueron la arteria hepática derecha sustitutiva con origen en la AMS y arteria hepática izquierda sustitutiva con origen en la AGI18.
En nuestro estudio, se observó un patrón anatómico normal en el tronco celíaco en el 89,3% de los casos y variaciones en el 10,7%. El tronco gastroesplénico (5,6%) fue la variante más prevalente. No se detectaron casos de tronco hepatogástrico, tronco hepatoesplenomesentérico o tronco celíaco-cólico. La prevalencia del patrón normal en nuestro estudio fue similar a la reportada en estudios anteriores16,19. Mientras que en nuestra muestra el tronco gastroesplénico fue la variación más común del tronco celíaco, otros estudios encontraron una prevalencia mayor del tronco hepatoesplénico.
El estudio de Michels, basado en la autopsia de 200 sujetos, estableció 10 tipos de anatomía de la arteria hepática, encontrando una anatomía normal en el 55% de las autopsias y variaciones anatómicas en el 45% restante. La variación anatómica más frecuente se definió como arteria hepática derecha sustitutiva (tipo III) con origen en la AMS11. La tabla 3 presenta la prevalencia de las distintas variaciones de la arteria hepática en nuestro estudio en comparación con la prevalencia observada en el estudio de Michels.
Prevalencia de las variaciones de la arteria hepática en comparación con el estudio de Michels, n (%)
| Tipo | Estudio de Michels (n=200) | Presente estudio (n=178) |
|---|---|---|
| i | 110 (55%) | 144 (80,9%) |
| ii | 20 (10%) | 4 (2,2%) |
| iii | 22 (11%) | 3 (1,7%) |
| iv | 2 (1%) | 0 (0%) |
| v | 16 (8%) | 8 (4,5%) |
| vi | 14 (7%) | 1 (0,6%) |
| vii | 2(1%) | 2 (1,1%) |
| viii | 4 (2%) | 0 (0%) |
| ix | 9 (4,5%) | 7 (3,9%) |
| x | 1 (0,5%) | 0 (0%) |
| Otro | 0 (0%) | 9 (5,1%) |
En un estudio de la anatomía quirúrgica de la arteria hepática en 1.000 sujetos basado en datos recogidos en informes quirúrgicos publicado en 1994, Hiatt et al. encontraron una anatomía normal en el 75,7% de los pacientes. El tipo de variación predominante fue la arteria hepática derecha sustitutiva o accesoria (tipo III), con una prevalencia del 10,6%3. En nuestro estudio, la anatomía de la arteria hepática fue normal en el 80,9% de los casos, con una prevalencia de variaciones del 19,1%. La variación más común fue la arteria hepática izquierda con origen en la AGI, representando el 4,5% del total (tabla 4).
Prevalencia de las variaciones de la arteria hepática en comparación con el estudio de Hiatt, n (%)
| Tipo | Estudio de Hiatt (n=1000) | Presente estudio (n=178) |
|---|---|---|
| i | 757 (75,7%) | 144 (80,9%) |
| ii | 97 (9,7%) | 12 (6,7%) |
| iii | 106 (10,6%) | 4 (2,2%) |
| iv | 23 (2,3%) | 2 (1,1%) |
| v | 15 (1,5%) | 7 (3,9%) |
| vi | 2 (0,2%) | 5 (2,8%) |
| Otro | 0 (0%) | 4 (2,2%) |
En conclusión, la detección de cualquier variación en las arterias abdominales es crucial, ya que los pacientes con cardiopatías congénitas pueden requerir cirugía abdominal. La incidencia de las variaciones del tronco celíaco y la arteria hepática en pacientes con cardiopatías congénitas observada en nuestro estudio fue similar a la descrita en la literatura revisada. No obstante, como la incidencia de las cardiopatías congénitas es baja, la muestra fue pequeña, y se requieren estudios en muestras mayores para contribuir a la literatura sobre el tema.
FinanciaciónEste estudio no recibió financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
