La faringitis aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta y prescripción de antibióticos en las consultas de atención primaria. Son muchos los agentes virales y bacterianos capaces de producir faringoamigadalitis aguda, que se caracteriza por ser generalmente una enfermedad benigna y de curso autolimitado. Puede presentarse como una entidad única o como parte de una enfermedad sistémica, a cualquier edad.

Actualmente, más del 50% de las faringitis diagnosticadas clínicamente se tratan con antibióticos y los cultivos microbiológicos de exudados faríngeos revelan que solo del 15–35% son ocasionados por Streptococcus pyogenes1,2. Esta faringitis requiere tratamiento antibiótico específico, cuyo principal objetivo es la prevención de complicaciones supurativas (principalmente absceso periamigdalar, linfadenitis cervical y mastoiditis) y no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis) provocadas por el estreptococo. Además, el tratamiento mejora la sintomatología, disminuye la infectividad del paciente y por tanto la transmisión de la infección, y puede minimizar potenciales efectos adversos (rash, anafilaxia, trastornos gastrointestinales) de tratamientos inadecuados.

En un paciente con faringitis aguda es necesario descartar la presencia de S. pyogenes como agente etiológico, pero el cultivo suele demorarse 48h o más, y al no disponer de métodos rápidos de diagnóstico, se tiende a administrar tratamiento empírico. El tratamiento antibiótico inadecuado supone un coste económico innecesario, puede ocasionar efectos secundarios y también contribuye a que aparezcan resistencias bacterianas a determinados antibióticos. Por tanto, la faringitis estreptocócica no constituye únicamente un problema sanitario que afecta a muchas personas, sino que también supone un coste económico y social importante.

En los años 80 y ante la necesidad de obtener resultados con mayor rapidez, se desarrollaron técnicas de detección de antígeno de S. pyogenes en muestras faríngeas tomadas con torunda. Estas técnicas presentan la ventaja de disponer del resultado en el mismo momento de la consulta. Se basan en la detección del carbohidrato de la pared celular de S. pyogenes, solubilizado tras su extracción ácida, mediante una reacción inmunológica2,3.

La mayoría de las pruebas disponibles poseen una sensibilidad del 80–90% y una especificidad mayor o igual a 95%, siempre según fabricante. La gran ventaja que tienen es que disponemos del resultado de forma inmediata (5–40min) según el test utilizado, son baratas y sencillas de utilizar, no requiriéndose un adiestramiento especial. La posibilidad de disponer de estos métodos en las consultas de Atención Primaria y Pediatría se traduciría en un notable beneficio económico y sanitario.

Por todo ello, parece interesante elaborar una revisión sistemática de la literatura sobre la eficacia y seguridad de estas técnicas rápidas detección del antígeno de S. pyogenes a partir de exudado faringoamigdalar.

Se ha elaborado una revisión sistemática de la literatura científica y posterior metaanálisis para evaluar «las técnicas diagnósticas rápidas para la detección de antígeno de S. pyogenes en faringe» durante el periodo 2000–2009.

En la búsqueda preliminar se localizaron pocos estudios sobre la eficacia de estas técnicas diagnósticas. Un trabajo era una revisión en francés de métodos rápidos de detección del antígeno de S. pyogenes, pero a partir de colonias aisladas en muestras de laboratorio, no coincidiendo por tanto con el objetivo de nuestro estudio6, y también dos guías de práctica clínica sobre el manejo de la faringitis7,8. No se ha encontrado ninguna revisión sistemática actualizada a partir del año 2000.

La búsqueda sistemática detallada, encaminada a localizar artículos originales, se realizó desde enero de 2000 hasta enero de 2009 y proporcionó 116 referencias. Los estudios incluidos finalmente, tras la lectura a texto completo, fueron 24 que cumplieron los criterios de inclusión y 7 quedaron excluidos9–15 (fig. 1).

Figura 1.

Esquema general de la selección de estudios. Diagrama de flujo: estudios recuperados, valorados, excluidos y motivos de exclusión.

(0.36MB).

Resultados de las intervenciones

El cálculo, a partir de los datos de VP, VN, FP y FN, de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, para los dispositivos evaluados en los estudios, se recoge en la tabla 3.

Tabla 3.

Resultados de validez diagnóstica a partir de la extracción de datos de los artículos incluidos

Autor	Sensibilidad (IC 95%)	Especificidad (IC 95%)	VPP (IC 95%)	VPN (IC 95%)
Al Najjar24	0,850 (0,753–0,920)	0,993 (0,980–0,999)	0,958 (0,883–0,986)	0,972 (0,952–0,984)
Araujo25	0,939 (0,798–0,993)	0,688 (0,537–0,813)	0,674 (0,530–0,791)	0,943 (0,814–0,984)
Camurdan26	0,897 (0,866–0,923)	0,972 (0,957–0,982)	0,951 (0,927–0,967)	0,939 (0,92–0,953)
Chapin27	0,861 (0,801–0,909)	0,971 (0,948–0,986)	0,937 (0,888–0,965)	0,934 (0,903–0,955)
Edmonson28	0,855 (0,819–0,886)	1,000 (0,995–1,000)	1,000 (0,990–1,000)	0,919 (0,898–0,936)
DiMateo29	0,839 (0,767–0,897)	1,000 (0,990–1,000)	1,000 (0,968–1,000)	0,943 (0,915–0,962)
Forward30	0,719 (0,646–0,785)	0,943 (0,922–0,959)	0,769 (0,698–0,827)	0,927 (0,905–0,945)
Geiseker (Genzyme)19	0,926 (0,853–0,970)	0,928 (0,884–0,959)	0,853 (0,771–0,909)	0,965 (0,93–0,983)
Geisiker (BioStar)19	0,755 (0,656–0,838)	0,971 (0,938–0,989)	0,922 (0,840–0,964)	0,898 (0,851–0,931)
Geisiker (T1)22	0,876 (0,824–0,918)	0,962 (0,944–0,975)	0,876 (0,825–0,914)	0,962 (0,944–0,974)
Geisiker (T2)22	0,862 (0,808–0,906)	0,958 (0,940–0,972)	0,862 (0,809–0,902)	0,958 (0,94–0,970)
Hall18	0,770 (0,695–0,834)	1,000 (0,991–1,000)	1,000 (0,968–1,000)	0,921 (0,892–0,943)
Humair16	0,914 (0,855–0,955)	0,953 (0,917–0,976)	0,921 (0,864–0,955)	0,948 (0,912–0,970)
Johanson31	0,821 (0,696–0,911)	0,965 (0,912–0,990)	0,920 (0,812–0,968)	0,916 (0,852–0,954)
Maltezou17	0,829 (0,758–0,886)	0,931 (0,897–0,957)	0,917 (0,857–0,953)	0,917 (0,883–0,945)
Roosevelt32	0,802 (0,711–0,875)	0,950 (0,913–0,975)	0,880 (0,798–0,932)	0,913 (0,87–0,943)
Rosenberg33	0,750 (0,566–0,885)	0,989 (0,942–1,000)	0,960 (0,805–0,993)	0,921 (0,851–0,959)
Van Limbergen34	0,656 (0,468–0,814)	0,994 (0,967–1,000)	0,955 (0,782–0,992)	0,939 (0,893–0,965)
Fontes 23	0,907 (0,797–0,969)	0,893 (0,838–0,934)	0,721 (0,604–0,913)	0,970 (0,931–0,987)
Lorr35	0,950 (0,831–0,994)	0,930 (0,874–0,966)	0,792 (0,657–0,883)	0,985 (0,947–0,996)
Lindback36	0,964 (0,910–0,990)	0,862 (0,806–0,907)	0,797 (0,721–0,857)	0,977 (0,942–0,991)
Abu-Sabaah37	0,910 (0,815–0,966)	0,920 (0,883–0,949)	0,726 (0,623–0,810)	0,978 (0,953–0,990)
Contessotto38	0,912 (0,843–0,957)	0,962 (0,933–0,981)	0,904 (0,835–0,945)	0,965 (0,937–0,981)
McIsaac39	0,829 (0,774–0,875)	0,991 (0,979–0,997)	0,974 (0,941–0,989)	0,934 (0,911–0,952)
Wright (QuickVue)20	0,795 (ND)	0,950 (ND)	0,846 (ND)	0,930 (ND)
Wright (Genzyme)20	0,855 (ND)	0,970 (ND)	0,910 (ND)	0,950 (ND)
Nerbrand (QuickVue)21	0,739 (ND)	0,868 (ND)	0,594 (ND)	0,942 (ND)
Nerbrand (test Pack)21	0,828 (ND)	0,961 (ND)	0,878 (ND)	0,942 (ND)

IC: intervalo de confianza; ND: no descript; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

De manera general, la sensibilidad de los distintos dispositivos diagnósticos estuvo comprendida, en todos los casos entre el 65,6–96,4%. Según las edades, en los estudios realizados en niños la sensibilidad variaba entre el 65,6–92,6%. En los estudios de adultos los resultados oscilaron entre el 82–93,9%. La especificidad total osciló entre el 68,7–99,3%. Por grupos de edad, en los estudios de niños, estuvo comprendida entre el 68,7–99,3%. En los estudios de adultos tenia un rango del 68,75–93,9%. El valor predictivo positivo para el total de los trabajos tuvo un rango del 59,4–97,4%. Al dividir los estudios según los grupos de edad, en niños los resultados oscilaron entre el 72,1–95,8%, y en adultos entre el 67,4–90%. El valor predictivo negativo estuvo comprendido entre el 87,8–98%. Al separar los datos por grupos de edad, en estudios con niños ésta osciló entre el 91–98%, mientras que en adultos fue del 93–94,3%.

Al desglosar los resultados según el dispositivo utilizado, no se apreciaron diferencias de sensibilidad ni especificidad entre los diferentes estudios.

Para la elaboración del metaanálisis se descartaron dos artículos al no reflejar datos primarios20,21. En otros 2 trabajos se comparaban 2 técnicas frente al método de referencia, por lo que cada una de ellas fue tratada de manera individual19,22.

El análisis del efecto umbral mostró un coeficiente de correlación de Spearman de 0,591 (p=0,002), lo que minimiza el sesgo del efecto umbral.

Mediante la realización del metaanálisis se determinó una sensibilidad global de 0,85 (IC: 0,84–0,87), reflejando que la frecuencia de falsos negativos de la prueba era de 15 de cada 100 pacientes diagnosticados de faringitis estreptocócica. El resultado de especificidad fue de 0,96 (IC: 0,96–0,97), por lo que la frecuencia de FP de la técnica para diagnosticar pacientes sin la enfermedad fue de 4 de cada 100 pacientes (fig. 2). El CP+ fue de 22,21 (IC: 15,12–32,63), y el negativo de 0,15 (IC: 0,13–0,18). Se determinó una odds ratio diagnóstica global de 117,50 (IC: 120,74–1.382,24), indicando que la prueba posee una buena capacidad discriminatoria (fig. 3).

Figura 2.

Representación forest-plot de los valores del metaanálisis para sensibilidad, especificidad y coeficiente de probabilidad positivo.

(0.81MB).

Figura 3.

Valores del metaanálisis de coeficiente de probabilidad negativo, odds ratio diagnóstico y SROC.

(0.71MB).

Existió heterogeneidad de los estudios en relación a la sensibilidad (chi cuadrado=94,48; p<0,001), especificidad (chi cuadrado=287,10; p<0,001), CP+ (chi cuadrado=239,21; p<0,001) y CP− (chi cuadrado=93,17; p<0,001). El área bajo la curva resumen (SROC) determinada fue de 0,9626 y representa el rendimiento diagnóstico de la técnica; con un valor de mayor sensibilidad y especificidad (Q*) de 0,9084, siendo ésta una medida global de la exactitud de la técnica. El umbral empleado en la mayoría de los estudios favorecería la sensibilidad frente a la especificidad, ya que casi todos estaban situados en la parte superior del diagrama (fig. 3).

Esta revisión sintetiza la información actual existente sobre los métodos de diagnóstico rápido, mediante la detección antigénica directa, para el S. pyogenes, a partir de muestras de exudado faringoamigdalar.

Los resultados de este trabajo reflejan que las técnicas rápidas muestran buena sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo, para poder usarlas como método de cribado para el diagnóstico presuntivo de faringitis estreptocócica ocasionada por S. pyogenes. Sin embargo, como se ha visto reflejado en los estudios analizados, estos dispositivos tienen que ser complementados con la realización del método de referencia, en este caso el cultivo microbiológico del exudado faringoamigdalar en medios y condiciones apropiados, dado que existe un número no despreciable de FP y también falsos negativos.

Con los datos que hemos analizados, los mejores resultados se reflejan en el valor predictivo negativo, con cifras que en todos los casos de los estudios analizados superan el 87%. El valor predictivo positivo muestra cifras que en algunos estudios no sobrepasaron el 60%. La especificidad en general también registra muy buenos valores, de hasta el 99%, mientras que la sensibilidad es un poco inferior, no llegando en ninguna ocasión a sobrepasar al 97%.

No se aprecian grandes diferencias cuando se realiza la prueba en niños o en adultos, ofreciendo porcentajes de resultados similares.

Esta revisión sistemática ha presentado una serie de limitaciones. En primer lugar, se ha visto influenciada por el gran número de estudios y la heterogeneidad de éstos, que abordan la pregunta de investigación planteada al principio del trabajo de diferente manera. Otra limitación de este trabajo es el potencial sesgo de publicación, ya que se excluyeron trabajos aún no publicados, literatura gris e informes de casas comerciales. Este sesgo se ha tratado de evitar al extender la búsqueda en varias bases de datos y realizarla sin restricción de idiomas. Con el fin de evitar un posible sesgo en la aplicación de los criterios de selección, éstos se definieron a priori.

Los resultados obtenidos de los artículos analizados están limitados por una serie de factores y presentan algunos problemas metodológicos tanto de validez interna como externa, que pueden ser la causa de las diferencias acusadas entre las distintas instrumentaciones ensayadas y que hacen que presenten una calidad moderada. Los factores más importantes han sido la falta de cegamiento y la explicación de las pérdidas acontecidas durante el desarrollo de los trabajos. La realización de la intervención no siempre se especificaba de manera clara, ya que algunos estudios se limitaban a exponer que «la utilización del dispositivo se había realizado siguiendo las instrucciones del fabricante». La determinación de resultados también ha presentado heterogeneidad según los dispositivos utilizados, ya que no en todos se midieron las mismas variables de resultado. También la intervención se realizaba de manera diferente, según el personal sanitario que lo realizase, así como la posterior selección e interpretación de datos. El método de referencia fue el cultivo microbiológico, pero según el estudio, éste se realizaba de diferente modo, cambiando medios de cultivo empleados, tiempos de incubación, identificación de colonias, etc.

La heterogeneidad de los estudios dificulta la obtención de estimadores combinados más precisos en la representación del metaanálisis. La curva SROC obtenida fue de 0,9626 cercano a la unidad, lo que se podría interpretar como un rendimiento diagnóstico aceptable de la técnica diagnóstica.

La literatura científica refleja como algunos autores demuestran que se realiza un uso excesivo de antibióticos para el tratamiento de la faringitis, justificado por la imposibilidad de descartar la implicación del S. pyogenes en el proceso y con el fin de evitar complicaciones3,7,8. En los últimos quince años se han desarrollado métodos que permiten identificar la presencia de estreptococos en pocos minutos3,6. Las técnicas rápidas de detección de S. pyogenes en exudado faríngeo disponibles en la actualidad identifican fácilmente la etiología infecciosa y permiten indicar de forma selectiva y eficaz la terapia antibiótica17,19,35. Sin embargo, el uso de estas técnicas está poco extendido en nuestro país por falta de información específica, por su coste y por la fiabilidad de la prueba, ya que las técnicas de laboratorio ofrecen un mayor rendimiento diagnóstico1,4,38.

Los estudios analizados en esta revisión ofrecen datos quizás demasiado optimistas con el registro de excelentes cifras de sensibilidad y especificidad en algunos casos24–39. Se debe tener cautela con estos resultados, ya que en muchos trabajos los pacientes no constituían la población rutinaria que acude a centros de salud, sino que eran sujetos con alta sospecha de faringitis. Algunos estudios proponen que dada la alta sensibilidad (en torno al 90%) y especificidad (95%) que están demostrando los últimos dispositivos de detección antigénica disponibles en el mercado16,35,38, tras la obtención de un resultado negativo no sería necesaria la realización de un cultivo para confirmar el diagnóstico, lo que supondría un menor coste económico y el inicio de un tratamiento correcto en una brevedad de tiempo.

En conclusión, según los resultados del metaanálisis, los dispositivos diagnósticos son capaces de detectar los antígenos con sensibilidad y especificidad aceptables. Las técnicas rápidas se presentan como métodos fiables, con aceptada eficacia y seguridad, para el diagnóstico de faringitis estreptocócicas, pero deben complementarse mediante el cultivo microbiológico y el posterior antibiograma si fuera necesario.

La implantación de estos métodos en consultas de atención primaria y pediatría podría ser de gran ayuda para instaurar un tratamiento mientras se esperan los resultados del laboratorio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.