Durante el año de estudio, se realizaron 48 intubaciones, incluyéndose todas en el estudio. La mediana de edad fue de 11 meses (rango intercuartílico 3-62,7) y el peso 12,5kg (rango intercuartílico 5,5-20). El 70,8% fueron varones. El 41,7% (20 pacientes) eran cardiópatas, 6 de ellos con cardiopatía cianógena. Los motivos de ingreso más frecuentes fueron el respiratorio y el neurológico (fig. 1). El 54% de las intubaciones se realizaron en pacientes que no habían sido intubados previamente, el 25% fueron reintubaciones y el 15% recambios del tubo endotraqueal (TET). La principal indicación fue la insuficiencia respiratoria (fig. 2). El recambio de TET se realizó en un caso por problema de tamaño, en otro para sustituir un TET sin balón por otro balonado y en 3 pacientes por obstrucción del mismo.

Figura 1.

Motivo de ingreso.

(0,1MB).

Figura 2.

Indicación de la intubación.

(0,13MB).

Se empleó atropina como premedicación en 21 intubaciones (43,8%). El fármaco inductor más utilizado fue el etomidato en 23 casos (48%), seguido de midazolam en 12 (25%), ketamina en 6 (12,5%), propofol en 2 (4,2%) y tiopental en 1 (2,1%). El analgésico más frecuentemente empleado fue el fentanilo (42 casos, 87,5%) y el relajante muscular más utilizado fue el rocuronio (43 intubaciones, 90%).

Las intubaciones fueron realizadas en su mayoría por intensivistas adjuntos (35 de ellas, 73%), seguidos de residentes de especialidad (17%), residentes de Pediatría (6%) y adjuntos de Anestesia (2%). El médico que realizó el segundo intento de intubación fue el mismo adjunto en 14 casos (74%), un adjunto diferente en el 16%, y un residente de especialidad en el resto (10%). El segundo intento de IT fue exitoso en un 68% de los casos, con las mismas causas de fracaso de la IT que en el primer intento.

Se identificaron los siguientes factores de riesgo de vía aérea difícil: edad menor de 2 años en 27 casos (56%)4, antecedente de vía aérea difícil en 9 (19%), obstrucción de la vía aérea superior en 7 (15%), hipoplasia facial/retrognatia en 6 (12%), Cormack-Lehane grado ii-iv conocido en 4 (8%), limitación de los movimientos cervicales en 4 (8%), síndrome malformativo en 3 (6%) y restricción a la apertura oral en 2 (4%).

Se realizó ventilación previa con bolsa y mascarilla en 30 (62,5%) de las IT, identificándose en 5 de ellas dificultades para la ventilación. Se administró oxigenoterapia durante la IT para oxigenación apneica en 11 ocasiones. En todos los casos se realizó intubación oral con tubo balonado. La laringoscopia directa fue el método de intubación más frecuentemente empleado en el primer intento (27 casos, 56%), así como para los intentos sucesivos, seguida de la videolaringoscopia desechable y no desechable. Se identificó un grado i de Cormack-Lehane durante la IT en 35 de los casos (73,8%), grado ii en el 19% y grado iii en el 7,2%. Se realizó la maniobra Back, Upward, Right lateral Pressure ?BURP? en el 42% de los primeros intentos y en el 47% de los segundos intentos.

Se consiguió la intubación en el 100% de los casos, el 60,4% (29 IT) en el primer intento, el 27% (13 casos) tras 2 intentos y el 10% (5 IT) en el tercer intento. Un paciente requirió 5 intentos. No se objetivaron diferencias en el éxito de la intubación al primer intento entre los médicos adjuntos y los residentes (tabla 1). La principal causa de fallo de la IT fue la dificultad para introducir el TET en la tráquea (53%), seguida de la no visualización de la glotis (37%).

En el análisis univariante ninguna de las características del paciente, las indicaciones de intubación, la experiencia del médico responsable, los factores asistenciales o el tipo de laringoscopia se asoció con el fracaso en el primer intento de intubación, excepto la dificultad para la ventilación con bolsa y mascarilla (tabla 1). En el análisis multivariante ajustado por edad y presencia de vía aérea difícil, la dificultad para la ventilación con bolsa y mascarilla se mantuvo como un factor de riesgo independiente: odds ratio 2,33 (IC 95%: 1,097-4,954), p=0,028.

Se registraron 6 eventos adversos asociados a la intubación (12,5% de las intubaciones). Se identificaron 4 EAIT graves (8,3%): hipotensión que requirió intervención (2), parada cardiorrespiratoria con recuperación de la circulación espontánea (uno) e intubación esofágica con reconocimiento tardío (uno) (tabla 2). Ninguno de los pacientes falleció durante el procedimiento o como consecuencia de la intubación.

La desaturación fue mayoritariamente leve durante el intento de intubación. Se produjo una desaturación<10% respecto a la SpO2 basal en el 62,2% de los primeros intentos de intubación, ≥10% en el 37,8%, siendo>20% en el 21,6% de los casos (fig. 3). No hubo asociación entre la desaturación y el número de intentos de intubación (p=0,569), la presencia de enfermedad cardiaca (p=0,769) o el tipo de médico responsable (p=0,572).

Figura 3.

Disminución de la saturación transcutánea durante la intubación. Porcentaje de intubaciones con cada intervalo de disminución de la saturación desde la saturación basal hasta la mínima saturación durante la intubación.

(0,09MB).

En el 10% de los eventos (n=5) existieron problemas de material durante la IT, como falta de material específico en el carro de vía aérea. En un caso hubo problemas con la monitorización, y falta de organización del equipo y distribución de papeles en otro caso. No se reportaron incidentes respecto a la preparación o administración de la medicación de intubación.

El análisis univariante reveló que tanto la dificultad para la ventilación con bolsa y mascarilla como la realización de múltiples intentos de intubación se asociaron con la aparición de EAIT (tabla 3) y de EAIT graves, no siendo significativos en el análisis multivariante. Por otro lado, la distribución de papeles se relacionó con un menor número de EAIT (p=0,039); y el uso de carro de vía aérea (p=0,031), la distribución de papeles (p=0,016) y la revisión de la historia del paciente y de los factores de riesgo (p=0,037) se asociaron con una menor gravedad de los EAIT, manteniéndose esta asociación en el análisis multivariante al ajustar por edad y presencia de vía aérea difícil (tabla 4).

En la mayoría de los casos se siguió el protocolo de SRI. En más del 90% se verificó la medicación de intubación y la monitorización del paciente, se realizó preoxigenación (mayoritariamente con ventilación no invasiva) y se distribuyeron los papeles a cada miembro del equipo. Los apartados del protocolo con menor cumplimiento fueron la verificación del material empleando el listado de verificación y la valoración de signos anatómicos indicativos de vía aérea difícil (tabla 5).

En nuestro estudio, el éxito en el primer intento de intubación (60%) fue similar al referido en otros estudios en UCIP, incluyendo grandes registros como el NEAR4KIDS1,5,7. No se encontró ninguna característica del paciente ni en las indicaciones de intubación que se asociara con el fracaso de esta, coincidiendo con lo reportado en otros estudios5. No obstante, estudios de mayor tamaño, como NEAR4KIDS7, encontraron que una menor edad, el antecedente de vía aérea difícil o signos de obstrucción de vía aérea superior se asociaban con un mayor número de intentos.

La experiencia del médico responsable se ha identificado como un factor importante que influye en el éxito del primer intento de intubación9–13. En nuestro estudio, el porcentaje de médicos adjuntos responsables del primer intento de IT fue mayor que en otros estudios, en los que el residente de especialidad es habitualmente el primer médico en intubar1,5. La ausencia en España de un programa oficial de especialización en UCIP lleva a un menor tiempo de formación de los residentes de subespecialidad que en otros países, y esto podría explicar en parte nuestros resultados. Sin embargo, también otros estudios han referido que en los últimos años ha disminuido el número de técnicas que realizan los residentes14 y que el desarrollo de la ventilación mecánica no invasiva ha reducido la necesidad de intubación en muchos pacientes15, lo que está disminuyendo la práctica de intubación clínica en los profesionales de las UCIP. Además, debido a que las situaciones urgentes son frecuentes en la UCIP, el médico más experimentado puede ser requerido para realizar la técnica con la premisa de asegurar el éxito y disminuir el riesgo para el paciente. Paradójicamente, en nuestro estudio, a diferencia de lo descrito en el registro NEAR4KIDS7, no se encontraron diferencias en el éxito del primer intento de intubación en relación con la experiencia del médico responsable, quizás porque existió un sesgo de selección y los adjuntos intubaron de entrada a los pacientes inestables o aquellos con sospecha de vía aérea difícil y dejaron a los residentes el intento en los pacientes que teóricamente tenían menos riesgo de fracaso.

La necesidad de múltiples intentos de IT es frecuente en los pacientes ingresados en cuidados intensivos16,17. La incidencia de IT difícil en nuestro estudio (definida como la necesidad de 3 o más intentos) fue discretamente superior (12,4%) a la referida en otros registros (7% en el NEAR4KIDS)5,18.

Varios factores, como la falta de preparación del paciente y el material, la desviación de los protocolos y los problemas en la dinámica del equipo (mala composición o comunicación), pueden también influir en el fracaso de la intubación17,19,20. El uso de herramientas cognitivas, como los protocolos de SRI y vía aérea difícil, los listados de verificación de la IT19,21 y el entrenamiento mediante experiencias de simulación de intubación traqueal como las que hemos utilizado en nuestro estudio, se ha asociado con mejores resultados de intubación22–24, aunque en nuestro caso no es posible analizar el efecto de estas medidas, ya que no se realizó recogida de datos antes de la implantación de las mismas.

Algunos estudios han encontrado que la videolaringoscopia consigue un mayor éxito de intubación en unidades de cuidados intensivos3,17,25, aunque otros estudios muestran resultados contradictorios26–28. En el momento actual, la laringoscopia directa sigue siendo el dispositivo preferido29 y la videolaringoscopia se considera un dispositivo de primera elección para la intubación en la vía aérea difícil y en el fracaso de la intubación con laringoscopio convencional3,30. En nuestro estudio no existieron diferencias de éxito entre la laringoscopia convencional y la videolaringoscopia, pero esta última es de introducción reciente, y como en toda nueva técnica el entrenamiento es crucial para su implantación y éxito, y para ello es esencial desarrollar programas estructurados de formación, inicialmente con maniquíes y en situaciones clínicas simuladas31.

Los eventos adversos relacionados con la IT son frecuentes, produciéndose hasta en un 20% de los pacientes pediátricos críticos1, y están relacionados con una peor evolución, un mayor tiempo de ventilación mecánica y una mayor mortalidad32. En nuestro estudio, se objetivó un 12,5% de eventos adversos con un 8,3% de EAIT graves, cifras similares a las encontradas en otros estudios1,32. Varias investigaciones han encontrado que las UCI mixtas con cirugía cardiaca como la nuestra presentaban una mayor incidencia de EAIT, ya que los pacientes cardiacos tienen mayor riesgo de presentarlos33–37. En nuestro estudio, aunque un alto porcentaje de las intubaciones fue en niños con cardiopatías (41,7%), no encontramos mayor tasa de EAIT en esta población.

La parada cardiorrespiratoria relacionada con la intubación puede ocurrir en un 7% de los casos y el fallecimiento en el 1,6% de las intubaciones de pacientes en UCIP cardiaca38. En nuestro estudio se produjo una parada cardiorrespiratoria (2%) y ninguno de los pacientes falleció debido a complicaciones de la intubación.

La desaturación es la principal complicación y la causa principal de finalización de la intubación39. Nishisaki et al.1 y Lee et al.7 reportaron unas tasas de desaturación (SpO2<80%) durante la intubación del 13,5 y el 27%, respectivamente, cifras similares a las encontradas en nuestro estudio. La desaturación en niños es más frecuente y grave que en adultos, ya que tienen una menor capacidad residual funcional y mayores demandas metabólicas de oxígeno6. La desaturación aumenta con el número de intentos7 y se asocia con eventos adversos hemodinámicos (parada cardiaca, hipo o hipertensión que requiere intervención y arritmias)36,40. Las estrategias de preoxigenación y oxigenación en apnea pueden prolongar el tiempo hasta la desaturación y facilitar el éxito de la IT al primer intento3,17,41,42. Sin embargo, los resultados respecto al mejor método de oxigenación son controvertidos43,44.

En nuestro estudio, ninguno de los factores del paciente ni la experiencia del médico se relacionaron con los EAIT. Por el contrario, el registro NEAR4KIDS ha identificado varios factores relacionados con los EAIT, como la existencia de una vía aérea difícil y la inestabilidad hemodinámica1,7. Algunos estudios demuestran que la intubación realizada por residentes puede asociarse con una mayor tasa de eventos adversos1. Branca et al. encontraron una mejoría significativa en el éxito en el primer intento de intubación y una disminución de los EAIT a medida que aumenta la experiencia de los residentes de especialidad, lo que indica una adquisición significativa y progresiva de habilidades9.

Respecto al procedimiento de IT, en un 10% existió dificultad para la ventilación con bolsa y mascarilla, lo que se asoció con la aparición de EAIT en el análisis univariante, lo que coincide con los datos del registro NEAR4KIDS37. Los múltiples intentos de intubación también se han identificado como un importante factor asociado con eventos adversos7. Lee et al. mostraron que las tasas de EAIT aumentaron del 10% en el primer intento al 29% en el segundo y al 38% en el tercero y posteriores intentos, y los EAIT graves también se incrementaron de un 5% a un 8 y 9%, respectivamente.

El uso de herramientas cognitivas y la implementación de protocolos y el listado de verificación de vía aérea se han asociado con menores complicaciones de la IT1,3,8,22,45. En nuestro estudio, la adherencia al protocolo de SRI fue elevada, asociándose a un menor número de EAIT de forma independiente, lo que apoya la utilización de estos métodos para mejorar los resultados de las intubaciones en las UCIP.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Los datos se verificaron estrictamente por los investigadores, pero fueron autocompletados por los médicos intubadores, por lo que pueden haberse producido sesgos de memoria o de efecto Hawthorne (los participantes de un estudio pueden alterar su comportamiento al saber que están siendo observados). Por otra parte, nuestro estudio es unicéntrico, con un tamaño muestral limitado, y realizado en una UCIP con un porcentaje elevado de pacientes con cardiopatías complejas, lo que puede limitar la generalización de nuestros resultados a UCIP con otras características. El análisis multivariante puede verse afectado por el pequeño tamaño muestral. A pesar de ello, nuestro estudio puede servir como modelo de implantación de un proceso de mejora y análisis de los resultados de la intubación en la UCIP.