La importancia de conocer y sospechar la ingesta de imanes radica en las posibles complicaciones derivadas de la ingesta múltiple. Desde el punto de vista epidemiológico adquieren importancia tras la comercialización masiva de los imanes «de tierras raras». Los imanes de neodimio son el tipo más fuerte de imanes permanentes, produciendo campos magnéticos significativamente mayores; se pueden miniaturizar y producir con diferentes formas (discos, bloques, aros, esferas y cubos), lo que ha derivado en su gran ubiquidad: accesorios de escritorio1, juguetes o «piercings» y joyas en general2.

Según las recomendaciones North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)3 si se trata de una ingesta múltiple y los imanes (o imán y cuerpo extraño [CE] metálico) están localizados en esófago o estómago, la actitud más adecuada parece la extracción endoscópica urgente a pesar de que el paciente esté asintomático. Si los CE están localizados distal al estómago y el paciente está asintomático puede valorarse la extracción con colonoscopia, o si no es posible su extracción, mantener en observación clínica y control radiológico. Si no se produce la progresión o si el paciente presenta síntomas se debe realizar la extracción quirúrgica urgente4. Sin embargo, no siempre es fácil diferenciar si se trata de una ingesta simple o múltiple, o en el caso de las ingestas múltiples si los imanes están unidos5. Existe un pequeño número de publicaciones que abogan por algoritmos basados en una observación clínica hospitalaria estrecha en los casos de ingestas múltiples, si se observan que los imanes están unidos a su llegada a urgencias y el paciente está asintomático, por el potencial riesgo de complicaciones de una actitud más invasiva6,7. Pese a las potenciales consecuencias referidas, no se han encontrado estudios que analicen específicamente las características clínico-epidemiológicas de los pacientes pediátricos con ingestas de CE imantados.

Los objetivos de este estudio son conocer la incidencia de la ingesta de objetos imantados en la población atendida en los servicios de urgencias pediátricos españoles, estudiar las variables epidemiológicas que permitan conocer con más exactitud las circunstancias en las que se produce el evento y las variables clínicas que puedan determinar la evolución y su tratamiento.

Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico con la participación de 14 servicios de urgencias pediátricos españoles pertenecientes a la red de investigación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (RiSEUP-SPERG). Estudio longitudinal en el tiempo, iniciado en noviembre del 2016 (previo reclutamiento de centros) y finalizado en octubre del 2019. La población de referencia fueron los pacientes menores de 14 años de edad atendidos en estos servicios. Los criterios de inclusión fueron los pacientes que consultaron por ingesta de CE imantado que cumplimentaron el consentimiento informado (CI). Los criterios de exclusión fueron los pacientes que rechazaron participar en el estudio o que no cumplimentaron el CI. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi (referencia de la investigadora principal). El registro se realizó en base de datos de acceso restringido de acuerdo con la legislación vigente. Las variables tuvieron normas de validación con el objeto de restringir los errores de cumplimentación.

Se calculó la incidencia de ingesta de CE (código CIE-9-ES 938/CIE-10-ES T18.9XXA8) y de ingesta de objetos imantados realizándose un análisis descriptivo de variables en los casos. Para el análisis de la existencia de asociaciones estadísticamente significativas entre grupos en las variables categóricas tabuladas, se utilizó el test de Chi-cuadrado o bien del test exacto de Fisher en aquellos casos en los que alguna de las categorías era menor o igual a cinco. La existencia de diferencias estadísticamente significativas en la media de variables continuas entre dos grupos se comprobó con la ayuda de la prueba t de Student. Los valores de p<0,05 se consideraron significativos.

La incidencia de ingesta de imanes en la población atendida en los servicios de urgencias pediátricos españoles fue de 4,8 por 100.000 urgencias durante el periodo de estudio (4,7/100.000 en el primer año de estudio, 4,3/100.000 en el segundo año y 5,3/100.000 en el tercer año). Las ingestas de CE supusieron el 0,21% de las urgencias totales. Los objetos imantados supusieron el 2,3% del total de ingestas de CE. En la figura 1 se representa el diagrama de flujo del estudio.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio.

(0.4MB).

El análisis descriptivo se realizó con 72 pacientes ya que 5 casos fueron excluidos del análisis (en 4 no se obtuvo el CI y en el otro no se recogió la información mínima necesaria). La edad media fue de 7,2 años (desviación estándar: 3,8 años) y la edad mediana de 6,1 años (rango intercuartílico: 4,7-10,4). El 54% (39) fueron varones. En el caso de las ingestas múltiples (n=22), la edad media fue de 8,6 años (desviación estándar: 4,1 años) y la edad mediana de 9,8 años (rango intercuartílico: 5,2-12,5); el 45,5% (10) fueron varones. No existieron diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo en las ingestas múltiples (p=0,325).

Cinco casos (7%) presentaron antecedentes neuropsiquiátricos: 2 diagnosticados de retraso psicomotor, 2 diagnosticados de TDAH y uno diagnosticado de altas capacidades y trastorno de comportamiento. En los pacientes con antecedentes neuropsiquiátricos no hubo más ingestas múltiples (p=0,638), no ingirieron piezas más grandes (p=0,336), ni consultaron más tarde de forma estadísticamente significativa (p=0,832).

Respecto a los antecedentes digestivos, estuvieron presentes en el 5% de los casos (2 casos): un estreñimiento pertinaz y una malformación anorrectal (tabla 1).

Teniendo en cuenta las características de los imanes, el 61% (44) de los mismos fueron esféricos y el 69% (50) procedían de juguetes. El tamaño fue variable con un predominio de los imanes entre 5 y 10mm (50%), sin observarse diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la actitud en función del tamaño del imán (p=0,498). El rango de tamaño fue de 3 a 30mm.

En el 49% (35) de los casos testigos presenciaron la ingesta. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ingestas de imanes múltiples y menor presencia de testigos (p=0,504).

Todos los pacientes acudieron al servicio de urgencias con un triángulo de evaluación pediátrica estable. El 86% (62) de los pacientes fueron asintomáticos. El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal, no apreciándose diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de síntomas y el tamaño del imán (p=0,098).

El 83% (60) de los pacientes consultaron en menos de 6h, cifra que ascendió al 92% (66) en las primeras 24h. El tiempo máximo desde la ingesta hasta la consulta fue de 13 días. En relación con si las ingestas múltiples consultaron más tarde, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p=0,795).

Respecto a la correlación entre el tiempo transcurrido desde la ingesta hasta la consulta (dividido entre más o menos 6h) y la localización de los objetos a su llegada a urgencias, se observaron resultados estadísticamente significativos (p<0,001). Todos los casos de ingestas de objetos imantados potencialmente extraíbles por endoscopia (localizados en esófago o estómago) consultaron en las primeras 6h de la ingesta. La localización de los imanes a su llegada a urgencias está reflejada en la figura 2.

Figura 2.

Localización y actitud de casos de ingestas de imanes.

(0.18MB).

El 69% (50) de las ingestas fueron de un único imán con la necesidad de intervención en el 6% de los casos (3) debido a localización esofágica, sin presentar complicaciones.

Veintidós casos (31%) fueron ingestas de imanes múltiples. Trece de las mismas fueron ingestas de 2 imanes y 9 de ellas de más de 2 imanes, con un máximo de 9 imanes ingeridos. En este grupo el 82% (18) de los imanes procedían de juguetes.

Entre las ingestas múltiples se realizó intervención en 8 casos (36%) siendo todas endoscopias. No se realizó ninguna intervención quirúrgica. Todas las endoscopias fueron exitosas excepto una por migración de los CE. Todos los pacientes sometidos a endoscopia estuvieron asintomáticos excepto uno. En 9 casos de ingestas múltiples de imanes localizados en estómago se mantuvo una actitud expectante, todos ellos impresionaron de estar unidos a nivel radiológico a su llegada a urgencias. De los 9 casos, un tercio (3) fueron ingestas de más de 2 objetos imantados, y a pesar de no extraerlos, fueron eliminados sin complicaciones. En la figura 3 se refleja la actitud llevada a cabo y la evolución en los casos de ingestas de imanes múltiples.

Figura 3.

Localización, actitud y evolución de casos de ingestas de imanes múltiples.

(0.21MB).

Hubo más extracciones endoscópicas en el grupo de ingestas múltiples de forma estadísticamente significativa respecto a las ingestas simples (p<0,001). Dentro de las ingestas de imanes múltiples, no se observaron diferencias de manejo estadísticamente significativas entre grupos a pesar de las diferencias en cuanto a la accesibilidad (p<0,351).

En el contacto telefónico que se realizó al mes de ser atendidos en los servicios de urgencias pediátricos ningún paciente presentó complicaciones.

La incidencia de la ingesta de CE imantados era desconocida hasta ahora en España, aunque sí existía una preocupación por el aumento de la misma en los últimos años en otros países. Dentro de los estudios realizados en EE. UU., Abbas et al. estimaron una incidencia que pasó del 0,45 por 100.000 urgencias en 2002 al 3,75 por 100.000 urgencias atendidas en 20119. Datos similares obtuvieron Silverman et al.10 con el 73% de las ingestas de objetos imantados y el 91% de las ingestas múltiples producidas a partir del año 2007. Tavarez et al. estimaron una incidencia de 10 por 100.000 de los niños atendidos en urgencias entre 2003 y 200911. Brown et al. publicaron que la incidencia alcanzó la cifra de 26 por 100.000 episodios de urgencias entre el 2010 y 201212. Y Waters et al. publicaron una serie en la que el 71% de las ingestas se produjeron después del año 201013.

Ante este incremento de casos, y a pesar de realizar alertas y cambios coordinados en el empaquetado de los juguetes imantados, ante la persistencia del aumento de la morbilidad se decidió la retirada del mercado de ciertos accesorios de despacho y se regularizó a nivel legal un tamaño lo suficientemente grande y una fuerza magnética limitada con el fin de evitar complicaciones tras las ingestiones accidentales14. Posteriormente en 2016, tras una decisión judicial contraria, los potentes y pequeños imanes entraron dentro del mercado. Reeves et al. estudiaron el impacto de estas medidas y concluyeron que, tras las prohibiciones, las ingestas de objetos imantados disminuyeron15 volviendo a aumentar a partir del 201616. En el estudio de Middleberg et al. se observó un descenso inicial, pero en los años 2018-2019 se observó un incremento del 39% respecto al 200817.

En Canadá, Strickland et al. describieron una incidencia de 10 por 100.000 urgencias en 2010 que pasó a 34 por 100.000 en 201218. Con una mejoría clara de sus datos tras la retirada de unos juguetes de despacho para adultos compuestos por miniobjetos imantados19.

En Asia se han publicado recientemente varios artículos reflejando la preocupación por la incidencia de la ingesta de objetos imantados en la población pediátrica. En Japón Miyamoto et al. estimaron una incidencia de 50-70 casos por año20. En un estudio multicéntrico realizado en China en el 2020 por Wang et al., el número de casos en los años 2017 y 2018 se multiplicó 9 veces respecto a los años 2013 y 201421.

Con respecto a Europa, en 2015 en Francia, Talvard et al. llevaron a cabo un estudio multicéntrico retrospectivo en el que durante 5 años reclutaron 40 casos de ingesta de CE imantados22.

En nuestro estudio, único multicéntrico publicado en España, la incidencia ha sido de 4,8 por 100.000 urgencias durante el periodo de estudio. La incidencia no ha variado de forma significativa a lo largo de los 3 años del periodo de recogida de datos, pero es un periodo de tiempo limitado para observar cambios en la misma. Serían convenientes estudios a largo plazo para realizar dicha afirmación con mayores garantías. Como en la mayoría de los artículos publicados hasta ahora, la ingesta de imanes predomina en varones,11,18,20,22 y menores de 6 años9,13,18,20. En otros artículos también se relaciona una mayor edad con las ingestas múltiples9,11,12 como en nuestro caso. De acuerdo con otras publicaciones, la mayoría de los imanes provienen de juguetes22. El 7% de los pacientes presentan antecedentes neuropsiquiátricos, cifra que va del 518 al 25%12 en otros estudios, en esta investigación son muy pocos casos para extraer conclusiones concluyentes. El tiempo de consulta es más corto que lo reflejado en otros estudios13,21, con una correlación con la accesibilidad de los imanes mediante endoscopia a su llegada a urgencias. La mayoría de los pacientes tampoco presentan síntomas en otros estudios y el síntoma más frecuente es el dolor abdominal12. Respecto al tipo de ingestas de imanes, en nuestro caso predominan las ingestas simples; este dato es variable dependiendo de cada estudio, ya que se observan ingestas simples predominantes en algunos estudios10,11,20 y de múltiples en otros12,22, sin aparente relación con una localización geográfica concreta. A pesar de la publicación de protocolos de actuación desde importantes sociedades científicas como NAPGHAN3, en nuestro estudio se siguen observando diferencias en la actuación interprofesional ante estos pacientes. Llama la atención el bajo porcentaje de intervenciones endoscópicas realizadas en las ingestas de imanes múltiples de localización gástrica, pero, sin embargo, no se observan complicaciones gastrointestinales posteriores. Es cierto que en todos los casos los imanes impresionaban de estar unidos y los pacientes estaban asintomáticos a su llegada a urgencias; este dato podría estar en relación con las pocas complicaciones observadas. En nuestro caso sólo el 15% de las ingestas de imanes han precisado intervención endoscópica, cifra que se eleva al 36% en el caso de las ingestas de imanes múltiples, pero que se sitúa por debajo de la cifra de intervenciones realizadas en las ingestas de imanes múltiples de otros estudios con cifras del 42 al 88%11,12,20,22. Es importante subrayar que todo hospital debería tener un protocolo específico de manejo de ingesta de objetos imantados en el servicio de urgencias de pediatría coordinado con el servicio de cirugía pediátrica. Además de la importancia del manejo, en esta patología la prevención juega un papel fundamental. Es necesario diseñar medidas de consumo e información a la población que disminuyan y prevengan este tipo de eventos.

Dentro de las limitaciones del estudio, puede que los datos no sean extrapolables a toda la población española. La base de datos solo contiene registros de pacientes que han sido atendidos en los servicios de urgencias, por lo que se excluyen las visitas a centros de salud y centros médicos pequeños de las áreas geográficas del estudio, lo que podría llevar a una subestimación del número real de ingestas de imanes.

La incidencia de ingesta de objetos imantados es de 4,8/100.000 urgencias en los servicios de urgencias pediátricos españoles durante el periodo de estudio. Las ingestas de imanes múltiples son menos frecuentes que las simples y en este estudio no se han observado complicaciones a pesar de que las intervenciones realizadas han sido menores que en otros estudios. Parece necesaria la creación de un registro estatal de casos de ingestas de imanes para obtener resultados más significativos de sus posibles complicaciones incrementando la casuística observada.

Financiado con la beca anual del 2016 de la Red de Investigación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (RiSEUP-SPERG) de 4.000 €.

No existe conflicto de intereses alguno en la realización de este estudio.