La Organización Mundial de la Salud considera la obesidad «la epidemia del siglo XXI». En las últimas décadas se ha observado un aumento progresivo de la misma, lo que conlleva repercusiones negativas sobre morbimortalidad, calidad de vida y gasto sanitario1,2, y constituyendo un riesgo añadido de obesidad en el adulto3,4. Sus comorbilidades pueden estar presentes desde los primeros años de vida, con tendencia a que los distintos factores de riesgo cardiovascular se agrupen5,6. Además, el niño obeso tiene una mayor utilización de los servicios sanitarios que el niño con normopeso7. Por tanto, deben establecerse estrategias de prevención integral en el ámbito familiar, escolar, sanitario y comunitario, promoviendo estilos de vida saludables con modificaciones conductuales en la alimentación y la actividad física, así como medidas de tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades8–10.

A pesar de las guías y protocolos de actuación frente a la obesidad infantil basados en la evidencia científica, no existe suficiente información sobre las dificultades de su aplicación, y dependerá del ámbito sanitario del que se trate. Este estudio pretende describir la actitud clínica de los pediatras endocrinólogos frente a la obesidad infantil, profundizando en las diferencias de abordaje según el nivel de asistencia.

Se recibieron 125 encuestas de todas las Comunidades Autónomas españolas (fig. 1A) perteneciendo el 94% a profesionales de hospitales de segundo y tercer nivel (fig. 1B). Se define primer nivel de asistencia sanitaria aquel que supone la primera puesta en contacto de una persona con el sistema de salud, se entiende por segundo nivel de asistencia sanitaria el desarrollado en los hospitales comarcales (consultas de Medicina General, Odontología General, Laboratorio Clínico, Radiología, urgencias, hospitalización y partos de baja complejidad) y hospitales generales (consultas médicas, hospitalización, urgencias de especialidades básicas, atención de partos y cesáreas de media complejidad, atención odontológica general y especializada, consultas de Nutrición, Psicología y terapias de apoyo para la rehabilitación funcional), y se establece como tercer nivel de asistencia los hospitales de referencia (actividades de curación y rehabilitación de la salud en patologías de alta complejidad diagnóstica y terapéutica, referidos por centros de primer y segundo nivel).

Figura 1.

Procedencia de las encuestas respondidas según: Comunidad Autónoma de desempeño de la actividad profesional A) y nivel de asistencia clínica B). (Otros incluye centros privados y de Atención Primaria).

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Valoración inicial y consultas sucesivas

Existe una proporción similar entre centros de distinto nivel en el número de pacientes atendidos mensualmente (fig. 2A). Se aprecian diferencias entre niveles de atención en la proporción de centros que atienden mensualmente más de 20 pacientes nuevos por obesidad. Ninguno de los encuestados que trabajan en un centro de segundo nivel refiere tener más de 20 pacientes nuevos por obesidad al mes, frente al 5,5% de los de tercer nivel (p = 0,02) (fig. 2B).

Figura 2.

Consultas nuevas y sucesivas por obesidad infantil en función del nivel asistencial.

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En la atención a pacientes nuevos, la mayoría de los participantes (67,2%) dedican de 15 a 30 min, sin diferencias según el nivel de asistencia sanitaria (fig. 3A). Respecto a la frecuencia de las consultas sucesivas, el 34% respondieron «trimestral», el 17% «semestral», el 15% «bimestral», el 14% «mensual o más de una vez al mes» y el 11% «según la evolución del paciente».

Figura 3.

Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.

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Se observó relación entre «centro de asistencia sanitaria» y «frecuencia con la que valora a sus enfermos obesos en consultas sucesivas» (p = 0,036). La revisión mensual tiene una frecuencia de 67% (11% de ellos más de una vez al mes) en los centros de primer nivel, un 15% en hospitales de segundo nivel y un 7% en hospitales de tercer nivel, frente a la revisión semestral que tiene una frecuencia de 11% y 23% de los sujetos en hospitales de segundo y tercer nivel respectivamente (ningún pediatra de centro de primer nivel respondió que hiciera revisiones semestrales).

El éxito del tratamiento de la obesidad depende de la formación y actitud de los profesionales, así como de las prestaciones sanitarias y participación de equipos multidisciplinares11. A pesar de las guías de práctica clínica nacionales e internacionales, dirigidas a optimizar la atención sanitaria en la obesidad pediátrica, se han encontrado diferencias notables en su manejo entre los profesionales encuestados.

Las encuestas publicadas, como la Encuesta Nacional de Salud, son estudios diseñados para determinar la prevalencia e incidencia de obesidad12, o dirigidas a pediatras y médicos generales13,14. Sin embargo, no existen estudios que describan cómo es la práctica habitual de los pediatras especialistas en Endocrinología hacia el paciente obeso pediátrico.

Los trabajos basados en encuestas on-line a profesionales sanitarios, obtienen tasas de participación del 17 al 51%15,16. La participación en el presente estudio fue del 49,4%, lo que se considera adecuado según los estudios realizados sobre la tasa de respuesta en este tipo de encuestas por vía digital17. Se trata por tanto, de una muestra representativa de los pediatras endocrinólogos de toda España, con participación de todas las comunidades autónomas y de todos los niveles de asistencia sanitaria.

Prácticamente el 50% de los encuestados atienden a una media de 10-30 pacientes al mes en visita sucesiva con diagnóstico de sobrepeso u obesidad. Estos datos coinciden con el aumento en la prevalencia de esta enfermedad en la población infanto-juvenil española18. Existe variabilidad en el número de pacientes atendidos lo que puede deberse a diferencias en: población de referencia, dispersión geográfica, y desigualdades de infraestructura entre comunidades autónomas19,20.

El tiempo de consulta es de 15-30 min mayoritariamente (67,5%), y hasta un 6% menos de 10 min. Teniendo en cuenta las recomendaciones8–10 para el abordaje inicial y el seguimiento, que incluyen una valoración antropométrica extensa, la evaluación de las condiciones psicopatológicas y de la dinámica familiar preexistente, así como las encuestas de alimentación, actividad física y otros hábitos de vida, parece que menos de 30 min de tiempo por consulta puede resultar insuficiente, aunque no hay publicados tiempos de atención recomendados.

Pocos centros disponen de nutricionista (29%), con mayor disponibilidad en los de tercer nivel. La valoración nutricional realizada por expertos en los niños con enfermedades crónicas es imprescindible1,10,21 y debe integrarse en sus protocolos de tratamiento. Resulta primordial para evitar complicaciones asociadas, como la malnutrición, así como para planificar una intervención adecuada en cada caso.

En el presente trabajo no existen apenas diferencias en el manejo nutricional. Casi un 89% de los pediatras introducen cambios en la dieta, asumiendo estos la educación nutricional en la mayoría de los casos. Los estudios de eficacia realizados en este sentido son de corta duración, escasa calidad y no evalúan la pérdida de peso a largo plazo22, por lo que se desconoce qué dieta es la más efectiva para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil23–25, siendo las dietas pobres en hidratos de carbono y con índice glucémico bajo tan efectivas como las hipocalóricas para la pérdida de peso a corto plazo26. En adultos, se recomienda una disminución del 15–30% del consumo previo de energía según la variabilidad en los requerimientos energéticos27. La práctica habitual se ajusta a las recomendaciones28 ya que solo un 4% de los encuestados utilizan dietas hipocalóricas prefijadas, y un 6,4% ajustan esas dietas hipocalóricas individualmente.

Con un nivel B de evidencia, se recomienda apoyo psicológico para el tratamiento de sobrepeso/obesidad en menores y adolescentes, así como el empleo de terapia dirigida al estrés y otras técnicas psicológicas29,30. Sin embargo, en la muestra encuestada, solo un 30% disponen de este apoyo, y solo un 13,6% de un protocolo de terapia conductual. Al contrario de lo esperado, la terapia conductual está más accesible para endocrinólogos infantiles de hospitales de segundo nivel, aunque no hay diferencias en la presencia de psicólogo o psiquiatra infantil.

Probablemente la terapia psicológica sea uno de los puntos más deficitarios en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Habría que analizar si el reconocimiento de la especialidad de Psiquiatría Infantil31 soluciona este déficit y evidencia las necesidades asistenciales de esta población. De hecho, contar con una valoración psicológica por un experto es imprescindible en adolescentes con obesidad mórbida ante un tratamiento quirúrgico. Asimismo, algunos estudios recientes muestran que cuando se asocia un programa de manejo del estrés, disminuye el IMC y mejoran los síntomas de depresión y ansiedad32,33.

Las guías de práctica clínica no recomiendan el empleo habitual de fármacos para el tratamiento de la obesidad en menores de 12 años8–10. En este estudio la prescripción de fármacos como tratamiento de la obesidad infantil es del 30%. El fármaco más empleado es la metformina, que ha demostrado una reducción del IMC inferior al 5% en niños de 10 a 14 años con obesidad y resistencia insulínica34. Tanto metformina como orlistat son prescritos como fármacos «off-label». Está regulado35 que el médico deberá informar al paciente o tutor de los beneficios y riesgos del fármaco off-label, obteniendo su consentimiento por escrito. Sin embargo, el 67% los profesionales que lo prescriben no lo solicitan. Estos datos coinciden con la encuesta nacional de 2012-2013 sobre el uso de estos fármacos en Pediatría36.

Según los datos obtenidos el tratamiento de la obesidad infantil con cirugía bariátrica es prácticamente testimonial, ya que son pocos los pacientes que cumplen el perfil para ser intervenidos37. En este sentido, las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales señalan que la cirugía bariátrica en la edad pediátrica debe limitarse a casos muy concretos y cuidadosamente seleccionados8–10. Además, solo un 36% de los centros disponen de ella, lo que explicaría por qué la mayoría de los pediatras no conoce las técnicas de cirugía bariátrica. La técnica más utilizada hasta el momento ha sido el bypass gástrico, que produce el mayor porcentaje de pérdida de peso con mejor evidencia38. Algunas comunidades autónomas se han pronunciado sobre la necesidad de regulación de la cirugía bariátrica, incluyendo en sus especificaciones la cirugía en adolescentes39.

Ante el paciente no respondedor, también existe variabilidad en la actuación: ingreso hospitalario (14,2%), derivación a Psiquiatría o Salud Mental (12,8%) y alta (43,2%), dependiendo de la disponibilidad de unos u otros recursos. No obstante, solo un 12,8% recurre a la derivación a Psiquiatría/Salud Mental cuando un tercio de los encuestados la refieren como disponible. Habría que preguntarse si en cualquier otra patología médica se daría el alta a más del 40% de los enfermos que no respondieran al tratamiento habitual y se considerarían fracasos terapéuticos. Quizás este porcentaje esté aumentado por la falta de consideración de la obesidad como una enfermedad y la autopercepción que tienen los pediatras de escasa eficacia y frustración en el tratamiento de la obesidad13,40.

Las posibles limitaciones que condicionarían la relevancia del presente estudio serían:

sesgo muestral de omisión porque solo se han analizado las respuestas de aquellos pediatras de la SEEP que respondieron a la encuesta, así como la de no tener información de otros pediatras que tengan dedicación especializada a la obesidad infantil en otras áreas (Atención Primaria, Gastroenterología, Nutrición u otras).

Sesgo de información por falta de respuesta en alguno de los ítems del cuestionario así como limitación en el número de variables estudiadas. Así, en este estudio, no se ha valorado específicamente la intervención sobre actividad física, ya que las instituciones sanitarias españolas carecen de servicios que permitan realizar este tratamiento, recayendo habitualmente en programas comunitarios, o actividad en centros educativos y deportivos.

En futuras investigaciones podría volverse a realizar la encuesta para evaluar cambios en la práctica clínica habitual entre los miembros de la SEEP y otros pediatras con dedicación especializada a la obesidad, que suelen ser estables en el tiempo, así como la tasa de éxito y las recomendaciones de actividad física o variables específicas de esta área, no recogidas en este trabajo.

En conclusión, hay muy pocas Unidades de Endocrinología Pediátrica que cumplan con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantil como Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social de España. La práctica clínica difiere probablemente por la falta de protocolos unificados de actuación y de disponibilidad de recursos para el tratamiento integral. El empleo de fármacos para tratar la obesidad infantil es poco habitual y la experiencia con cirugía bariátrica es aún escasa. No encontramos muchas diferencias en el abordaje entre centros de segundo o tercer nivel, si bien en estos últimos, se tiende a tener más pacientes en revisión, y cuentan (al menos teóricamente), con nutricionistas y/o psicólogos con más frecuencia que en los centros de segundo nivel. Así, la atención de la obesidad infantil recae en los pediatras, sin que realmente se haya instaurado un programa de atención multidisciplinar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.