La tos ferina es una enfermedad causada por Bordetella pertussis, cuyo único reservorio es el ser humano. A pesar de la amplia cobertura vacunal de la población infantil en España (en Canarias, la tasa de vacunación en el año 2005 fue del 94 %)1, la tos ferina es una causa importante de morbilidad en lactantes no vacunados o con vacunación incompleta. Esto se debe a que la inmunidad vacunal y natural se pierde con los años, por lo que pueden aparecer brotes epidémicos entre adolescentes y adultos con riesgo de transmisión a la población infantil susceptible, en la cual la enfermedad cursa de forma más grave2,3.

Es importante conocer la incidencia y la gravedad de la tos ferina para analizar si el esquema de vacunación para el control de la enfermedad está siendo efectivo. Según se ha documentado, más del 70 % de las infecciones en menores de 1 año se producen por contacto con un adulto cercano4, que suele presentar una enfermedad leve. Debido a que la vacunación induce una inmunidad temporal, algunos países han introducido la vacunación de recuerdo en adolescentes5,6. Ninguna comunidad autónoma española incluye en su calendario la vacunación a mayores de 7 años, a pesar de que el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda administrar la vacuna acelular de recuerdo entre los 13 y los 16 años, y dosis de refuerzo cada 10 años, especialmente a las personas en estrecha relación con recién nacidos o lactantes7.

El objetivo del presente estudio fue describir el patrón clínico-epidemiológico de la infección por B. pertussis en los niños diagnosticados en un hospital pediátrico de Gran Canaria durante 4 años.

De todas las enfermedades prevenibles por vacunación, la tos ferina sigue siendo un problema sanitario importante durante los primeros meses de vida y puede causar la muerte.

En nuestro estudio, realizado sobre población pediátrica que ingresa con infección por B. pertussis diagnosticada microbiológicamente, la tasa de incidencia anual en menores de 1 año osciló entre 103,9 y 204,5 casos por cada 100.000 habitantes. Esta tasa es similar a las publicadas en otros estudios realizados en España y otros países europeos, con coberturas vacunales similares a las nuestras, e inferior a los datos de Suiza, que notifica tasas de hasta 1.040 casos por cada 100.000 habitantes10,11. La variación en las tasas de incidencia de enfermedad en los diferentes países podría estar relacionada con la mayor o menor sospecha de la enfermedad en cuadros clínicos atípicos o graves, con la presencia de infecciones mixtas, lo que hace que la tos ferina en algunos casos sea subestimada, y con la distinta rentabilidad de las pruebas diagnósticas utilizadas12, ya que las técnicas moleculares como la PCR son más sensibles que la detección de antígeno o el cultivo. Las diferencias en las tasas pueden variar por años, ya que la enfermedad presenta ciclos epidémicos cada 3-5 años. En nuestro estudio observamos un pico epidémico en los meses de verano del año 2006, aunque no observamos una incidencia estacional. Es importante reseñar que, al igual que se describe en otros estudios4, en más de un 65 % de los casos la fuente de infección fue un adulto con síntomas compatibles con tos ferina en contacto cercano con el niño.

Aunque la mayoría de los niños con infección por B. pertussis tuvo un cuadro típico con tos paroxística y cianosis, la tos ferina en ocasiones se presenta con manifestaciones atípicas o con complicaciones graves que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos. En nuestro estudio, el 23,4 % de los niños presentaron complicaciones: 7 niños presentaron pausas de apnea y evolucionaron favorablemente, mientras que 4 niños presentaron neumonía, tres de los cuales fallecieron. La mayoría de los niños que tuvieron complicaciones eran menores de 2 meses y ninguno había iniciado el calendario de vacunación; por lo tanto, es muy importante descartar la tos ferina en niños no vacunados debido al mayor riesgo de sufrir complicaciones. La tasa de mortalidad en nuestros pacientes fue mayor que la descrita en otros estudios10,11,13–15. Estas diferencias en las tasas de mortalidad entre países con incidencias de enfermedad similares a las nuestras podrían deberse a que en los cuadros de neumonía grave del lactante no siempre se sospecha la tos ferina, lo que llevaría a un infradiagnóstico de los mismos, como se ha sugerido previamente16. Por eso es importante sospechar la tos ferina en cuadros respiratorios graves del lactante, ya que un retraso en el inicio del tratamiento puede generar complicaciones, que con frecuencia son refractarias al tratamiento y originan la muerte. Los 3 niños de nuestro estudio que fallecieron presentaron hiperleucocitosis, lo cual está descrito en estudios previos como un marcador independiente de gravedad de la enfermedad17,18, ya que la leucocitosis extrema puede contribuir a la gravedad mediante la formación de agregados en la vasculatura pulmonar. En algunos países, la tos ferina se ha documentado como la causa más frecuente de mortalidad asociada con infecciones bacterianas adquiridas en la comunidad en menores de 2 meses19.

De todos los niños que ingresaron con un cuadro sugestivo de tos ferina, un 33,1 % presentó una infección vírica. Además, un 33,3 % de los casos de infección por B. pertussis presentaron coinfección con virus, un porcentaje similar al descrito en otras series20,21. Debido al solapamiento, en muchos casos, de los síntomas de la infección producida por virus y por B. pertussis, deberían descartarse ambas etiologías. En algún estudio se ha descrito que la coinfección de B. pertussis con VRS puede causar cuadros clínicos graves22; sin embargo, en nuestro caso ningún paciente con coinfección con otros virus, incluidos los 6 casos de coinfección con VRS, presentó complicaciones.

Como conclusión, resaltar que la tos ferina es una enfermedad con una tasa importante de complicaciones y mortalidad en el lactante de menos de 6 meses que no ha recibido ninguna dosis de vacuna, y se debe considerar en el diagnóstico diferencial de la neumonía grave del lactante. Al menos en el 65,3 % de los casos de infección documentada, los lactantes convivían con adultos con clínica compatible con infección por B. pertussis, por lo que la inmunización de los niños mayores y de los adultos debería ser una buena estrategia para conseguir la protección de los lactantes susceptibles.