A pesar de contar con unas tasas adecuadas de coberturas vacunales contra Bordetella pertussis en muchos países del mundo, la tos ferina sigue siendo la enfermedad inmunoprevenible más antigua de la infancia que aún causa brotes importantes, principalmente en niños, pero también en adolescentes y adultos. El control de esta enfermedad sigue siendo un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en aquéllos en vías de desarrollo. Los brotes epidémicos, en promedio, se presentan cíclicamente cada 3-5 años. El resurgimiento de esta enfermedad en el mundo no se ha visto influenciado por problemas de resistencia antimicrobiana como en otras enfermedades infecciosas de la infancia, puesto que B. pertussis sigue siendo altamente sensible a los macrólidos, y las notificaciones de resistencia son muy raras. Se ha producido un desplazamiento en la edad de los pacientes susceptibles; en las últimas tres décadas el comportamiento epidemiológico ha variado de manera considerable. Tradicionalmente, los niños preescolares y escolares eran los sujetos afectados por la infección; sin embargo, en la actualidad lo son los adolescentes y los adultos, quienes, por lo general, presentan una infección leve, que en la mayoría de ocasiones pasa desapercibida. Ello ha generado que el impacto de esta enfermedad sea mayor en niños aún muy pequeños para ser vacunados, quienes han estado expuestos a adolescentes o a adultos infectados. La mayor parte de las complicaciones y los fallecimientos se presentan en este grupo, sobre todo en los menores de 2 meses.
Las tasas de morbimortalidad por tos ferina suelen ser mayores en países subdesarrollados, como son la gran mayoría en Latinoamérica. El impacto actual y la incidencia o carga de enfermedad en el continente latinoamericano no se han descrito del todo bien. Se han publicado algunos trabajos indexados en Medline y en otras fuentes bibliográficas, principalmente de Argentina y Brasil1–5, así como en otras publicaciones de México6, Costa Rica7,8, Uruguay9 y Chile10,11. Sin embargo, ninguna de ellas ha medido el impacto real en todo el continente que reflejen la realidad actual de Latinoamérica respecto a esta enfermedad, como sí ocurrió en Europa12,13. No obstante, dichas publicaciones, junto con las ponencias en congresos recientes y las reuniones de expertos, hacen suponer que ha habido un aumento de casos en la región.
Uno de los mayores obstáculos que ha contribuido al reconocimiento tardío de esta enfermedad en varios países del mundo ha sido el desconocimiento de la misma por muchos médicos, trabajadores de la salud y por los padres de familia, como se ha descrito en Costa Rica14–18. La baja sospecha clínica de esta enfermedad ocurre tanto en el ámbito de los pediatras, infectólogos, especialistas en medicina interna, como en otras especialidades. Esto, aunado a sistemas de vigilancia epidemiológica débiles y a la falta de disponibilidad en muchos países de técnicas de laboratorio adecuadas, ha contribuido a que el diagnóstico sea impreciso y, por lo tanto, todavía se desconozca cuál es la magnitud real del problema.
En un estudio multinacional, prospectivo, realizado del año 2001 a 200419, se identificó la infección por B.pertussis en pacientes menores de 12 meses internados en las unidades de cuidados intensivos. Este estudio incluyó a 823 niños, 378 de los cuales provenían de Latinoamérica (Brasil, Costa Rica y Uruguay). Se encontraron 43/378 (11,3 %) casos positivos por tos ferina. Sólo un niño murió a causa de esta enfermedad durante el período de estudio. Se estudió un total de 124 contactos caseros de los niños latinoamericanos, y se identificó la bacteria en el 42,7 %. En la gran mayoría de los casos la madre fue la fuente primaria de contagio.
Hace 8 años, en Costa Rica se empezó a hacer evidente el cambio en el patrón epidemiológico de la tos ferina7. Desde noviembre de 2000 hasta abril de 2001 fueron hospitalizados en el único hospital pediátrico nacional 155 niños menores de 12 meses (edad media: 76 días) con el diagnóstico de síndrome tosferinoso. En 32 de estos pacientes se identificó Bordetella spp. por medio de la inmunofluorescencia directa (IFD). Cinco de los niños desarrollaron neumonía grave, dos de los cuales fallecieron. El último brote, que se inició en 2006, y que persiste hasta la fecha, ha sido el peor en los últimos 40 años en este país, lo cual indujo a que el año pasado el Ministerio de Salud implementara la estrategia capullo (cocoon strategy) aplicando la vacuna Tdap durante las primeras 48h del posparto inmediato a madres que dieran a luz en las maternidades del país, y a sus compañeros. El porcentaje de partos atendidos en hospitales públicos es del 97 %. El impacto de esta estrategia, la cual se mantiene hasta el presente con resultados positivos en cuanto a reducción de casos y tasa de mortalidad, es objeto de análisis permanente (Ávila-Agüero et al, 2008, datos por publicar). En este último brote se han documentado hasta la fecha 18 casos de niños fallecidos confirmados por técnicas de laboratorio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e IFD (Ulloa-Gutiérrez et al, 2008, datos por publicar). Algunos de estos casos se han comunicado de manera preliminar8. Este número de muertes es sumamente alto para un país con apenas 4,5 millones de habitantes, y que goza de un sistema de salud comparable con el de países desarrollados, contrastando con otras series de fatalidades descritas en Canadá, Estados Unidos y otros países20–24. En otros países de Latinoamérica, el número real de fallecidos por B. pertussis podría ser mayor, ya que muchos de estos lactantes fallecen bajo el diagnóstico de síndrome tosferinoso u otras patologías respiratorias debido a que las técnicas de PCR, cultivo e IFD para Bordetella spp. no están disponibles en muchos de estos centros.
En Sudamérica, durante la última década, la mayoría de las publicaciones han provenido de Argentina1–3,25,26 y Brasil4,5,19,27–29. En el año 2002, Romano et al1 describieron un brote de tos ferina en 169 escolares ocurrido en Esquel (Argentina) a finales de 1999. El caso índice fue un varón de 10 años y la media de edad fue de 9 años; la letalidad (1 muerte) fue de sólo el 0,6 %, y la tasa de hospitalización fue del 9,4 % de los sujetos. La confirmación por laboratorio fue posible en el 35 % de los casos. Se consideró que la escuela era el sitio de contagio más probable, lo que provocó la finalización temprana del curso lectivo. En 2005, Romanin et al2 notificaron una serie que incluyó a 126 pacientes que fueron atendidos entre diciembre de 2003 y noviembre de 2004, con una media de edad (rango) de 3 meses (1 mes-16 años). El 62 % de los niños requirió hospitalización, el 65 % de los cuales eran menores de 4 meses. La PCR por Bordetella se realizó en un 86 % del total, y fue positiva en el 38 %. La letalidad fue de 4/126 (4 %) pacientes. Durante el congreso de ESPID de 2008, Gentile et al3 presentaron una casuística de 257 pacientes con características similares al estudio previo de Romanin et al2, variando en la letalidad notificada (5,1 %) y mencionando dos factores de riesgo estadísticamente significativos: desnutrición y recuento leucocitario ≥ 30.000/μl. Argentina, al igual que otros países de la región, tiene coberturas vacunales con DPT superiores al 90 %.
Recientemente se han realizado estudios en Argentina y Brasil basados en el análisis molecular y genético de las cepas de B. pertussis circulantes y las utilizadas en la elaboración de las vacunas actuales. Algunos de estos estudios sugieren diferencias en dichas cepas que podrían ser de importancia en la protección inmunitaria frente a la infección y la enfermedad25–27. En una comunicación preliminar reciente de Sao Paulo (Brasil), Arnoni et al4 describieron 11 casos de tos ferina confirmados entre enero de 2005 y diciembre de 2007; ninguno de ellos requirió tratamiento en la unidad de terapia intensiva ni tampoco hubo fallecimientos. Datos de ese mismo país publicados por Trevizan y Coutinho5 en el año 2008 demostraron la presencia de brotes epidémicos, y en el grupo más afectado destacaban los lactantes menores de 6 meses en un 73 %.
Quian et al9 publicaron una serie de 200 lactantes atendidos entre abril de 2002 y agosto de 2003 en Montevideo (Uruguay), ninguno de los cuales falleció. En esta publicación, aparte de recalcar la ausencia de comunicaciones acerca de tos ferina en su país durante un intervalo cercano a 15 años, se documentó el diagnóstico de infección por B. pertussis en 30 pacientes, el 73 % de ellos menores de 6 meses, que en su mayoría fueron diagnosticados por PCR y una minoría, por cultivo. Si bien es cierto que en otros países como México6 y Chile10,11 se han publicado casos individuales o series de pocos casos, no hay publicaciones recientes de brotes graves o de incrementos en la mortalidad en estos países.
El resurgimiento de B. pertussis, causando enfermedad y muerte en un grupo de niños especialmente vulnerables, es una realidad en el continente latinoamericano. En la era del resurgimiento de la tos ferina se requiere una alta sospecha clínica de la infección, la necesidad de agudizar nuestro criterio clínico e identificar lo más pronto posible los casos con el fin de iniciar el tratamiento y el seguimiento oportunos.
La tos ferina es una vieja enemiga conocida, con una cara diferente. Debemos volver a aprender a reconocerla. El reto necesariamente será, además del ejercicio clínico, la implementación de adecuados métodos diagnósticos, la mejoría en la vigilancia epidemiológica activa y sobre los determinantes de la salud. Sólo mediante la puesta en marcha de estas estrategias se logrará conocer el verdadero alcance de la enfermedad, la forma de transmisión y las posibles intervenciones. Creemos que la experiencia costarricense con la estrategia capullo, y la discusión que de su análisis se derive, será de suma utilidad para el resto del continente.
