Los problemas relacionados con la seguridad diagnóstica originan hasta el 15% de los eventos adversos ligados a la asistencia sanitaria1,2. Estos incidentes pueden ocasionar dramáticas consecuencias para el paciente, sus familias y el personal sanitario.

La naturaleza de los problemas de seguridad diagnóstica es compleja, pero hay esencialmente 2 tipos de factores contribuyentes3: problemas cognitivos individuales y factores sistémicos. Aunque el ejercicio de la pediatría es un proceso esencialmente intelectual, los profesionales no estamos familiarizados con los procesos mentales que rigen la toma de decisiones del acto médico. Por ese motivo ha surgido un gran interés por el análisis tanto de las estrategias racionales empleadas en la toma de decisiones en la práctica clínica, como de las principales causas de errores cognitivos en la asistencia de los pacientes. También existen otros factores vinculados al sistema y organizaciones que dificultan la seguridad diagnóstica. Entre ellos, dinámicas de trabajo que impiden una comunicación eficaz entre profesionales, o entre estos y los pacientes, la sobrecarga asistencial, o las deficiencias en los itinerarios diagnósticos.

Mediante este documento, el Comité de Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente de la Asociación Española de Pediatría quiere ofrecer una visión actualizada sobre esta problemática en los distintos ámbitos asistenciales pediátricos y plantear posibles elementos de mejora en la seguridad diagnóstica.

El proceso diagnóstico tiene esencialmente un doble objetivo: determinar cuál es la enfermedad y descartar posibles diagnósticos alternativos. Constituye una fase fundamental del acto médico, ya que determinará las actuaciones posteriores y la evolución del paciente. El proceso diagnóstico puede llegar a ser complejo, dependiente del contexto, potencialmente reproducible y puede evolucionar en minutos o semanas (fig. 1).

Figura 1.

Visión general del proceso diagnóstico. Fuente: Adaptado del Institute of Medicine4.

(0.21MB).

Los errores diagnósticos comprenden a un grupo diverso de errores médicos que, ocasionalmente, pueden ser difíciles de diferenciar de la progresión natural de la enfermedad. Sin embargo, existen varias definiciones y modelos útiles para identificar el error diagnóstico en la práctica clínica. Los autores del informe de las Academias de Ciencia, Ingeniería y Medicina de los EE. UU. lo definen como cualquier fallo para establecer un diagnóstico acertado, y en un plazo oportuno, de los problemas de salud del paciente, o en la comunicación efectiva del mismo4.

Esta definición integra el diagnóstico erróneo, el diagnóstico tardío y el diagnóstico no realizado. En todos ellos prevalece el concepto de «oportunidad perdida», que implica el haber hecho algo diferente para lograr un diagnóstico preciso y precoz, generando en su lugar un daño evitable. En los últimos años se ha incorporado el concepto sobrediagnóstico, bien por detección excesiva o por una definición ampliada de los límites de normalidad, convirtiendo niños sanos en pacientes.

El error puede acontecer en cualquier etapa del proceso de diagnóstico5 (tabla 1). En todas ellas las consecuencias varían del evento o incidente sin daño (cuasi incidente o near misses), a formas muy graves.

El error diagnóstico constituye un grave problema de salud pública en base a su frecuencia, gravedad y repercusión socioeconómica. Aunque la incidencia real puede variar en función de la metodología empleada, se estima que la mayoría de las personas sufrirá al menos un error de diagnóstico a lo largo de su vida6. En el ámbito pediátrico, la mitad de los profesionales ha referido una frecuencia de al menos un error diagnóstico relevante al año7, y se identifican en el área de urgencias, cuidados críticos, hospitalización y atención primaria.

Un amplio número de estudios dimensionan las graves consecuencias del error diagnóstico. En Estados Unidos genera anualmente más de 80.000 fallecidos y secuelas graves a 200.000 pacientes8. Por otra parte, trabajos realizados en amplias muestras de autopsias muestran discrepancias significativas entre el 10-20% de los casos, en los que los pacientes se habrían beneficiado de un manejo diferente al recibido9.

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico10 estima que el coste de las prácticas médicas inseguras, en las que se engloban los errores diagnósticos, representan el 13% del gasto sanitario. Esto incluye el uso adicional de servicios, los costes legales y la atención a largo plazo de los afectados. La dimensión real de daños por errores diagnósticos puede estar infraestimada, con daños y costes reales 20 veces superiores a los referidos11.

El error diagnóstico surge de una interacción compleja entre las características del paciente pediátrico, sus cuidadores, la enfermedad, el equipo médico y el contexto clínico. Comprender estos factores y su interacción es clave para mejorar la precisión diagnóstica y la seguridad del paciente (fig. 2)12:

• 1.

  Factores relacionados con el paciente y sus cuidadores. La expresividad sintomática varía a lo largo de la edad pediátrica, así como la capacidad comunicativa del niño. La información aportada por los cuidadores, interlocutores principales, puede verse influida por su modelo mental, expectativas y creencias, generando en ocasiones la demanda de pruebas y tratamientos que, a su vez, pueden desviar el enfoque clínico.

• 2.

  Factores relacionados con la enfermedad. La epidemiología de las entidades nosológicas varía durante las distintas etapas de la pediatría, pero las enfermedades comunes también pueden diferir en su expresión a lo largo de la vida del paciente. Las enfermedades de baja prevalencia o presentación atípica, junto a las que carecen de pruebas diagnósticas definitivas, suponen otro reto diagnóstico.

• 3.

  Factores individuales médicos. El profesional contribuye al error al verse influido por sesgos cognitivos, cansancio, estrés, sobrecarga laboral y la presión por tomar decisiones rápidas en determinadas circunstancias. La falta de experiencia o formación, el desgaste profesional y la dificultad para integrar información compleja también pueden amenazar la seguridad diagnóstica.

• 4.

  Factores contextuales y del sistema. La falta de acceso a otros especialistas, la saturación de las consultas, los recursos limitados y el déficit de comunicación entre los diferentes niveles de atención desempeñan un papel muy importante en los errores diagnósticos.

Figura 2.

Esquema relacional de los factores que contribuyen a los problemas de seguridad diagnóstica. Fuente. Adaptado de Merkebu J et al.12.

(0.43MB).

El razonamiento clínico constituye el proceso mediante el cual el pediatra analiza y evalúa la información recogida para generar explicaciones al problema médico que presenta el paciente, y plantea las oportunas medidas confirmatorias y terapéuticas13 (tabla 2). Pese al avance científico y tecnológico, la toma de decisiones clínicas se sigue fundamentando en el pensamiento crítico, en el que participan una serie de factores propios14:

• 1.

  El nivel de conocimiento médico.

• 2.

  Nivel cultural, conocimientos no médicos y experiencia vital acumulada.

• 3.

  Habilidades cognitivas, que pueden verse influenciadas por emociones, estados fisiológicos o el ambiente de trabajo.

• 4.

  Metacognición: conciencia del propio conocimiento y del proceso de toma de decisiones, de las motivaciones y de los recursos intelectuales, limitaciones o facilidades para planificar todos estos componentes.

Se han categorizado los procesos mentales para la toma de decisiones, presentes tanto en la vida común como en la práctica de la medicina15, en 2 grandes sistemas diferenciados:

• •

  Sistema 1, que opera rápida y automáticamente, con poco o ningún esfuerzo y sin sensación de control voluntario, de forma denominada intuitiva. Emplea principios de lógica inductiva y asociativa, sostenidos en la observación de hechos particulares para llegar a una generalización. Se considera influenciable por las emociones y es más susceptible a los errores cognitivos.

• •

  El sistema 2, que es sistemático, analítico y requiere atención. Es menos propenso al error, pero requiere esfuerzo, y obliga a detener el resto de las actividades para centrarse en ese particular. Emplea el método deductivo, basado en la lógica y el contraste de hipótesis. Es más fiable ante problemas complejos y menos vulnerable a sesgos cognitivos o afectivos.

La combinación de ambos sistemas de pensamiento es usualmente lo más efectivo en la práctica habitual. Esto exige una actitud resolutiva y diligente de la carga de trabajo, pero también analítica y reflexiva en determinadas situaciones.

El proceso diagnóstico exige la integración de estrategias de resolución de problemas con un alto nivel de flexibilidad mental, todo ello condicionado por la incertidumbre y la potencial gravedad y urgencia del proceso. Pese a que se trata de una fase crucial del acto médico, en ocasiones no se realiza el juicio analítico necesario y se actúa influido por sesgos, que conducen a errores diagnósticos16. Entre ellos destacan diversos tipos de heurísticos, reglas mentales, casi mecánicas, que intentan simplificar el problema a través del sistema tipo 1. Actúan como un atajo mental, aparentemente eficiente, que simula resolver eficazmente situaciones complejas o ambiguas. En ciertos escenarios clínicos, cierto grado de heurística es inevitable ante la inviabilidad de realizar una reflexión detallada de todos y cada uno de los actos asistenciales.

El problema de estos sesgos y heurísticos es que pueden estar fundamentados en premisas erróneas o poco rigurosas (tanteos, reglas empíricas), que nos conducen a cometer errores diagnósticos por conclusiones equívocas. Se han identificado más de 170 sesgos cognitivos, y al menos 30 de ellos se han descrito como fuentes de error en la toma de decisiones médicas17. Algunos de los más comunes se exponen en la tabla 3.

En la práctica habitual, además de estos sesgos cognitivos pueden participar otros errores relacionados con aspectos afectivos, como los derivados de relaciones conflictivas con el paciente y/o sus familiares, las condiciones ambientales, el cansancio, la tensión emocional, y las variaciones del estado anímico de los propios profesionales18,19.

Aunque los distintos entornos asistenciales comparten desafíos comunes para la seguridad diagnóstica, cada ámbito de atención presenta factores intrínsecos propios para el error diagnóstico.

En atención primaria, los errores diagnósticos suelen ser subagudos y de alta frecuencia, con efectos potenciales a largo plazo20. La falta de infraestructuras robustas para la seguridad asistencial y las limitaciones en el acceso a especialistas agravan este problema. Además, las barreras comunicativas entre atención primaria y hospitalaria constituyen una importante causa de error21.

En los servicios de urgencias pediátricas, la toma de decisiones se ve comprometida por la presión asistencial, las frecuentes interrupciones y las condiciones adversas del entorno. A menudo, los pediatras deben trabajar con información incompleta debido a la falta de acceso a los antecedentes clínicos, lo que incrementa la posibilidad de errores.

En las unidades de hospitalización se han identificado como relevantes fuentes de error la falta de comunicación eficaz durante la transferencia de los pacientes y la limitada integración de datos clínicos22. La pobre implementación de sistemas de alerta precoz aumenta el riesgo de identificación tardía o ineficaz del deterioro del paciente, con traslados imprevistos y con peor pronóstico en la UCI23.

En cuidados críticos, la complejidad de los pacientes y la urgencia de muchas situaciones aumentan la probabilidad de errores diagnósticos. Estos se han asociado además a diagnósticos inciertos al ingreso y las presentaciones atípicas24.

Muchos de estos factores vinculados a la asistencia clínica suponen por sí mismos una amenaza para la seguridad diagnóstica, pero también favorecen los errores derivados de factores intrínsecos del profesional o dificultan su detección.

La mayoría de los pediatras tiene que afrontar situaciones de incertidumbre diagnóstica en sus distintos ámbitos asistenciales. Para su manejo se ha de aceptar las limitaciones del conocimiento médico y las de los propios profesionales, y reconocer el potencial iatrogénico de las actuaciones diagnósticas. Mediante el razonamiento clínico y el juicio médico se debe sopesar los riesgos de cualquier intervención frente a los beneficios esperables para el paciente. La prevención cuaternaria25 surge como el conjunto de medidas para evitar, disminuir o paliar el daño producido por las actividades sanitarias innecesarias.

El concepto sobrediagnóstico se ha adoptado en los últimos años como un efecto indeseable de la actuación médica. Es cada vez más frecuente la sobredetección de valores límite, o de hallazgos indeterminados que rara vez modifican el curso de la enfermedad, y conllevan a nuevos estudios. Se medicalizan variaciones de la normalidad, muy comunes en la edad pediátrica, o contingencias vitales como el duelo por una pérdida o el insomnio derivado de malos hábitos. En otras ocasiones se disminuyen los umbrales para catalogar a una persona como enferma (límites de edad para el TDAH)26, o se asume como un diagnóstico definitivo los resultados obtenidos por cribados transversales que requieren confirmación diagnóstica evolutiva.

El sobrediagnóstico implica numerosas consecuencias negativas para el paciente, su familia y el sistema sanitario. Las propias pruebas generan efectos perjudiciales, como la exposición a radiaciones, los riesgos asociados a sedaciones, el dolor de muchos procedimientos o el ayuno por pruebas diagnósticas. Estos niños y adolescentes pueden acabar recibiendo tratamientos innecesarios, o el etiquetado de «enfermos hasta que se demuestre lo contrario», con repercusiones negativas para su desarrollo emocional y la relación con su entorno familiar y social. Por último, el sobrediagnóstico genera un importante consumo de recursos, con un coste de oportunidad para otras intervenciones necesarias para la salud poblacional. En la tabla 4 se presentan algunas causas de sobrediagnóstico y posibles propuestas de mejora.

La naturaleza compleja de los errores diagnósticos puede dificultar su correcta identificación, cuantificación y análisis. Su abordaje debe combinar iniciativas centradas en los profesionales y las organizaciones. Con este fin se han desarrollado iniciativas integrales de mejora de la calidad, que combinan sistemas para optimizar la detección y medición retrospectiva, junto a otras intervenciones que favorecen la transparencia y la comunicación de errores, la retroalimentación clínica e intervenciones educativas sobre el proceso diagnóstico29.

Una de las intervenciones de mejora consiste en la implementación de listas de verificación, que tienen la finalidad de generar una reflexión adicional sobre la impresión diagnóstica inicial30. Se dispone de escalas de predicción y diagnóstico diferencial de patologías específicas, listas de verificación generales para garantizar los pasos básicos en el razonamiento clínico31 y también listas para la excelencia diagnóstica global en las propias instituciones32 (tabla 5).

Mejorar la metacognición, es decir, la capacidad de reflexionar sobre los propios procesos de pensamiento constituye un enfoque clave para reducir los sesgos cognitivos. Se han desarrollado estrategias de razonamiento relacional, que ayudan a identificar patrones significativos (analogía, anomalía, antinomia y antítesis) dentro de cualquier flujo de información, como complemento a los procesos de razonamiento clínico33. Una recomendación ampliamente respaldada es practicar reflexivamente el denominado «tiempo fuera» diagnóstico34. Este proceso, que consiste básicamente en obtener una segunda opinión de la propiamente consciente —¿qué más puede tener el paciente?—, disminuye muchos de los obstáculos inherentes al pensamiento heurístico.

El razonamiento clínico se considera una competencia central para el ejercicio médico. Su adquisición es imprescindible para todos los aspectos de una práctica médica, entre la que se encuentra la precisión diagnóstica, el manejo de la complejidad y la incertidumbre35. Pese a su importancia, los métodos de enseñanza del razonamiento clínico, tanto durante la formación universitaria como durante la especialización, muestran importantes asimetrías y carencias, sobre todo si se sustentan únicamente en la experiencia, sin un enfoque reflexivo.

Al igual que la práctica asistencial, el aprendizaje del razonamiento clínico requiere de un balance entre estrategias inductivas y deductivas36, en los que se sustentan los sistemas 1 y 2. El futuro pediatra tiene que aprender patrones clínicos fiables, para la categorización de manifestaciones de enfermedades comunes y signos de alarma. Además, tiene que instruirse en la aplicación del método hipotético deductivo, mediante un pensamiento crítico y con consciencia de los principales sesgos cognitivos de la práctica clínica.

Para que la formación tenga éxito es necesario que confluyan las siguientes características: el establecimiento de actividades con objetivos definidos, la retroalimentación constante e inmediata y la oportunidad de repetir las actividades hasta su refinamiento, todas ellas compartiendo el ítem más importante, la motivación individual37.

Algunas de las estrategias educativas que se pueden utilizar para fomentar la adquisición de habilidades de razonamiento clínico son38: exposición a una amplia variedad de casos clínicos, activación de conocimientos previos, reconocimiento de patrones de enfermedad, planteamiento de estrategias expertas para llegar a un diagnóstico, obligar a los residentes a formular diagnósticos diferenciales y fomentar la reflexión, la metacognición, la práctica deliberada y la disponibilidad de retroalimentación formativa. La evaluación de las capacidades de razonamiento clínico debe realizarse a lo largo del curso de formación en diversos entornos, incluyendo el método deliberativo. Estas habilidades se pueden entrenar tanto en áreas reales de trabajo, como en el laboratorio de simulación.

En la actualidad, la integración de nuevas tecnologías, como la inteligencia artificial (IA), está mejorando significativamente la precisión y la eficiencia de todos los procesos en general y, en particular, también de los que tienen relación con el mundo sanitario. Las herramientas basadas en IA39, como el aprendizaje automático y los algoritmos de procesamiento de imágenes, ofrecen un enorme potencial para mejorar la precisión y la eficiencia en la práctica clínica.

La IA puede actuar como una herramienta complementaria en el diagnóstico médico, ayudando a los profesionales de la salud a identificar patrones complejos en grandes volúmenes de datos clínicos y de imágenes. Además, la IA puede acelerar los tiempos de diagnóstico, lo que es crucial en situaciones de urgencia y en los pacientes con enfermedades raras, particularmente pediátricas40.

Asumiendo sus ventajas, la inclusión de la IA en los procesos diagnósticos también plantea desafíos y riesgos que deben ser cuidadosamente evaluados. Los sistemas basados en IA dependen de datos de calidad, y cualquier error en los datos puede llevar a diagnósticos incorrectos. Además, la interpretación de los resultados de la IA aún requiere la supervisión de profesionales capacitados. Preocupa también la confianza excesiva en las máquinas y la posible deshumanización del proceso médico, especialmente en el trato de enfermedades complejas que requieren una evaluación integral y un enfoque personalizado del paciente.

Aunque la IA promete grandes avances en la seguridad diagnóstica, su integración debe hacerse con cautela, garantizando que se complementen los conocimientos humanos con la tecnología para obtener los mejores resultados para el paciente. Es obligatorio continuar con la necesidad de desarrollar estudios (con diferentes modelos, de rendimiento, de utilidad, ética…) antes de implementar modelos de IA en la práctica clínica.

La compleja naturaleza del error diagnóstico exige una combinación de elementos de mejora individuales y colectivos. El razonamiento clínico debe seguir siendo un pilar fundamental de la asistencia y educación pediátrica, pero también se requiere reducir las amenazas y barreras para la seguridad diagnóstica de los distintos ámbitos asistenciales. Por último, se deben integrar en la práctica clínica herramientas como las listas de verificación y los nuevos recursos para la mejora de la precisión diagnóstica, como los basados en la inteligencia artificial.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.