Introducción
La parada cardiorrespiratoria (PCR) en la infancia es una situación clínica con muy mal pronóstico tanto fuera como dentro del hospital1-5. Aunque los resultados de un reciente estudio prospectivo y multicéntrico llevado a cabo en España permiten ser un poco más optimistas en cuanto a la supervivencia y el pronóstico neurológico a largo plazo6,7, es necesario reforzar los eslabones de la cadena de supervivencia para mejorar el pronóstico de los niños que sufren una PCR1,5,6.
En los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo internacional para tratar de consensuar las recomendaciones de tratamiento de la PCR8,9. Dichas recomendaciones han intentado basarse en evidencias experimentales y clínicas, siguiendo un proceso de análisis sistemático10. Sin embargo, en muchos casos no existen suficientes evidencias y las recomendaciones dejan a la consideración del médico la administración de un tratamiento u otro8-10. Un ejemplo de tratamiento no claramente establecido es la segunda y posteriores dosis de adrenalina en niños fuera del período neonatal inmediato. En las recomendaciones actuales se aceptan dos opciones, o bien repetir la dosis inicial de 0,01 mg/kg o bien utilizar "megadosis" de 0,1 mg/kg8,9.
El propósito de este trabajo es comparar la eficacia de las dosis elevadas y las dosis convencionales de adrenalina en niños con PCR.
Material y métodos
El Grupo Español de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en Pediatría, realizó un estudio prospectivo multicéntrico de 18 meses de duración, siguiendo el estilo Utstein11, con el objetivo principal de conocer las características y el pronóstico a largo plazo de las PCR en niños en nuestro país6,7,12. Dicho estudio incluyó 311 episodios en 283 pacientes, con edades comprendidas entre 7 días y 17 años.
En el presente estudio se analizaron los 102 niños en los que se recogieron las dosis de adrenalina recibidas por vía intravenosa u intraósea durante la reanimación cardiopulmonar. En 12 casos se administró en una o más ocasiones dosis de 0,01 mg/kg de adrenalina (grupo de dosis baja). En 80 casos se administró primero una dosis de 0,01 mg/kg y después una o más dosis de 0,1 mg/kg (grupo de dosis alta). Los 10 casos restantes recibieron otras dosis diferentes de adrenalina y fueron excluidos del análisis. La elección de la pauta de tratamiento en cada caso fue realizada por el equipo médico que atendió al paciente según su criterio clínico. Dicho personal desconocía la posibilidad de que se llevara a cabo el presente análisis. Los grupos de dosis baja y dosis alta fueron comparados a posteriori para estudiar si la administración de dosis elevadas de adrenalina tiene alguna repercusión sobre los resultados de la reanimación y su pronóstico.
El análisis estadístico se realizó mediante la versión 9 del programa estadístico SPSS®.
Resultados
La media de la edad y el peso fueron mayores en el grupo de niños que fueron tratados con dosis convencionales de adrenalina que el en grupo de dosis elevada (97,1 ± 70,5 meses frente a 29,9 ± 36,9 meses, p = 0,03, y 24,7 ± 20,8 kg frente a 11,9 ± 8,9 kg, p = 0,037, respectivamente) (tabla 1). El número de dosis recibidas por el grupo de dosis convencional fue menor que en el grupo de dosis elevada (4 ± 4 dosis frente a 5,4 ± 3,4; p = 0,01) (tabla 1).
Al comparar ambos grupos no se observaron diferencias significativas en relación con el tipo de PCR, el lugar en que se produjo el episodio, el ritmo electrocardiográfico inicial, la respuesta a las maniobras de reanimación con recuperación de la circulación espontánea, la supervivencia del episodio, el tiempo total de reanimación, el estado neurológico al final de la PCR y la supervivencia al alta del hospital y después de un año de seguimiento (tabla 1).
Discusión
La adrenalina es el fármaco esencial en la reanimación cardiopulmonar en el niño8,9. A pesar de ello, no hay estudios que hayan definido claramente cuál es la dosis más efectiva. En el momento actual existe un consenso de expertos con respecto a cual debe ser la dosis inicial de adrenalina que se debe administrar por vía intravenosa o intraósea (0,01 mg/kg). Sin embargo, no existe acuerdo sobre las dosis siguientes en caso de que fueran necesarias. Debido a que los estudios disponibles en niños no han aportado resultados concluyentes, se acepta tanto la posibilidad de repetir la dosis inicial de 0,01 mg/kg como administrar "megadosis" de 0,1 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg/dosis8,9. El Grupo Español de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal, teniendo en cuenta el mal pronóstico de la parada cardíaca en la infancia, recomienda la administración de 0,1 mg/kg en la segunda y siguientes dosis de adrenalina por vía intravenosa o intraósea, aunque se permite como opción mantener la dosis inicial8.
Los estudios comparativos realizados en adultos no han demostrado ninguna ventaja de las dosis altas de adrenalina con respecto a las dosis convencionales, e incluso se ha sugerido que podrían tener mayor incidencia de efectos secundarios en los pacientes que recuperan la circulación espontánea13,14. En niños, algunos estudios sobre pocos casos clínicos habían sugerido que las dosis altas de adrenalina conseguían una mayor recuperación de la circulación espontánea15, pero no existían estudios prospectivos comparativos. Muy recientemente, Perondi et al16 han publicado el primer estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, realizado en 68 niños que sufrieron una parada cardíaca intrahospitalaria en un solo centro; este grupo observó que las dosis elevadas de adrenalina no logran mayor supervivencia que las dosis convencionales y que incluso podrían ser perjudiciales16. Sin embargo, este estudio incluye un número pequeño de pacientes, todos ellos con parada intrahospitalaria, por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a los niños con PCR extrahospitalarias en los que el intervalo entre la parada y el inicio de la reanimación cardiopulmonar suele ser significativamente más prolongado.
Nuestros resultados concuerdan con los referidos por Perondi et al16 y sugieren que las dosis elevadas de adrenalina no consiguen una mayor supervivencia que las dosis convencionales. Sin embargo, nuestros datos son poco concluyentes, ya que observamos una mayor recuperación de la circulación espontánea y supervivencia inicial en los niños que recibieron dosis bajas de adrenalina, mientras que, por el contrario, la supervivencia a largo plazo fue mayor en los que recibieron dosis altas (sin existir diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los casos). Además, nuestro estudio, aunque se realizó de modo prospectivo y multicéntrico siguiendo el estilo Utstein11, tiene limitaciones importantes que es necesario tener en cuenta al valorar los resultados. El estudio no fue inicialmente diseñado para comparar diferentes dosis de adrenalina, sino que es un análisis secundario de una parte de la muestra estudiada, por lo que no se pueden descartar sesgos muestrales. Además, dado que las recomendaciones vigentes en España favorecen el uso de dosis elevadas de adrenalina, el número de pacientes en dicho grupo fue muy superior al del grupo de dosis convencionales. Por ello, el número de pacientes en el grupo de dosis convencionales de adrenalina es bajo, lo que limita la comparación estadística.
Por otra parte, la edad y el peso fueron diferentes en ambos grupos, aunque creemos que dichos factores no han influido de manera significativa en los resultados, ya que en los estudios previos se demostró que la supervivencia no tenía relación ni con la edad ni con el peso del paciente6,7. Otro factor que podría influir en los resultados es la dosis total de adrenalina, debido a que el número de dosis recibidas por el grupo de dosis convencional de adrenalina fue menor que en el grupo de dosis alta (4 ± 4 frente a 5,4 ± 3,4; p = 0,01). En el análisis de la serie global se demostró que cuando es preciso administrar tres o más dosis de adrenalina en la reanimación cardiopulmonar pediátrica, el pronóstico es muy malo6, pero otros factores como el tiempo de parada previa al inicio de la reanimación también podrían haber influido en la necesidad de mayor número de dosis de adrenalina. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio supone uno de los pocos análisis comparativos en niños sobre la eficacia de las diferentes dosis de adrenalina en la PCR en niños.
El estudio de Perondi et al16 y nuestros propios resultados sugieren que la administración de dosis elevadas de adrenalina (0,1 mg/kg) por vía intravenosa o intraósea no mejora la supervivencia de los niños con PCR en comparación con las dosis habituales (0,01 mg/kg). Sin embargo, en la actualidad no existen suficientes datos para apoyar definitivamente las dosis convencionales o altas de adrenalina en la PCR en niños. Para poder realizar una recomendación con nivel de evidencia suficiente es necesario llevar a cabo nuevos estudios, amplios, comparativos aleatorizados y multicéntricos que comparen diferentes dosis de adrenalina en niños con paradas cardíacas extrahospitalarias e intrahospitalarias.
Grupo de Trabajo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en Pediatría
J. López-Herce, C. García, A. Carrillo (Hospital Gregorio Marañón, Madrid); P. Domínguez (Hospital Valle de Hebrón, Barcelona); M.A. García (Hospital Niño Jesús, Madrid); C. Calvo (Hospital Materno-Infantil, Málaga); M.A. Delgado (Hospital Infantil La Paz, Madrid); A. Rodríguez-Núñez (Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela); J.A. Alonso (Hospital Virgen de la Salud, Toledo); J. Melendo (Hospital Miguel Servet, Zaragoza); C. Rey (Hospital Central de Asturias, Oviedo); T. Hermana (Hospital de Cruces, Baracaldo); J. Cano (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla); F. Romero (Servicio de Urgencias 061, Jaén); S. Pantoja (Hospital Puerta del Mar, Cádiz); C. Lucena (061 de Almería); P. Plaja (Hospital de Palamós, Gerona); A. Concheiro (Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona); A. Díaz (Hospital de Tarrasa, Barcelona); R. Martino (Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares); M.V. Esteban (Hospital Princesa de España, Jaén); N. de Lucas (SAMUR, Madrid); E. Ocete (Hospital Clínico de Granada); J.I. Muñoz (Hospital Reina Sofía, Córdoba); M.A. Rodríguez (Hospital Comarcal da Barbanza, La Coruña); S. Simó (Servicio de Urgencias 061, Barcelona); E. Solé (Hospital Arnau de Villanova, Lérida); E. Jiménez (Hospital del Mar, Barcelona); R. Álvarez (Hospital de Jarrio, Asturias); V. Canduela (Hospital de Laredo, Cantabria); A. Fernández (Hospital San Agustín, Linares); A. Sánchez-Galindo (Hospital Juan Canalejo, La Coruña); R. Closa (Hospital Juan XXIII, Barcelona); P. Villalobos (Hospital de Figueras, Gerona); O. Urraca (Hospital Nens, Barcelona); F. Pérez (Hospital Josep Trueta, Gerona); A. Torres (Hospital San Juan de Dios, Úbeda); M. Labay (Hospital Obispo Polanco, Teruel); M.L. Masiques (Hospital de Mollet, Barcelona); F. Aborto (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva); N. Palomino (Hospital Ciudad de Jaén, Jaén); M. Miquel (Hospital San Celoni, Barcelona); A. Gómez Calzado (Hospital Virgen Macarena, Sevilla). Estudio estadístico: José M. Bellón y María La Calle (Hospital Gregorio Marañón, Madrid).
