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Dichas recomendaciones han intentado basarse en evidencias experimentales y cl&#237;nicas&#44; siguiendo un proceso de an&#225;lisis sistem&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Sin embargo&#44; en muchos casos no existen suficientes evidencias y las recomendaciones dejan a la consideraci&#243;n del m&#233;dico la administraci&#243;n de un tratamiento u otro<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Un ejemplo de tratamiento no claramente establecido es la segunda y posteriores dosis de adrenalina en ni&#241;os fuera del per&#237;odo neonatal inmediato&#46; En las recomendaciones actuales se aceptan dos opciones&#44; o bien repetir la dosis inicial de 0&#44;01 mg&#47;kg o bien utilizar &#34;megadosis&#34; de 0&#44;1 mg&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El prop&#243;sito de este trabajo es comparar la eficacia de las dosis elevadas y las dosis convencionales de adrenalina en ni&#241;os con PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">El Grupo Espa&#241;ol de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en Pediatr&#237;a&#44; realiz&#243; un estudio prospectivo multic&#233;ntrico de 18 meses de duraci&#243;n&#44; siguiendo el estilo Utstein<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; con el objetivo principal de conocer las caracter&#237;sticas y el pron&#243;stico a largo plazo de las PCR en ni&#241;os en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12</span>&#46; Dicho estudio incluy&#243; 311 episodios en 283 pacientes&#44; con edades comprendidas entre 7 d&#237;as y 17 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se analizaron los 102 ni&#241;os en los que se recogieron las dosis de adrenalina recibidas por v&#237;a intravenosa u intra&#243;sea durante la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; En 12 casos se administr&#243; en una o m&#225;s ocasiones dosis de 0&#44;01 mg&#47;kg de adrenalina &#40;grupo de dosis baja&#41;&#46; En 80 casos se administr&#243; primero una dosis de 0&#44;01 mg&#47;kg y despu&#233;s una o m&#225;s dosis de 0&#44;1 mg&#47;kg &#40;grupo de dosis alta&#41;&#46; Los 10 casos restantes recibieron otras dosis diferentes de adrenalina y fueron excluidos del an&#225;lisis&#46; La elecci&#243;n de la pauta de tratamiento en cada caso fue realizada por el equipo m&#233;dico que atendi&#243; al paciente seg&#250;n su criterio cl&#237;nico&#46; Dicho personal desconoc&#237;a la posibilidad de que se llevara a cabo el presente an&#225;lisis&#46; Los grupos de dosis baja y dosis alta fueron comparados <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> para estudiar si la administraci&#243;n de dosis elevadas de adrenalina tiene alguna repercusi&#243;n sobre los resultados de la reanimaci&#243;n y su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante la versi&#243;n 9 del programa estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de la edad y el peso fueron mayores en el grupo de ni&#241;os que fueron tratados con dosis convencionales de adrenalina que el en grupo de dosis elevada &#40;97&#44;1 &#177; 70&#44;5 meses frente a 29&#44;9 &#177; 36&#44;9 meses&#44; p &#61; 0&#44;03&#44; y 24&#44;7 &#177;  20&#44;8 kg frente a 11&#44;9  &#177; 8&#44;9 kg&#44; p &#61; 0&#44;037&#44; respectivamente&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; El n&#250;mero de dosis recibidas por el grupo de dosis convencional fue menor que en el grupo de dosis elevada &#40;4  &#177; 4 dosis frente a 5&#44;4 &#177; 3&#44;4&#59; p  &#61; 0&#44;01&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar ambos grupos no se observaron diferencias significativas en relaci&#243;n con el tipo de PCR&#44; el lugar en que se produjo el episodio&#44; el ritmo electrocardiogr&#225;fico inicial&#44; la respuesta a las maniobras de reanimaci&#243;n con recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#44; la supervivencia del episodio&#44; el tiempo total de reanimaci&#243;n&#44; el estado neurol&#243;gico al final de la PCR y la supervivencia al alta del hospital y despu&#233;s de un a&#241;o de seguimiento &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v62n02-13071306tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La adrenalina es el f&#225;rmaco esencial en la reanimaci&#243;n cardiopulmonar en el ni&#241;o<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; A pesar de ello&#44; no hay estudios que hayan definido claramente cu&#225;l es la dosis m&#225;s efectiva&#46; En el momento actual existe un consenso de expertos con respecto a cual debe ser la dosis inicial de adrenalina que se debe administrar por v&#237;a intravenosa o intra&#243;sea &#40;0&#44;01 mg&#47;kg&#41;&#46; Sin embargo&#44; no existe acuerdo sobre las dosis siguientes en caso de que fueran necesarias&#46; Debido a que los estudios disponibles en ni&#241;os no han aportado resultados concluyentes&#44; se acepta tanto la posibilidad de repetir la dosis inicial de 0&#44;01 mg&#47;kg como administrar &#34;megadosis&#34; de 0&#44;1 mg&#47;kg&#44; hasta un m&#225;ximo de 5 mg&#47;dosis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; El Grupo Espa&#241;ol de reanimaci&#243;n cardiopulmonar pedi&#225;trica y neonatal&#44; teniendo en cuenta el mal pron&#243;stico de la parada card&#237;aca en la infancia&#44; recomienda la administraci&#243;n de 0&#44;1 mg&#47;kg en la segunda y siguientes dosis de adrenalina por v&#237;a intravenosa o intra&#243;sea&#44; aunque se permite como opci&#243;n mantener la dosis inicial<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios comparativos realizados en adultos no han demostrado ninguna ventaja de las dosis altas de adrenalina con respecto a las dosis convencionales&#44; e incluso se ha sugerido que podr&#237;an tener mayor incidencia de efectos secundarios en los pacientes que recuperan la circulaci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; En ni&#241;os&#44; algunos estudios sobre pocos casos cl&#237;nicos hab&#237;an sugerido que las dosis altas de adrenalina consegu&#237;an una mayor recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; pero no exist&#237;an estudios prospectivos comparativos&#46; Muy recientemente&#44; Perondi et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> han publicado el primer estudio prospectivo&#44; aleatorizado y doble ciego&#44; realizado en 68 ni&#241;os que sufrieron una parada card&#237;aca intrahospitalaria en un solo centro&#59; este grupo observ&#243; que las dosis elevadas de adrenalina no logran mayor supervivencia que las dosis convencionales y que incluso podr&#237;an ser perjudiciales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; este estudio incluye un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes&#44; todos ellos con parada intrahospitalaria&#44; por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a los ni&#241;os con PCR extrahospitalarias en los que el intervalo entre la parada y el inicio de la reanimaci&#243;n cardiopulmonar suele ser significativamente m&#225;s prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados concuerdan con los referidos por Perondi et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> y sugieren que las dosis elevadas de adrenalina no consiguen una mayor supervivencia que las dosis convencionales&#46; Sin embargo&#44; nuestros datos son poco concluyentes&#44; ya que observamos una mayor recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea y supervivencia inicial en los ni&#241;os que recibieron dosis bajas de adrenalina&#44; mientras que&#44; por el contrario&#44; la supervivencia a largo plazo fue mayor en los que recibieron dosis altas &#40;sin existir diferencias estad&#237;sticamente significativas en ninguno de los casos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; nuestro estudio&#44; aunque se realiz&#243; de modo prospectivo y multic&#233;ntrico siguiendo el estilo Utstein<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; tiene limitaciones importantes que es necesario tener en cuenta al valorar los resultados&#46; El estudio no fue inicialmente dise&#241;ado para comparar diferentes dosis de adrenalina&#44; sino que es un an&#225;lisis secundario de una parte de la muestra estudiada&#44; por lo que no se pueden descartar sesgos muestrales&#46; Adem&#225;s&#44; dado que las recomendaciones vigentes en Espa&#241;a favorecen el uso de dosis elevadas de adrenalina&#44; el n&#250;mero de pacientes en dicho grupo fue muy superior al del grupo de dosis convencionales&#46; Por ello&#44; el n&#250;mero de pacientes en el grupo de dosis convencionales de adrenalina es bajo&#44; lo que limita la comparaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la edad y el peso fueron diferentes en ambos grupos&#44; aunque creemos que dichos factores no han influido de manera significativa en los resultados&#44; ya que en los estudios previos se demostr&#243; que la supervivencia no ten&#237;a relaci&#243;n ni con la edad ni con el peso del paciente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Otro factor que podr&#237;a influir en los resultados es la dosis total de adrenalina&#44; debido a que el n&#250;mero de dosis recibidas por el grupo de dosis convencional de adrenalina fue menor que en el grupo de dosis alta &#40;4 &#177; 4 frente a 5&#44;4 &#177; 3&#44;4&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; En el an&#225;lisis de la serie global se demostr&#243; que cuando es preciso administrar tres o m&#225;s dosis de adrenalina en la reanimaci&#243;n cardiopulmonar pedi&#225;trica&#44; el pron&#243;stico es muy malo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; pero otros factores como el tiempo de parada previa al inicio de la reanimaci&#243;n tambi&#233;n podr&#237;an haber influido en la necesidad de mayor n&#250;mero de dosis de adrenalina&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; nuestro estudio supone uno de los pocos an&#225;lisis comparativos en ni&#241;os sobre la eficacia de las diferentes dosis de adrenalina en la PCR en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Perondi et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> y nuestros propios resultados sugieren que la administraci&#243;n de dosis elevadas de adrenalina &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#41; por v&#237;a intravenosa o intra&#243;sea no mejora la supervivencia de los ni&#241;os con PCR en comparaci&#243;n con las dosis habituales &#40;0&#44;01 mg&#47;kg&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad no existen suficientes datos para apoyar definitivamente las dosis convencionales o altas de adrenalina en la PCR en ni&#241;os&#46; Para poder realizar una recomendaci&#243;n con nivel de evidencia suficiente es necesario llevar a cabo nuevos estudios&#44; amplios&#44; comparativos aleatorizados y multic&#233;ntricos que comparen diferentes dosis de adrenalina en ni&#241;os con paradas card&#237;acas extrahospitalarias e intrahospitalarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de Trabajo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en Pediatr&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; L&#243;pez-Herce&#44; C&#46; Garc&#237;a&#44; A&#46; Carrillo &#40;Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#41;&#59; P&#46; Dom&#237;nguez &#40;Hospital Valle de Hebr&#243;n&#44; Barcelona&#41;&#59; M&#46;A&#46; Garc&#237;a &#40;Hospital Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#59; C&#46; Calvo &#40;Hospital Materno-Infantil&#44; M&#225;laga&#41;&#59; M&#46;A&#46; Delgado &#40;Hospital Infantil La Paz&#44; Madrid&#41;&#59; A&#46; Rodr&#237;guez-N&#250;&#241;ez &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Santiago de Compostela&#41;&#59; J&#46;A&#46; Alonso &#40;Hospital Virgen de la Salud&#44; Toledo&#41;&#59; J&#46; Melendo &#40;Hospital Miguel Servet&#44; Zaragoza&#41;&#59; C&#46; Rey &#40;Hospital Central de Asturias&#44; Oviedo&#41;&#59; T&#46; Hermana &#40;Hospital de Cruces&#44; Baracaldo&#41;&#59; J&#46; Cano &#40;Hospital Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#41;&#59; F&#46; Romero &#40;Servicio de Urgencias 061&#44; Ja&#233;n&#41;&#59; S&#46; Pantoja &#40;Hospital Puerta del Mar&#44; C&#225;diz&#41;&#59; C&#46; Lucena &#40;061 de Almer&#237;a&#41;&#59; P&#46; Plaja &#40;Hospital de Palam&#243;s&#44; Gerona&#41;&#59; A&#46; Concheiro &#40;Hospital Sant Joan de D&#233;u&#44; Barcelona&#41;&#59; A&#46; D&#237;az &#40;Hospital de Tarrasa&#44; Barcelona&#41;&#59; R&#46; Martino &#40;Hospital Pr&#237;ncipe de Asturias&#44; Alcal&#225; de Henares&#41;&#59; M&#46;V&#46; Esteban &#40;Hospital Princesa de Espa&#241;a&#44; Ja&#233;n&#41;&#59; N&#46; de Lucas &#40;SAMUR&#44; Madrid&#41;&#59; E&#46; Ocete &#40;Hospital Cl&#237;nico de Granada&#41;&#59; J&#46;I&#46; Mu&#241;oz &#40;Hospital Reina Sof&#237;a&#44; 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Teruel&#41;&#59; M&#46;L&#46; Masiques &#40;Hospital de Mollet&#44; Barcelona&#41;&#59; F&#46; Aborto &#40;Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; Huelva&#41;&#59; N&#46; Palomino &#40;Hospital Ciudad de Ja&#233;n&#44; Ja&#233;n&#41;&#59; M&#46; Miquel &#40;Hospital San Celoni&#44; Barcelona&#41;&#59; A&#46; G&#243;mez Calzado &#40;Hospital Virgen Macarena&#44; Sevilla&#41;&#46; Estudio estad&#237;stico&#58; Jos&#233; M&#46; Bell&#243;n y Mar&#237;a La Calle &#40;Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#41;&#46;</p>"
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Vol. 62. Núm. 2.
Páginas 113-116 (febrero 2005)
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¿Están justificadas las dosis elevadas de adrenalina en la parada cardiorrespiratoria en niños?
Is high-dose epinephrine justified in cardiorespiratory arrest in children?
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A. Rodríguez Núñeza, C. Garcíab, J. López-Herce Cida, Grupo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en Pediatría
a Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela.
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
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TABLA 1. Comparación de las características y resultados de la parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar entre los grupos de dosis convencional y dosis alta de adrenalina
Objetivo. Estudiar si las dosis elevadas de adrenalina por vía intravenosa o intraósea consiguen mayor supervivencia que las dosis convencionales en niños con parada cardiorrespiratoria (PCR). Material y métodos. Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico durante 18 meses, en el que se recogieron, siguiendo las recomendaciones internacionales (estilo Utstein), los datos de reanimación cardiopulmonar en 283 niños. En un análisis secundario se analizó la supervivencia de 92 niños a los que se administró adrenalina por vía intravenosa o intraósea. Resultados. En 12 pacientes se administraron una o más dosis convencionales de adrenalina (0,01 mg/kg) y en 80 casos se administró una primera dosis convencional, seguida de una o más dosis altas (0,1 mg/kg). La edad y el peso de los niños que recibieron dosis convencional era mayor que los que recibieron dosis altas (97,1 6 70,5 meses frente a 29,9 6 36,9 meses, p 5 0,03, y 24,7 6 20,8 kg frente a 11,9 6 8,9 kg, p 5 0,037, respectivamente). El número de dosis recibidas por el grupo de dosis convencional fue menor que en el grupo de dosis alta (4 6 4 dosis frente a 5,4 6 3,4 dosis, p 5 0,01). No se observaron diferencias significativas en relación al lugar y tipo de parada, el ritmo electrocardiográfico inicial, la recuperación de la circulación espontánea, el tiempo total de reanimación, el estado neurológico al final de la parada y la supervivencia al alta del hospital y después de un año. Conclusión. Aunque el presente estudio tiene limitaciones importantes, los resultados sugieren que las dosis elevadas de adrenalina no mejoran la supervivencia de la PCR en niños.
Palabras clave:
Adrenalina
Reanimación cardiopulmonar
Parada cardiorrespiratoria
Pediatría
Niños
Objective. To evaluate the impact on survival of intravenous or intraosseous high-dose epinephrine compared with standard doses in children with cardiorespiratory arrest. Material and methods. We performed a multicenter, prospective study. Cardiopulmonary resuscitation data from 283 children was collected following international guidelines (Utstein style) over 18 months. In a secondary analysis we studied survival in 92 children who were treated with intravenous or intraosseous epinephrine. Results. One or more conventional doses of epinephrine (0.01 mg/kg) were administered in 12 patients and a first conventional dose followed by one or more high doses (0.1 mg/kg) were administered in 80 patients. The age and weight of children in the conventional-dose group were higher than those in the high-dose group (97.1 6 70.5 months vs 29.9 6 36.9 months, p 5 0.03 and 24.7 6 20.8 kg vs 11.9 6 8.9 kg, p 5 0.037, respectively). The number of doses administered in the conventional-dose group was lower than that in the high-dose group (4 6 4 vs 5.4 6 3.4, p 5 0.01). No significant differences were observed between the two groups in type of arrest, site of arrest, initial electrocardiographic rhythm, response to resuscitation attempts with return of spontaneous circulation, total resuscitation time, neurological status at the end of the episode and survival to hospital discharge and at 1-year of follow-up. Conclusion. Although the present study has considerable limitations, the results suggest that high doses of epinephrine do not improve survival in cardiorespiratory arrest in children.
Keywords:
Adrenaline
Cardiopulmonary resuscitation
Cardiopulmonary arrest
Pediatrics
Children
Texto completo

Introducción

La parada cardiorrespiratoria (PCR) en la infancia es una situación clínica con muy mal pronóstico tanto fuera como dentro del hospital1-5. Aunque los resultados de un reciente estudio prospectivo y multicéntrico llevado a cabo en España permiten ser un poco más optimistas en cuanto a la supervivencia y el pronóstico neurológico a largo plazo6,7, es necesario reforzar los eslabones de la cadena de supervivencia para mejorar el pronóstico de los niños que sufren una PCR1,5,6.

En los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo internacional para tratar de consensuar las recomendaciones de tratamiento de la PCR8,9. Dichas recomendaciones han intentado basarse en evidencias experimentales y clínicas, siguiendo un proceso de análisis sistemático10. Sin embargo, en muchos casos no existen suficientes evidencias y las recomendaciones dejan a la consideración del médico la administración de un tratamiento u otro8-10. Un ejemplo de tratamiento no claramente establecido es la segunda y posteriores dosis de adrenalina en niños fuera del período neonatal inmediato. En las recomendaciones actuales se aceptan dos opciones, o bien repetir la dosis inicial de 0,01 mg/kg o bien utilizar "megadosis" de 0,1 mg/kg8,9.

El propósito de este trabajo es comparar la eficacia de las dosis elevadas y las dosis convencionales de adrenalina en niños con PCR.

Material y métodos

El Grupo Español de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en Pediatría, realizó un estudio prospectivo multicéntrico de 18 meses de duración, siguiendo el estilo Utstein11, con el objetivo principal de conocer las características y el pronóstico a largo plazo de las PCR en niños en nuestro país6,7,12. Dicho estudio incluyó 311 episodios en 283 pacientes, con edades comprendidas entre 7 días y 17 años.

En el presente estudio se analizaron los 102 niños en los que se recogieron las dosis de adrenalina recibidas por vía intravenosa u intraósea durante la reanimación cardiopulmonar. En 12 casos se administró en una o más ocasiones dosis de 0,01 mg/kg de adrenalina (grupo de dosis baja). En 80 casos se administró primero una dosis de 0,01 mg/kg y después una o más dosis de 0,1 mg/kg (grupo de dosis alta). Los 10 casos restantes recibieron otras dosis diferentes de adrenalina y fueron excluidos del análisis. La elección de la pauta de tratamiento en cada caso fue realizada por el equipo médico que atendió al paciente según su criterio clínico. Dicho personal desconocía la posibilidad de que se llevara a cabo el presente análisis. Los grupos de dosis baja y dosis alta fueron comparados a posteriori para estudiar si la administración de dosis elevadas de adrenalina tiene alguna repercusión sobre los resultados de la reanimación y su pronóstico.

El análisis estadístico se realizó mediante la versión 9 del programa estadístico SPSS®.

Resultados

La media de la edad y el peso fueron mayores en el grupo de niños que fueron tratados con dosis convencionales de adrenalina que el en grupo de dosis elevada (97,1 ± 70,5 meses frente a 29,9 ± 36,9 meses, p = 0,03, y 24,7 ± 20,8 kg frente a 11,9 ± 8,9 kg, p = 0,037, respectivamente) (tabla 1). El número de dosis recibidas por el grupo de dosis convencional fue menor que en el grupo de dosis elevada (4 ± 4 dosis frente a 5,4 ± 3,4; p = 0,01) (tabla 1).

Al comparar ambos grupos no se observaron diferencias significativas en relación con el tipo de PCR, el lugar en que se produjo el episodio, el ritmo electrocardiográfico inicial, la respuesta a las maniobras de reanimación con recuperación de la circulación espontánea, la supervivencia del episodio, el tiempo total de reanimación, el estado neurológico al final de la PCR y la supervivencia al alta del hospital y después de un año de seguimiento (tabla 1).

Discusión

La adrenalina es el fármaco esencial en la reanimación cardiopulmonar en el niño8,9. A pesar de ello, no hay estudios que hayan definido claramente cuál es la dosis más efectiva. En el momento actual existe un consenso de expertos con respecto a cual debe ser la dosis inicial de adrenalina que se debe administrar por vía intravenosa o intraósea (0,01 mg/kg). Sin embargo, no existe acuerdo sobre las dosis siguientes en caso de que fueran necesarias. Debido a que los estudios disponibles en niños no han aportado resultados concluyentes, se acepta tanto la posibilidad de repetir la dosis inicial de 0,01 mg/kg como administrar "megadosis" de 0,1 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg/dosis8,9. El Grupo Español de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal, teniendo en cuenta el mal pronóstico de la parada cardíaca en la infancia, recomienda la administración de 0,1 mg/kg en la segunda y siguientes dosis de adrenalina por vía intravenosa o intraósea, aunque se permite como opción mantener la dosis inicial8.

Los estudios comparativos realizados en adultos no han demostrado ninguna ventaja de las dosis altas de adrenalina con respecto a las dosis convencionales, e incluso se ha sugerido que podrían tener mayor incidencia de efectos secundarios en los pacientes que recuperan la circulación espontánea13,14. En niños, algunos estudios sobre pocos casos clínicos habían sugerido que las dosis altas de adrenalina conseguían una mayor recuperación de la circulación espontánea15, pero no existían estudios prospectivos comparativos. Muy recientemente, Perondi et al16 han publicado el primer estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, realizado en 68 niños que sufrieron una parada cardíaca intrahospitalaria en un solo centro; este grupo observó que las dosis elevadas de adrenalina no logran mayor supervivencia que las dosis convencionales y que incluso podrían ser perjudiciales16. Sin embargo, este estudio incluye un número pequeño de pacientes, todos ellos con parada intrahospitalaria, por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a los niños con PCR extrahospitalarias en los que el intervalo entre la parada y el inicio de la reanimación cardiopulmonar suele ser significativamente más prolongado.

Nuestros resultados concuerdan con los referidos por Perondi et al16 y sugieren que las dosis elevadas de adrenalina no consiguen una mayor supervivencia que las dosis convencionales. Sin embargo, nuestros datos son poco concluyentes, ya que observamos una mayor recuperación de la circulación espontánea y supervivencia inicial en los niños que recibieron dosis bajas de adrenalina, mientras que, por el contrario, la supervivencia a largo plazo fue mayor en los que recibieron dosis altas (sin existir diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los casos). Además, nuestro estudio, aunque se realizó de modo prospectivo y multicéntrico siguiendo el estilo Utstein11, tiene limitaciones importantes que es necesario tener en cuenta al valorar los resultados. El estudio no fue inicialmente diseñado para comparar diferentes dosis de adrenalina, sino que es un análisis secundario de una parte de la muestra estudiada, por lo que no se pueden descartar sesgos muestrales. Además, dado que las recomendaciones vigentes en España favorecen el uso de dosis elevadas de adrenalina, el número de pacientes en dicho grupo fue muy superior al del grupo de dosis convencionales. Por ello, el número de pacientes en el grupo de dosis convencionales de adrenalina es bajo, lo que limita la comparación estadística.

Por otra parte, la edad y el peso fueron diferentes en ambos grupos, aunque creemos que dichos factores no han influido de manera significativa en los resultados, ya que en los estudios previos se demostró que la supervivencia no tenía relación ni con la edad ni con el peso del paciente6,7. Otro factor que podría influir en los resultados es la dosis total de adrenalina, debido a que el número de dosis recibidas por el grupo de dosis convencional de adrenalina fue menor que en el grupo de dosis alta (4 ± 4 frente a 5,4 ± 3,4; p = 0,01). En el análisis de la serie global se demostró que cuando es preciso administrar tres o más dosis de adrenalina en la reanimación cardiopulmonar pediátrica, el pronóstico es muy malo6, pero otros factores como el tiempo de parada previa al inicio de la reanimación también podrían haber influido en la necesidad de mayor número de dosis de adrenalina. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio supone uno de los pocos análisis comparativos en niños sobre la eficacia de las diferentes dosis de adrenalina en la PCR en niños.

El estudio de Perondi et al16 y nuestros propios resultados sugieren que la administración de dosis elevadas de adrenalina (0,1 mg/kg) por vía intravenosa o intraósea no mejora la supervivencia de los niños con PCR en comparación con las dosis habituales (0,01 mg/kg). Sin embargo, en la actualidad no existen suficientes datos para apoyar definitivamente las dosis convencionales o altas de adrenalina en la PCR en niños. Para poder realizar una recomendación con nivel de evidencia suficiente es necesario llevar a cabo nuevos estudios, amplios, comparativos aleatorizados y multicéntricos que comparen diferentes dosis de adrenalina en niños con paradas cardíacas extrahospitalarias e intrahospitalarias.

Grupo de Trabajo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en Pediatría

J. López-Herce, C. García, A. Carrillo (Hospital Gregorio Marañón, Madrid); P. Domínguez (Hospital Valle de Hebrón, Barcelona); M.A. García (Hospital Niño Jesús, Madrid); C. Calvo (Hospital Materno-Infantil, Málaga); M.A. Delgado (Hospital Infantil La Paz, Madrid); A. Rodríguez-Núñez (Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela); J.A. Alonso (Hospital Virgen de la Salud, Toledo); J. Melendo (Hospital Miguel Servet, Zaragoza); C. Rey (Hospital Central de Asturias, Oviedo); T. Hermana (Hospital de Cruces, Baracaldo); J. Cano (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla); F. Romero (Servicio de Urgencias 061, Jaén); S. Pantoja (Hospital Puerta del Mar, Cádiz); C. Lucena (061 de Almería); P. Plaja (Hospital de Palamós, Gerona); A. Concheiro (Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona); A. Díaz (Hospital de Tarrasa, Barcelona); R. Martino (Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares); M.V. Esteban (Hospital Princesa de España, Jaén); N. de Lucas (SAMUR, Madrid); E. Ocete (Hospital Clínico de Granada); J.I. Muñoz (Hospital Reina Sofía, Córdoba); M.A. Rodríguez (Hospital Comarcal da Barbanza, La Coruña); S. Simó (Servicio de Urgencias 061, Barcelona); E. Solé (Hospital Arnau de Villanova, Lérida); E. Jiménez (Hospital del Mar, Barcelona); R. Álvarez (Hospital de Jarrio, Asturias); V. Canduela (Hospital de Laredo, Cantabria); A. Fernández (Hospital San Agustín, Linares); A. Sánchez-Galindo (Hospital Juan Canalejo, La Coruña); R. Closa (Hospital Juan XXIII, Barcelona); P. Villalobos (Hospital de Figueras, Gerona); O. Urraca (Hospital Nens, Barcelona); F. Pérez (Hospital Josep Trueta, Gerona); A. Torres (Hospital San Juan de Dios, Úbeda); M. Labay (Hospital Obispo Polanco, Teruel); M.L. Masiques (Hospital de Mollet, Barcelona); F. Aborto (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva); N. Palomino (Hospital Ciudad de Jaén, Jaén); M. Miquel (Hospital San Celoni, Barcelona); A. Gómez Calzado (Hospital Virgen Macarena, Sevilla). Estudio estadístico: José M. Bellón y María La Calle (Hospital Gregorio Marañón, Madrid).

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