En 1982, Morooka describió por primera vez las convulsiones benignas asociadas a gastroenteritis leve (CwG) por rotavirus (RV)1. Son convulsiones que acompañan a síntomas de gastroenteritis sin signos de deshidratación o alteración hidroelectrolítica, en niños sin meningitis, encefalitis o historia aparente de enfermedades neurológicas. La existencia de esta entidad clínica es virtualmente desconocida fuera del continente asiático, y pocos han sido los casos descritos en Europa y, concretamente, en España.

En los últimos años se han publicado en nuestro medio algunos casos de CwG que demuestran la ubicuidad de esta entidad, aún lejos de las cifras de diagnóstico del continente asiático2–4. Estas publicaciones de casos en Cuenca y Santiago de Compostela son un claro ejemplo de la necesidad de tener en cuenta esta etiología a la hora de enfrentarse a un niño que ha sufrido una convulsión, y de saber desarrollar un manejo adecuado de la misma.

Hasta la fecha no se han descrito la existencia de estado epiléptico por esta causa; de este modo, ante el auge que ha experimentado el RV en los últimos tiempos, especialmente desde la salida al mercado de dos nuevas vacunas el pasado año, y lo poco extendido del conocimiento de esta patología, creemos relevante hacer constar nuestra experiencia a la hora de enfrentarnos a un caso de estas características.

Presentamos 2 casos de estado epiléptico asociado a una gastroenteritis leve por RV en pacientes lactantes ingresados en nuestro centro.

Se trata de 2 lactantes varones, de 7 y 4 meses de edad, bien vacunados y sin antecedentes personales ni familiares de interés, que en el contexto de un cuadro de vómitos escasos y deposiciones acuosas de 4 días de evolución, presentan varios episodios consecutivos de convulsiones tónico-clónicas generalizadas de pocos minutos de duración, que si bien remitían espontáneamente, se repetían sin cesar, no presentaban restitución del nivel de conciencia y evolucionaron hasta conformar un estado epiléptico que requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). El resto de la exploración no aportó datos de interés, y las pruebas complementarias realizadas (hemograma, bioquímica, tomografía computarizada [TC], punción lumbar, equilibrio ácidobase y electroencefalograma [EEG] interictal) resultaron ser normales. En el estudio de heces se detectó antígeno de RV. Los episodios se repitieron en varias ocasiones en las 24h siguientes, a pesar del tratamiento con diazepam y fenitoína, hasta su completa desaparición. Dada la evolución favorable, la desaparición de las crisis y la completa ausencia de complicaciones, se suspendió el tratamiento antiepiléptico sin encontrar nuevos episodios convulsivos. Se mantuvo la evolución esperada tras el alta, y después de que ambos pacientes fueran revisados en consultas externas 6 meses después, no se detectó ninguna alteración de interés, se encontraban asintomáticos y mantenían un excelente desarrollo psicomotor.

Fukuyama fue el primero en describir las convulsiones benignas infantiles (CBI) en 19635 cuando era un consenso común que las convulsiones en la infancia eran normalmente intratables6. Las CwG fueron descritas por Morooka en 19821. Consisten en convulsiones asociadas a síntomas de gastroenteritis sin signos de deshidratación o alteración hidroelectrolítica, en niños sin meningitis, encefalitis o historia aparente de enfermedades neurológicas7,8. La existencia de esta entidad es virtualmente desconocida fuera del continente asiático, y no se menciona en ningún libro de texto de pediatría americano o británico reciente7. Hasta ahora se han descrito muchos casos en Japón3,8–12 y Taiwán12–14, por lo que actualmente es una entidad perfectamente reconocida por los neuropediatras y pediatras generalistas de Japón8–10,14.

Estas crisis presentan las siguientes características5,8,10: a) niños previamente sanos sin historia familiar de epilepsia, enfermedades neurológicas ni alteraciones del desarrollo psicomotor entre los 6 y los 60 meses que presentan convulsiones afebriles generalizadas tónicas o tónico-clónicas breves entre el primer y quinto día de una gastroenteritis viral con deshidratación leve (< 5 %) generalmente en invierno; b) una etiología desconocida y aparición generalmente en clúster; c) pruebas de laboratorio incluyendo electrólitos, glucemia y líquido cefalorraquídeo (LCR) normales; d) EEG interictal sin descargas epilépticas y pruebas de imagen generalmente normales; e) excelente desarrollo posterior, y f) detección de RV en heces.

Es por todos conocido que una deshidratación grave o un desequilibrio electrolítico puede provocar convulsiones, pero las CwG se presentan en ausencia de dichas alteraciones7,9,11, son específicas de la edad y con presentación en clúster9, apareciendo una sola vez en la vida en el 91 % de los casos7,9.

Algunos estudios han encontrado variables clínicas de interés10; de este modo, se ha descrito que un 40 % de los episodios pueden ocurrir exclusivamente antes del inicio de la gastroenteritis, y entre el 15 y el 40 % pueden ser episodios convulsivos focales9,10. Uemura et al analizan 114 episodios en 105 pacientes, el 15 % de los cuales presentaron crisis parciales complejas con pérdida de la respuesta a estímulos, desviación ocular, cianosis y movimientos convulsivos sutiles. Por otro lado, Komori et al analizan 19 episodios de 10 pacientes con CwG, en los que 7 de ellos tuvieron crisis focales como hemiconvulsión y movimientos de pedaleo15, lo que sugiere que las CwG pueden tener una naturaleza parcial con generalización secundaria 8,10,15. También se han descrito otros tipos, incluso dentro de un mismo episodio. La monitorización con vídeo-EEG debería usarse en los próximos estudios para monitorizar las crisis, ya que generalmente las crisis parciales antes de los 3 años de edad suelen ser una manifestación de etiología orgánica y se asocia a mal pronóstico10.

En lo que se refiere al germen, RV, aunque es el patógeno digestivo más relacionado, no es el único productor de diarrea que asocia sintomatología neurológica, ya que Campylobacter, Shigella o Salmonella enterica no tiphi y otros virus se han relacionado con estos cuadros7,8.

El ARN genómico del RV se detecta aproximadamente en el 80 % los coprocultivos de pacientes infectados con y sin afectación neurológica, pero en el LCR sólo se detecta en los que presentan afectación neurológica10; de todos ellos, aproximadamente en el 50%7,8 se ha detectado la misma secuencia del gen estructural VP7 en heces y LCR, lo que puede ser señal de un cierto neurotrofismo11.

No se conoce del todo la fisiopatología. La encefalitis tras la invasión hematógena del sistema nervioso central (SNC) se sugiere por la detección de ARN de RV por PCR en heces, sangre y LCR, e inmunoglobulina G anti-RV en LCR sólo en algunos niños afectados. Algunos estudios han sugerido que algunos péptidos hormonales comunes entre el cerebro y el tracto gastrointestinal, junto con una actividad eléctrica epileptógena y un bajo umbral convulsivo, pueden ser un factor favorecedor. Por otro lado, la concentración de carnitina en el LCR, normalmente el 10 % de la del suero, está aumentado en 2–3 veces en algunos casos, lo que parece sugerir un daño en la barrera hematoencefálica con la consiguiente permeabilidad y acumulación7.

Dado que el diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, es necesario descartar otras alteraciones neurológicas10: CBI y otros grupos de epilepsia, síndrome de Reye, vómitos cíclicos, infección del SNC, otras crisis relacionadas con situaciones concretas, etcétera.

Independientemente del estado clínico, en función de las características de las crisis deben hacerse determinados análisis orientados: hemograma con recuento diferencial, determinación de la glucemia, electrólitos, calcio, creatinina y proteína C reactiva; una punción lumbar con bioquímica, tinción de Gram, cultivo de bacterias y virus junto determinación de antígeno o reacción en cadena de la polimerasa virales incluyendo RV. En general suelen aparecer unos resultados normales, aunque puede detectarse RV en el LCR, lo que sugeriría un cuadro encefalítico. Debemos realizar igualmente un coprocultivo con determinación de antígeno de RV y adenovirus en heces.

El EEG seriado debe hacerse de rutina, ya que, aunque suele ser normal, pueden observarse alteraciones ictales simétricas e interictales transitorias, o incluso descargas paroxísticas iniciadas en ciertas áreas cerebrales. En definitiva, el EEG nos ayuda a hacer un diagnóstico correcto, por eso constituye un prueba esencial para el diagnóstico diferencial. La TC es normal en la mayoría de los casos, pero a veces se aprecian áreas hipodensas de edema inespecíficas sugestivas de encefalitis. Finalmente, la resonancia magnética (RM) es necesaria en casos de crisis parciales para descartar lesiones focales cerebrales que provoquen crisis recurrentes7,8,10.

Como se puede deducir de los datos expuestos hasta ahora, la identificación de los pacientes afectados de CwG es importante a la hora de evitar actitudes diagnósticas y terapéuticas demasiado agresivas y, por lo tanto, una innecesaria terapia antiepiléptica de fondo.

El tratamiento óptimo de los clústers de crisis por CwG no está claro. Son crisis refractarias al tratamiento habitual, e incluso a politerapia, ya que a pesar del uso de 2–3 fármacos, en más de la mitad de los pacientes falla la terapia inicial (58 %), e incluso se repiten entre 1 y 5 veces tras el uso del segundo fármaco8. Los índices de eficacia del diazepam y el fenobarbital son relativamente bajos, lo que a veces lleva a alcanzar unas dosis excesivas7. A pesar de ello, Omata et al han establecido que dosis suficientes de fenobarbital rectal entorno a 10–15mg/kg son útiles para controlar las crisis, lo que necesitaría corroborarse con nuevos estudios. En referencia al diazepam, se ha presentado menos efectivo, y aunque hay pocos datos estadísticos, se considera una alternativa poco útil9.

Hayashi et al han descrito, en un pequeño número de pacientes, que la infusión continua de lidocaína es efectiva para el cese definitivo de las crisis (10/11 lactantes en los que falló el fenobarbital). A pesar de lo interesante de estos datos, y dada la agresividad de este tratamiento7, hace falta un estudio prospectivo con un mayor número de pacientes, que además permita conocer la duración óptima del tratamiento9.

Ichiyama et al describen la utilidad de dosis bajas de carbamazepina (5mg/kg) diaria por vía oral hasta la resolución de la diarrea, en 15 de 16 pacientes entre 6 meses y 3 años refractarios a tratamiento intravenoso o rectal con diazepam (0,3-0,5mg/kg/dosis). Tras la administración de carbamazepina, sólo uno presentó repetición de crisis (dentro de los primeros 15min tras la administración). La utilidad de la carbamazepina debe corroborarse, pero puede apoyar la hipótesis del origen parcial de las CwG16. En 2007, Eroki et al apoyan esta publicación y refuta la utilidad de la lidocaína descrita en 2004 por Okumura et al9 en función de sus efectos secundarios y su administración intravenosa. Asimismo, describen la utilidad de un sola dosis de hidrato de cloral rectal en las CwG. Obtuvieron resultados positivos en 19 de 23 pacientes a los que se les administró, además de tres en los que hubo respuesta tras una segunda dosis. Por lo tanto, recomiendan su uso en una dosis no menor de 40mg/kg17.

Por otro lado, el clúster no suele durar más de 24h en la mayoría de los pacientes, lo cual implica que un tratamiento antiepiléptico intensivo, con altas dosis de fenobarbital, o la infusión continua de midazolam, diazepam o pentobarbital, entre otros, no está recomendado a pesar del difícil control de las crisis. Del mismo modo, dado que la recurrencia y el posterior desarrollo de epilepsia es infrecuente, no se recomienda un tratamiento posterior intermitente o continuo8.

Los datos existentes hasta la actualidad describen que las CwG han presentado un buen pronóstico, no evolucionan a epilepsia10 y el desarrollo psicomotor es normal7. La recurrencia de CwG es apenas apreciable sin tratamiento anticonvulsivo profiláctico, incluso en nuevos episodios de gastroenteritis8; por lo tanto, la CwG es esencialmente un acontecimiento transitorio, y es importante conocer la variedad clínica de esta enfermedad para prevenir un terapia continua innecesaria. Los mismos estudios describen que ningún paciente recibió un tratamiento prolongado a pesar del tipo de crisis10.

Finalmente, como dice Posner18 en una Carta al Editor publicada en Brain Dev en respuesta a un artículo de Uemura8, es necesario conocer el verdadero calibre de esta entidad, y para ello, además de un correcto diagnóstico, debemos saber cuál es el tamaño de la población en la cual se dan estos casos, algo que no siempre es sencillo. Lo que está claro es que esta entidad no es exclusiva de Japón.