Nuestro paciente era un varón de 11 años de edad, previamente sano. Presentaba un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por fiebre en picos de 39°C, con predominio nocturno, dolor abdominal, disuria, palidez de tegumentos y soplo sistólico plurifocal. En la biometría hemática los valores fueron: hemoglobina de 8,7g/dl, leucocitos 14.400/μl, neutrófilos 79% linfocitos 19%, monocitos 2%, plaquetas 322.000/μ1. Con la sospecha de una infección de las vías urinarias y omitiendo la realización de cultivos, fue tratado empíricamente con trimetoprima/sulfametoxazol, amikacina, hierro y antipiréticos, con lo que la fiebre desapareció. A los 16 días de la primera consulta presentó, además, cefalea, disnea, dolor retrosternal y fiebre de 38,5°C; se encontró un soplo eyectivo con componente diastólico. En el ecocardiograma (fig. 1) se observaron un prolapso de válvula aórtica, lesiones vegetantes de 17 × 8,8mm en la valva anterior y de 5 × 5,6mm en la valva posterior. En la biometría hemática los valores fueron: hemoglobina de 9,2g/dl, leucocitos 10,800K/μl, neutrófilos 88%, linfocitos 12%, plaquetas 245.000K/μl, antiestreptolisinas 1:800 y proteína C reactiva 1:640. En el examen general de orina no se detectó eritrocituria. En la radiografía de tórax no se observaron datos concluyentes. El paciente fue tratado con penicilina G sódica cristalina a dosis de 400.000 U/kg por dosis, gentamicina a dosis de 5mg/kg/día y enalapril a dosis de 2mg/kg por dosis. Continuó presentando hipotensión arterial, cefalea y parestesias. Se cambió el esquema de tratamiento a ceftriaxona a dosis de 100mg/kg/día y vancomicina a dosis de 15mg/kg por dosis. El quinto día de estancia se llevó a cabo la resección quirúrgica de las vegetaciones y del tejido valvular lesionado y se reconstruyó la valva coronaria derecha. No se realizaron cultivos. El séptimo día se comunicó un hemocultivo que había sido tomado el cuarto día y que era positivo para S. pneumoniae multisensible. A los 14 días desarrolló una insuficiencia renal que fue tratada con diálisis peritoneal, revirtiendo favorablemente. Completó 21 días de tratamiento antimicrobiano. El paciente fue dado de alta sano 44 días después de su ingreso.

Figura 1.

Hallazgo ecocardiográfico en el que se observa una vegetación en la válvula aórtica.

(0.07MB).

Pocos problemas en pediatría causan tanta preocupación como la presencia de murmullos cardíacos y hemocultivo positivo. Este cuadro es el de una endocarditis infecciosa. S. pneumoniae es el principal agente de infección bacteriana invasiva en niños1,2, pero es infrecuente como causa de endocarditis1,2. Su importancia radica en su agresividad, con complicaciones graves3. El objetivo del presente trabajo es sensibilizar a los pediatras sobre la existencia de esta entidad, evitando así retrasos y errores en el establecimiento del diagnóstico.

La endocarditis infecciosa producida por S. pneumoniae en niños es infrecuente. Diversas series han comunicado porcentajes del 3–7 %1,4,5 y, cuando se presenta, en el 80–90 % de los casos existen afecciones cardíacas, vasculares o inmunológicas predisponentes, pero es infrecuente en válvulas nativas sanas o sin que haya factores de riesgo3. La endocarditis por S. pneumoniae es una infección rápidamente destructiva, que ocasiona complicaciones frecuentes y fatales.

La epidemiología de la endocarditis en pediatría ha cambiado considerablemente6; en el pasado, la enfermedad cardíaca reumática fue el factor de riesgo primario, pero actualmente es infrecuente1. En México no se encontraron comunicaciones recientes de endocarditis infecciosa en niños y existen pocas publicaciones en la bibliografía médica a nivel mundial2,4,6. En la etapa preantibiótica, el 15 % de las endocarditis eran causadas por S. pneumoniae con un alto índice de mortalidad. Sin embargo, en la actualidad este germen es infrecuente, hecho atribuido en parte al uso indiscriminado de antimicrobianos en infecciones respiratorias agudas, lo que conlleva el beneficio colateral de disminuir el riesgo de bacteriemia asociada3,6.

La enfermedad cardíaca, cirugía cardíaca, colocación de catéter venoso central o inmunodeficiencias son en este momento condiciones predisponentes en el 80-90% de los casos7. En las distintas series se encontró que el 85 % de los pacientes presentaba una cardiopatía congénita previa.

La manifestación clínica más frecuente en pediatría es la aparición de un murmullo cardíaco durante el desarrollo de la bacteriemia6. La fiebre se presenta en un 96–99 % de los casos, y se acompaña de síntomas gastrointestinales, escalofríos, fatiga, debilidad y palidez4. En comparación con lo que ocurre en adultos, en la endocarditis infecciosa por S. pneumoniae los fenómenos clásicos vasculares e inmunológicos son menos frecuentes que en la endocarditis infecciosa de otras etiologías4.

En la población pediátrica no son frecuentes los fenómenos vasculares periféricos, como tampoco lo son los fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis), probablemente por una menor duración de la enfermedad antes de que se llegue al diagnóstico2. En 1862, Herchl describió una tríada caracterizada por neumonía, meningitis y endocarditis por S. pneumoniae6,9, conocida en la actualidad como tríada de Osler5, hallazgo poco frecuente en niños2. La endocarditis infecciosa puede asociarse con otros focos infecciosos2,4,6,8.

La ausencia de vegetaciones valvulares en los ultrasonidos transtorácicos es frecuente y llega al 50 %. Esto ocurre más frecuentemente en pacientes de mayor edad, por lo que es crucial el papel de la ecocardiografía transesofágica, dada su mayor sensibilidad para detectar las vegetaciones valvulares como posibles complicaciones de la endocarditis9. La válvula más frecuentemente afectada es la mitral2,6,8. Nuestro caso presentó una lesión en la válvula aórtica, como ocurre en los adultos2. Un puntal importante en el diagnóstico debe ser la sensibilización del médico y la utilización sistemática de las herramientas diagnósticas. La realización rutinaria de cultivos y de técnicas de biología molecular incide directamente en la eficacia en el aislamiento del germen5.

Las complicaciones de la endocarditis infecciosa causadas por S. pneumoniae son frecuentes; destacan entre ellas las insuficiencias valvulares, las perforaciones de velos o rotura valvular, los abscesos valvulares, los seudoaneurismas micóticos, el bloqueo auriculoventricular y el accidente vascular encefálico2. El caso comentado en esta revisión presentó, además, una insuficiencia renal aguda.

El tratamiento óptimo de endocarditis infecciosa debe implicar la atención por parte de un equipo multidisciplinario2. El tratamiento antimicrobiano debe tener en cuenta el patrón de susceptibilidad regional de S. pneumoniae y cubrir siempre un foco meníngeo hasta que no se descarte2,6. La mayoría de las cepas aisladas son sensibles a penicilina, cefotaxima y ceftriaxona5. Las personas con alergia a betalactamasas o resistencia a la ceftriaxona pueden ser tratadas con vancomicina o una combinación de vancomicina y rifampicina6. Basándose en la naturaleza invasiva del microorganismo, la endocarditis infecciosa por S. pneumoniae debe ser tratada durante un mínimo de 4–6 semanas por vía intravenosa2,6.

La necesidad de cirugía cardíaca durante la hospitalización ha sido comunicada en un porcentaje del 9 al 36 %, y se ha demostrado un incremento de la supervivencia al asociar el tratamiento quirúrgico4.

Cómo prevenir una endocarditis infecciosa por S.pneumoniae se desconoce, pero probablemente la vacuna conjugada de uso universal tenga una alta efectividad en la prevención de enfermedad invasiva por neumococo4.

Cabe señalar que hasta el momento los datos de los que se dispone acerca de los serotipos responsables en endocarditis en niños son insuficientes6.