Se presenta el caso de un varón de 5 años, sin antecedentes de interés que, en el contexto de un síndrome mononucleósico por virus Epstein-Barr (VEB) (serologías IgM anti-VCA (antígeno de la cápside viral) y Paul Bunnell positivas, IgM anti-CMV (citomegalovirus) débilmente positiva), sufre una encefalomielitis aguda. El paciente ingresa con clínica de mononucleosis y deshidratación leve, en la segunda semana de evolución. Durante el ingreso sufre una crisis generalizada de hipotonía de 10min de duración. Se realizan pruebas complementarias: TC craneal, fondo de ojo y punción lumbar (que son normales) y EEG con asimetría interhemisférica, actividad paroxística focal parietotemporal bilateral y enlentecimiento en el hemisferio derecho. Ante la sospecha clínica de meningoencefalitis primaria se inició tratamiento intravenoso con ganciclovir, cefotaxima y fenitoina. Tras 48h de mejoría se observa un empeoramiento con encefalopatía (Glasgow oscilante: 9–12), ataxia, afasia, arreflexia y vejiga neurógena. Se repite la TC, en la que se observa edema vasogénico con efecto masa, de predominio temporal izquierdo con isquemia de globo pálido. Ante la sospecha clínica de encefalomielitis aguda, se inicia tratamiento con metilprednisolona IV (30mg/kg/día) y gammaglobulina IV (500mg/kg/día durante 5 días), con mejoría sintomática en días posteriores. Se mantiene ganciclovir hasta la recepción del resultado de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus neurotropos, con negatividad de VEB y CMV en líquido cefalorraquídeo (LCR). El cuadro de encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) se confirma mediante una resonancia magnética nuclear (RMN), en la que se observa lesión difusa de la sustancia blanca supratentorial e infratentorial, asimétrica, de predominio parietotemporal izquierdo y en el tegmento protuberancial, con aumento de su señal en secuencias T2 y FLAIR (figs. 1 y 2). Presenta una mejoría clínica progresiva y al alta, a las 4 semanas, la exploración neurológica es normal. Se mantiene pauta corticoidea descendente hasta 6 semanas, asociada a valproico (VPA). A los 3 meses, en el EEG persiste actividad lenta de predominio temporal y se continúa el tratamiento con VPA. A los 10 meses, las imágenes de RMN de control son normales, el niño permanece asintomático y se inicia descenso progresivo del VPA.
La EMAD es un cuadro de inflamación perivenosa polifocal que afecta a la sustancia blanca; la lesión no se produce por replicación directa del virus en el encéfalo, como es el caso en las encefalitis primarias virales, sino que es de origen autoinmunitario1. La diferenciación clínica entre encefalitis y EMAD puede ser compleja en las primeras fases de la enfermedad, hasta la realización de una RMN y la PCR viral en LCR. La EMAD cursa habitualmente con una clínica asimilable a un “síndrome encefalítico”, por lo que a menudo se trata inicialmente como una encefalitis primaria. Es frecuente que la afectación neurológica en la EMAD esté precedida por un cuadro infeccioso o vacunal, o incluso que el antecedente de infección aguda no sea clínicamente evidente1–4. En los cuadros de encefalitis primaria viral, la sintomatología neurológica suele acompañar a otros signos de infección sistémica. Respecto a la punción lumbar, puede existir pleocitosis tanto en la encefalitis como en buena parte de los casos de EMAD4,5. Sin embargo, la detección directa de virus por PCR en LCR es característica de replicación en el SNC y, por tanto, de encefalitis; la negatividad de la PCR viral es habitual en la EMAD, aunque en un cierto porcentaje de casos puede ser positiva, por lo que en el diagnóstico diferencial es importante la semiología neuroradiológica5,6. En la EMAD se encuentran lesiones desmielinizantes, hiperintensas en T2 en el mismo estadio evolutivo, con frecuencia bilaterales, más habitualmente supratentoriales y, en ocasiones, afectación de tálamos y ganglios basales. La diferenciación radiológica con esclerosis múltiple y vasculitis por otras enfermedades autoinmunitarias puede no ser sencilla2,6,9. El tratamiento mejora el pronóstico si se instaura tempranamente y se basa en el uso de corticoides sistémicos, con mejores resultados para la metilprednisolona que para la dexametasona2,7,8. Puede emplearse también gammaglobulina. En el seguimiento pueden observarse déficits neurológicos residuales, pero la resolución completa clínica y radiológica es la norma habitual (en torno al 90% de casos)2,7.
La naturaleza postinfecciosa por VEB se basa en la positividad del anticuerpo contra el VCA del VEB (sólo positivo en la fase aguda) y en la coherencia clínica con la afectación difusa de sustancia blanca. En el caso presentado, se inició tratamiento con ganciclovir por la imposibilidad inicial de descartar una encefalitis por CMV (durante los controles posteriores no se observó aumento del título de IgG, por lo que se descartó como agente etiológico).
El VEB es un herpes virus con un amplio espectro de sintomatología clínica. Muestra neurotropismo directo y es un agente implicado en la meningoencefalitis. Por otro lado, la infección por VEB puede desencadenar trastornos neurológicos parainfecciosos, como el síndrome de Guillain-Barré, cerebelitis aguda y también casos con EMAD, como el que se ha presentado. El VEB tiene un antígeno de la cápside (Epstein-Barr nuclear antigen [EBNA]) que comparte un pentapéptido con la proteína básica de mielina. La respuesta inmunitaria contra el virus produce desmielinización del sistema nervioso dada esta semejanza estructural.
