La encefalitis por autoanticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (anti-NMDAr), es una entidad potencialmente tratable descrita recientemente1. Presentamos el caso de un paciente pediátrico diagnosticado de esta entidad que tuvo buena evolución clínica con tratamiento inmunomodulador, y realizamos una revisión de la literatura.

Varón de 7 años afebril, que ingresó con un cuadro de 2-3 convulsiones generalizadas diarias de varios días de evolución. No asoció otra sintomatología. En el hemograma presentaba leucocitosis con neutrofilia, con bioquímica sanguínea, reactantes de fase aguda y estudio de tóxicos en orina negativos. En el LCR presentó 78 leucocitos (80% linfocitos), con proteinorraquia y glucorraquia normales y el EEG demostró enlentecimiento generalizado. El TAC craneal y la RM cerebral y medular resultaron normales. A pesar del tratamiento anticomicial continuó presentando 2-3 convulsiones diarias alternando episodios de labilidad emocional, somnolencia y alucinaciones con movimientos coreoatetoides continuos de boca y extremidades que evolucionaron rápidamente al mutismo y dificultad para la deambulación, deglución e incontinencia de esfínteres. Se realizó una amplia batería de pruebas diagnósticas para descartar la etiología infecciosa, autoinmune, metabólica y paraneoplásica siendo todas negativas: a) LCR: cultivo; PCR para el VHS, enterovirus, CMV, VVZ, HVH-6 y HVH-7 y PCR universal para bacterias y hongos; b) Sangre: hemocultivos, PCR de VIH, VEB, CMV y VHS; RPR para sífilis, serología de Bartonella, Mycoplasma pneumoniae, arbovirus y quantiferon; c) Nasofaringe: PCR mutliplex de virus respiratorios y Mycoplasma.

Se solicitaron aminoácidos séricos, ácidos orgánicos en orina y perfil de acilcarnitinas, con resultados negativos. En el estudio reumatológico destacó ANA positivo (1:160) y C4 bajo, siendo el resto normal. Ante la posibilidad de etiología paraneoplásica, se solicitaron anti-NMDAr y se realizaron HVA/VMA en orina, TAC toracoabdominal y ecografía testicular que fueron normales.

Con la sospecha de encefalitis autoinmune, se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV; 500mg/kg/día durante 3 días×2 tandas) sin mejoría. A los 15 días del ingreso, ante el resultado positivo de anti-NMDAr en suero y LCR se administraron bolos de metilprednisolona (30mg/kg/día) durante 5 días seguidos de rituximab (16mg/kg/semana) durante 4 semanas con descenso paulatino de los corticoides. Tras finalizar el tratamiento con rituximab el paciente mejoró significativamente encontrándose al 80% de su estado basal. Durante los 3 meses posteriores desarrolló cefaleas y vómitos asociados a la finalización del tratamiento corticoideo por lo que ante la posibilidad de recurrencias, que pueden ocurrir hasta en un 25% de casos inicialmente, se reiniciaron dosis bajas de corticoides y se asoció mofetil micofenolato. A los 7 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático y sin secuelas.

Estudios recientes sugieren que la encefalitis por anti-NMDAr tiene una incidencia parecida a la secundaria a enterovirus y es hasta 4 veces más frecuente que la herpética en pacientes menores de 30 años2. Aunque los primeros casos descritos se asociaron a teratomas ováricos en mujeres jóvenes, entre el 20-40% de pacientes son niños en los que incidencia de casos paraneoplásicos es mucho menor (tabla 1)3,4.

El cuadro clínico se desarrolla de forma predecible con afectación cognitiva, comportamental y autonómica. Los cambios de comportamiento y agitación predominan como síntomas iniciales en adultos y adolescentes, por lo que tienden a diagnosticarse de trastornos psiquiátricos. Posteriormente, tanto niños como adultos suelen presentar convulsiones, movimientos anormales (corea, distonía, disquinesia orofacial), mutismo e insomnio. Aunque la inestabilidad autonómica y la hipoventilación central parecen ser menos frecuentes en niños, son complicaciones graves. El análisis del LCR suele demostrar pleocitosis leve (<200 leucocitos) y en el EEG se observa enlentecimiento generalizado, en ocasiones acompañado de convulsiones eléctricas. La RM cerebral suele ser normal, mientras que en el PET-TAC podrían observarse imágenes compatibles con hipermetabolismo en lóbulos frontales y temporales5. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la detección de anticuerpos frente a la subunidad NR1 del receptor de NMDA en suero y/o LCR. El tratamiento suele realizarse con corticoides a dosis altas e IGIV, con/sin plasmaféresis6, utilizando en casos refractarios tratamiento inmunomodulador (fig. 1)3,7. Se ha sugerido la relación entre la encefalitis por VHS o la postinfecciosa con la producción de anticuerpos anti-NMDA, lo que podría explicar que algunos pacientes mejoren con el tratamiento corticoideo8. Alrededor del 70% de pacientes se recupera completamente o tiene secuelas leves, mientras que el resto desarrolla secuelas graves con una mortalidad ∼4%9,10. La tabla 1 resume los casos pediátricos publicados de esta entidad, incluyendo el manejo terapéutico y secuelas a largo plazo.

Figura 1.

Algoritmo del manejo de la encefalitis por anticuerpos anti-NMDA.

*A pesar de la menor frecuencia de tumores con respecto a los adultos, estos pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o aparecer posteriormente, especialmente en niñas mayores y adolescentes, por lo que parece prudente realizar ecografía o RM abdominal periódicas en los 2 a 4 años siguientes al episodio de encefalitis.

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En conclusión, a pesar del desconocimiento relativo de la enfermedad, la encefalitis por anti-NMDAr es una entidad potencialmente tratable a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de encefalitis en pediatría.