La vía subcutánea es una vía alternativa para la hidratación y administración de fármacos de demostrada eficacia y con amplia experiencia en adultos. Su uso en población pediátrica se ha limitado a la administración de heparina, insulina y vacunas; sin embargo, con el desarrollo de los cuidados del paciente pediátrico en situación terminal las utilidades del acceso subcutáneo se han ampliado considerablemente1.
El objetivo de este trabajo es describir nuestra experiencia sobre el uso de la vía subcutánea tras la implantación de los cuidados paliativos pediátricos en nuestro centro, realizar una breve revisión bibliográfica sobre el estado actual del tema y plantear la posibilidad de nuevos usos.
Se realizó un análisis observacional y retrospectivo de pacientes hospitalizados en un hospital de segundo nivel en los que se empleó la vía subcutánea durante el año 2019.
Se utilizó la vía subcutánea en 5 pacientes, con una relación hombre/mujer de 1,5/1, una mediana de edad de 6 meses (rango 1 día-11 años) y una mediana de peso de 4,9kg (rango 2,1-16,9kg). En todos los pacientes la canalización se consiguió al primer intento y la localización utilizada fue el abdomen. La vía subcutánea se empleó para la administración de medicación, fundamentalmente sedoanalgesia en pacientes en situación de últimos días de vida. El volumen de infusión fue bajo (media 1,5ml/kg/h; máximo 3ml/kg/h). No fue necesario realizar en ningún caso recambio de la vía ya que los pacientes fallecieron antes del periodo marcado para ello y no se registraron complicaciones asociadas a su uso (tabla 1).
Características clínicas y experiencia de uso de la vía subcutánea en los 5 pacientes incluidos en el estudio
| Paciente | Sexo | Edad | Patología | Facilidad de inserción(N.° intentos) | Localización anatómica de la vía | Cambio de catéter | Medicación utilizada | Tiempo de permanencia de la vía (h) | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hombre | 2 años | Hidrocefalia multiquística compleja | 1 | Abdomen | No | Cloruro mórficoMidazolam | 20 | No |
| 2 | Hombre | 11 años | Síndrome de Joubert | 1 | Abdomen | No | Cloruro mórficoMidazolamEscopolamina | 31 | No |
| 3 | Hombre | 6 meses | Gran inmaduroDisplasia broncopulmonar | 1 | Abdomen | No | Cloruro mórficoMidazolam | 72 | No |
| 4 | Mujer | 1 día | Síndrome de Edwards | 1 | Abdomen | No | Cloruro mórficoMidazolam | 24 | No |
| 5 | Mujer | 5 meses | Síndrome de Edwards | 1 | Abdomen | No | Cloruro mórfico | 16 | No |
La evidencia disponible sugiere que esta técnica puede ser efectiva para administrar fármacos o líquidos para hidratación. Posee importantes ventajas, con complicaciones mínimas y una efectividad y seguridad similares a la vía intravenosa. La infusión al espacio subcutáneo se realiza a través de una aguja de pequeño calibre que puede insertarse en muslos, abdomen, espalda o brazos, según la edad y objetivo del tratamiento1. La hipodermis tiene pocos receptores del dolor, presenta gran capacidad de distensión y está muy irrigada por lo que permite administrar grandes volúmenes a través de ella. Evita el metabolismo hepático y su biodisponibilidad es similar a las vías intramuscular e intravenosa, aunque su inicio de efecto es algo más tardío. Se consigue con facilidad no precisando experiencia previa, tiene bajo costo y evita complicaciones graves como las infecciones2,3. Los principales problemas asociados a su uso son la desconexión de la zona de punción o las reacciones locales como enrojecimiento, necrosis, crepitación o induración4. Otras limitaciones vienen dadas por el tipo de fármaco o de líquido a infundir, la existencia de trastornos hidroelectrolíticos, deshidrataciones graves, alteraciones de la barrera cutánea o trastornos hematológicos como alteraciones en la coagulación o trombocitopenia.
Existen diferentes materiales y técnicas para la canalización de la vía subcutánea. En nuestro centro empleamos el dispositivo desechable de infusión subcutánea de fármacos con cánulas de 6mm para población pediátrica y 9mm para población adulta, ya que la técnica de inserción es más simple, consta de un aplicador con una zona adhesiva que lo fija y al tener la aguja incluida dentro del dispositivo, evita lesiones accidentales. Existen otros sistemas de infusión subcutánea, palometas o los precargados empleados para la administración de insulina en la diabetes con cánulas de hasta 4mm para minimizar el riesgo de administración inadvertida en músculo. En el periodo neonatal, habría que valorar el uso de dispositivos cuya inserción sea con ángulo de 45° en tejido subcutáneo2.
En diversos estudios se plantea la vía subcutánea como alternativa a la canalización de la vía intravenosa, al menos inicialmente, en niños leve o moderadamente enfermos en los que su situación dificulte la canalización venosa, así como en niños con acceso venoso difícil o fallido. También, y dado que la consecución de la vía es más rápida, permite un inicio más temprano del tratamiento previsto3. Un estudio de rehidratación subcutánea en niños describió que el catéter subcutáneo se insertó en el primer intento en el 90% de los niños y en el segundo intento en el resto, con una mediana de 19ml/kg/h5. En caso de precisar la administración de mayores volúmenes, podría considerarse el uso de la hialuronidasa humana recombinante, si bien existe cierta controversia a este respecto y en nuestro país no está comercializado6.
En base a las potenciales ventajas que presenta el uso de esta vía, cabría la posibilidad de emplearla en otras enfermedades y en diversos entornos como urgencias, planta de hospitalización o domicilio. Además de su aplicación en cuidados paliativos con los clásicos objetivos, podría ser de utilidad cuando la colocación de un catéter intravenoso no sea posible por difícil acceso, para tratamientos tales como sedoanalgesia para procedimientos, rehidratación en situaciones de deshidratación sin shock y sin alteraciones iónicas o en situaciones de baja ingesta oral.
