Las Guías de Actuación para la Reanimación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia se publicaron por parte de los organismos internacionales englobados en la Reunión Internacional de Comités de Resucitación (ILCOR) en 2000 1,2. La aparición de esas "Guías" supuso un hito ya que fueron las primeras "normas" aceptadas a nivel internacional tras un proceso científico de búsqueda de evidencias y de discusiones de expertos.
A partir del año 2000, ILCOR inició un nuevo proceso de colaboración internacional de búsqueda de nuevas evidencias en la reanimación cardiopulmonar (RCP) que ha concluido a finales de 2005 con la publicación del Consenso en la Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 3,4 y las nuevas guías de actuación por parte de los Consejos Internacionales de Resucitación 5,6.
Método y evidencia científica de las nuevas recomendaciones en RCP pediátrica 2005
La RCP se ha convertido en un aspecto esencial de la ciencia de las emergencias médicas y, como tal, ha evolucionado desde una actividad poco estructurada hasta una disciplina con fundamentos y pautas de tratamiento cada vez más basados en evidencias científicas. Además, la RCP se ha beneficiado de programas internacionales de colaboración cuyos objetivos principales han sido la elaboración de guías de actuación comunes y la puesta en marcha de estrategias para mejorar la capacitación de los reanimadores.
Este proceso ha sido liderado por la American Heart Association (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitación (ERC), organizaciones que, junto con otros consejos de RCP, constituyeron la ILCOR. Fruto de sus trabajos fueron las primeras Recomendaciones Internacionales para RCP y Atención Cardiovascular de Urgencia, consenso científico internacional que fue publicado en el año 2000 1,2.
La iniciativa ILCOR 2000 consiguió una amplia colaboración y permitió disponer por primera vez de unas recomendaciones de consenso que abarcaban prácticamente todos los aspectos relacionados con la RCP y trataban de sustentarse en una amplia base bibliográfica. La búsqueda de evidencias se basó en una metodología de trabajo estructurada en la que una serie de expertos internacionales revisaron, analizaron y discutieron las evidencias disponibles en relación con diversos temas de la RCP, en tres fases sucesivas 7:
1.Búsqueda bibliográfica de evidencias.
2.Cumplimentación de hojas de trabajo con epígrafes comunes, en las que se especificaban la pregunta que se intentaba contestar, la estrategia de búsqueda, los resultados obtenidos, las referencias bibliográficas analizadas, un resumen de los hallazgos y una recomendación final.
3.Opinión y evaluación crítica de la calidad de cada artículo, indicando el nivel de evidencia, según la escala señalada en la tabla 1.
4.Integración de las evidencias disponibles en una clase o tipo concreto de recomendación final, según las definiciones indicadas en la tabla 2.
A pesar del gran avance que supusieron las recomendaciones ILCOR 2000, el proceso demostró que existían muy pocas evidencias científicas en la RCP, de modo que quedaban muchas incógnitas por resolver, con áreas de incertidumbre (clase indeterminada) (tabla 2) y con recomendaciones poco firmes (clase II) (tabla 2), hecho que era especialmente frecuente en la RCP pediátrica.
Por lo tanto, ya en el año 2000 se iniciaron los trabajos para avanzar un paso más en la búsqueda de evidencias en RCP, siguiendo un proceso similar al previo, en el que se perfeccionó la metodología de búsqueda y análisis de las evidencias y se amplió el número de expertos involucrados en la tarea. Dichos expertos se dividieron en seis grupos de trabajo: soporte vital básico, avanzado, pediátrico/neonatal, síndrome coronario agudo/infarto de miocardio, ictus y grupo interdisciplinario.
Teniendo en cuenta que era imposible abarcar todas las incógnitas que existían en la RCP en un período razonable de tiempo (se fijó como límite 2005), se decidió seleccionar los temas que resultaran más controvertidos o sobre los que se consideraba más necesario obtener evidencias, en razón de su posible repercusión sobre los resultados finales de la RCP. Los temas prioritarios en el área pediátrica y neonatal se muestran en la tabla 3, mientras que en la tabla 4 se presentan otros de los temas investigados en RCP pediátrica.
Para que la búsqueda de evidencias fuera lo más exhaustiva posible, se pusieron a disposición de los expertos las bases de datos Medline, EMBase, las revisiones Cochrane, además de una base específica de RCP creada por la AHA. Cada tema fue analizado al menos por dos expertos y cada revisor calificó el nivel y la calidad de la evidencia disponible empleando un modelo internacional de evaluación de la evidencia (tabla 1) y de clasificación de las recomendaciones (tabla 2). En este caso, además, una web específica, de acceso pública (www.c2005.org) fue puesta a disposición de los profesionales y del público general desde diciembre de 2004, pudiendo descargarse de ella los modelos de evaluación para realizar aportaciones y comentarios, que después fueron expuestos en la propia web 8,9.
Un aspecto esencial en la búsqueda de evidencias para 2005 fue la consideración no sólo de la evidencia científica de un tratamiento determinado, sino también la facilidad para que dicho tratamiento pudiera ser enseñado, aprendido y retenido, tanto por el personal sanitario como por la población general. En este sentido, desde el primer momento se fijó como objetivo la obtención de algoritmos universales (aplicables en todo tipo de víctimas y por el mayor número posible de reanimadores), buscando un equilibrio entre la ciencia y lo que es posible aplicar en la práctica.
Los resultados de la evaluación sistemática de las evidencias fueron discutidos en dos conferencias internacionales, en Budapest (septiembre, 2004) y Dallas (enero, 2005). En esta ocasión, tanto ILCOR como AHA pusieron un especial énfasis en la prevención y notificación de posibles conflictos de interés que pudieran sesgar la evaluación de las evidencias, por lo que todos los participantes tuvieron que detallar su relación con organizaciones o empresas que pudieran influir en sus opiniones.
Tras la conferencia de Dallas, se designaron varios equipos de redacción que escribieron las conclusiones finales, que tras ser revisadas por los grupos de trabajo dieron lugar al primer borrador del Consenso en la Ciencia C2005. Se realizó también un cruce de borradores entre expertos de distintas áreas (básica, avanzada, pediátrica, neonatología) para eliminar contradicciones y tratar de obtener un consenso global siempre que fuera posible.
Las nuevas recomendaciones del grupo español de RCP pediátrica y neonatal 2005
En este proceso internacional se ha decidido publicar dos tipos de documentos. Por un lado el CoSTR, en el que están de acuerdo todos los Consejos integrantes de ILCOR 3 y, por otro lado, las recomendaciones de RCP de cada Consejo 6,10, que pretenden adaptarse a las circunstancias específicas en cada caso.
En este sentido, el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal, ha revisado y discutido el CoSTR 4 y las "Guías de actuación" del ERC 6 asumiéndolas como la referencia para nuestro país, pero tratando de mejorar su redacción, aclarar ciertos puntos que pudieran quedar oscuros y hacer alguna adaptación con el objetivo de que sean más comprensibles y aplicables en nuestro medio.
El grupo ha intentado mantener un texto homogéneo y basado en las ediciones anteriores, evitar contradicciones y facilitar la enseñanza y el aprendizaje, buscando siempre el mensaje más sencillo y huyendo de los aspectos que pudieran suscitar controversias. El Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal no desaconseja ninguna de las recomendaciones específicas propuestas a nivel internacional y anima a su lectura y consideración por parte de los lectores interesados 4,6,11-13.
En cualquier caso, se proponen las recomendaciones que aparecerán publicadas en éste y próximos números de Anales de Pediatría, resultado de la revisión de las ediciones previas, la incorporación de las nuevas recomendaciones internacionales y la actualización de las referencias bibliográficas, como la referencia esencial para los cursos y la práctica de la RCP pediátrica en España.
Finalmente, es importante recordar que las evidencias disponibles distan de ser las ideales, persisten áreas de incertidumbre ya que algunas pautas están basadas en extrapolaciones de datos obtenidos en otros contextos. Por ello, es necesario que la búsqueda de evidencias continúe y que ello condicionará nuevas actualizaciones de las recomendaciones en el futuro.
Correspondencia: Dr. A. Rodríguez Núñez.
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España.
Correo electrónico: Antonio.Rodriguez.Nuñez@sergas.es
Recibido en abril de 2006.
Aceptado para su publicación en junio de 2006.
