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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Graves &#40;EG&#41;&#44; de origen autoinmunitario&#44; es la causa m&#225;s frecuente de hipertiroidismo en ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su incidencia en la edad pedi&#225;trica se estima entre 0&#44;1 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os antes de la pubertad y 3&#47;100&#46;000 durante la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente en mujeres&#44; con una relaci&#243;n 3-5 a 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la EG en la edad pedi&#225;trica es el control de la hiperfunci&#243;n tiroidea para evitar sus consecuencias negativas con la menor incidencia posible de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las opciones terap&#233;uticas incluyen los f&#225;rmacos antitiroideos &#40;AT&#41;&#44; el radioyodo y la tiroidectom&#237;a&#44; ninguna de ellas exenta de posibles efectos adversos&#46; Actualmente&#44; la elecci&#243;n del tratamiento var&#237;a considerablemente entre distintos pa&#237;ses e instituciones&#44; y la determinaci&#243;n de cu&#225;l es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica sigue siendo cuesti&#243;n de debate&#46; La edad del paciente&#44; el tipo de presentaci&#243;n y la probabilidad de remisi&#243;n son factores que se deben tener en cuenta al considerar la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s adecuada para cada paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los ni&#241;os y adolescentes con EG responden a la terapia con AT&#44; que es la primera opci&#243;n terap&#233;utica&#44; consiguiendo en el 87-100&#37; una funci&#243;n tiroidea normal en semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los AT no son un tratamiento curativo&#44; ya que la tasa de reca&#237;das es alta&#46; En nuestra experiencia&#44; con tratamiento con AT con una duraci&#243;n prolongada conseguimos remisi&#243;n en el 40&#37; de los casos&#44; con pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Europa y Asia el tratamiento con AT es el tratamiento establecido como primera opci&#243;n terap&#233;utica&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos no resultan eficaces&#44; por lo que se requiere una opci&#243;n curativa y en estos casos se considera la cirug&#237;a o el I<span class="elsevierStyleSup">131</span><span class="elsevierStyleSup">131</span>I</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiroidectom&#237;a es un tratamiento efectivo&#44; pero requiere la participaci&#243;n de centros con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y se asocia a mayor tasa de complicaciones en la edad pedi&#225;trica que en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es el tratamiento de elecci&#243;n cuando se requiere un tratamiento curativo y han fallado los AT y el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">131</span></span><span class="elsevierStyleBold">I</span> no est&#225; indicado por la edad del paciente&#44; presencia de un bocio grande u oftalmopat&#237;a grave&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos&#44; el tratamiento con radioyodo est&#225; muy extendido&#44; incluso&#44; a veces&#44; como primera elecci&#243;n terap&#233;utica&#46; La American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologist establecen que es un tratamiento seguro en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No est&#225; indicado en menores de 5 a&#241;os&#44; dado que los efectos de la radiaci&#243;n son m&#225;s importantes a menor edad del paciente&#46; En ni&#241;os entre los 5 y los 10 a&#241;os se utiliza en EE&#46; UU&#46; si la dosis calculada requerida no supera los 10 mCi&#46; En cualquier caso&#44; aunque las dosis no est&#225;n a&#250;n establecidas&#44; recomiendan la utilizaci&#243;n de dosis ablativas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 mCi&#47;g de gl&#225;ndula para evitar el riesgo te&#243;rico de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; la utilizaci&#243;n de yodo radiactivo en pacientes menores de 21 a&#241;os se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;0&#44;2&#37; del total en 1990 y 1&#44;5&#37; en 2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque sigue siendo una opci&#243;n muy debatida&#44; debido a la controversia respecto a los posibles riesgos de la radiaci&#243;n en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los resultados de los estudios en la edad pedi&#225;trica son heterog&#233;neos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es presentar nuestra experiencia del tratamiento con I<span class="elsevierStyleSup">131</span> en la EG en edad pedi&#225;trica y analizar tanto su eficacia como los efectos adversos del mismo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes pedi&#225;tricos diagnosticados de EG en nuestro hospital desde 1982 hasta 2012&#46; Para la selecci&#243;n de pacientes se revisaron las historias cl&#237;nicas y se utiliz&#243; el sistema inform&#225;tico <span class="elsevierStyleItalic">Excalibur</span> de registro de informes de nuestro hospital&#46; Se excluy&#243; a los pacientes con edad superior a 18 a&#241;os al diagn&#243;stico de la enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; el diagn&#243;stico se sospech&#243; en funci&#243;n de la historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; La hiperfunci&#243;n tiroidea se confirm&#243; con la determinaci&#243;n de TSH por RIA &#40;valor normal&#58; 0&#44;350-4&#46;950 uU&#47;ml&#41;&#44; T4 total &#40;VN&#58; 4&#44;5-12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41; o libre &#40;VN&#58; 0&#44;7-1&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; y T3 total &#40;VN&#58; 80-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#41; o libre &#40;VN&#58; 1&#44;71-4&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;dl&#41;&#46; El estudio de autoinmunidad incluy&#243; la determinaci&#243;n de inmunoglobulina estimulante del tiroides &#40;TSI&#41;&#44; antiperoxidasa &#40;anti-TPO&#41; y antitiroglobulina &#40;anti-TG&#41; mediante la t&#233;cnica ELISA&#44; considerando positivos valores por encima de 1&#44;5&#44; 100 y 344 U&#47;ml&#44; respectivamente&#46; Se realizaron una ecograf&#237;a y&#44; en algunos casos&#44; una gammagraf&#237;a&#44; para la determinaci&#243;n del tama&#241;o&#44; la morfolog&#237;a y la estructura de la gl&#225;ndula tiroidea&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron inicialmente tratamiento con f&#225;rmacos AT &#40;metimazol&#41; a dosis entre 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El seguimiento incluy&#243; revisiones peri&#243;dicas con determinaci&#243;n anal&#237;tica de la funci&#243;n tiroidea cada 4 semanas&#44; hasta que se consigui&#243; el estado eutiroideo y&#44; posteriormente&#44; cada 3-6 meses&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los datos de la historia cl&#237;nica&#58; edad&#44; sexo&#44; antecedentes personales y familiares de enfermedades tiroideas y autoinmunitarias&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica incluyendo la presencia de bocio y oftalmopat&#237;a&#44; y pruebas complementarias &#40;TSH&#44; T4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#47;L y T3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#47;L&#44; ecograf&#237;a y gammagraf&#237;a tiroidea&#41;&#44; tratamientos recibidos &#40;AT&#44; radioyodo&#44; tiroidectom&#237;a&#41;&#44; recidivas&#44; efectos secundarios y evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que recibieron eventualmente tratamiento con yodo y sus familias fueron informados y aceptaron cumplir las medidas preventivas recomendadas tras la administraci&#243;n de I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; Se descart&#243; embarazo en todas las pacientes en edad f&#233;rtil antes de administrar el tratamiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de I<span class="elsevierStyleSup">131</span> fue calculada por el servicio de Medicina Nuclear seg&#250;n el porcentaje de captaci&#243;n tiroidea a las 24 h de una dosis media de 6 mCi de Tc99m en forma de pertecnetato&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; la frecuencia de la remisi&#243;n de la enfermedad post I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#44; tiempo hasta la aparici&#243;n de hipotiroidismo y los efectos secundarios del I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; el programa SPSS versi&#243;n 2011&#46; Los datos se expresan en porcentajes&#44; mediana y rango&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1982 hasta 2012 fueron diagnosticados de EG 50 pacientes&#44; 7 varones &#40;15&#37;&#41; y 43 mujeres &#40;85&#37;&#41;&#44; con una edad media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar de 11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2 a&#241;os&#46; Todos recibieron como tratamiento inicial AT &#40;metimazol&#41;&#44; con una duraci&#243;n media 35&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;9 meses&#46; Se consigui&#243; remisi&#243;n permanente en el 46&#37;&#46; Entre las afecciones asociadas destacan la diabetes mellitus tipo 1 &#40;5 pacientes&#41; y la enfermedad cel&#237;aca &#40;3 pacientes&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes al diagn&#243;stico de EG se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La evoluci&#243;n queda reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Al llegar la pubertad&#44; se ofreci&#243; terapia resolutiva a 19 pacientes&#46; Se realiz&#243; una tiroidectom&#237;a a 5 pacientes &#40;4 por bocio grande y en un caso por elecci&#243;n del paciente&#41;&#44; y se administr&#243; I<span class="elsevierStyleSup">131</span> a 14 pacientes &#40;13 por reca&#237;da tras suspender el tratamiento con AT y en un caso antes&#44; por mal cumplimiento del mismo&#41;&#46; La dosis de yodo administrada oscil&#243; entre 8&#44;5 y 13 mCi &#40;10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;09&#41;&#46; Precisaron 2 dosis de I<span class="elsevierStyleSup">131</span> 2 pacientes y 3 dosis una paciente &#40;en ellos los niveles de TSI al retirar los AT fueron 12&#44;9&#44; 25&#44;30 y 11&#44;9 U&#47;l y los de TPO 162&#44; &#62; 2&#46;600 y 697 U&#47;l&#44; respectivamente&#44; obteniendo la remisi&#243;n en el 100&#37;&#46; No se observaron efectos secundarios en ning&#250;n paciente tratado con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume el an&#225;lisis de los pacientes tratados con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de 50 pacientes&#44; encontramos una distribuci&#243;n de edad y sexo similar a la descrita en estudios previos&#44; con prevalencia de sexo femenino 5&#58;1 y un pico de edad al diagn&#243;stico de 11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13-15</span></a>&#46; La presencia de bocio y oftalmopat&#237;a al diagn&#243;stico tambi&#233;n fue similar a la descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad autoinmunitaria asociada con m&#225;s frecuencia en nuestra serie fue la diabetes mellitus tipo 1 &#40;5 pacientes&#44; 10&#37;&#41;&#44; aunque esta asociaci&#243;n no se describe en otras series y un estudio recientemente publicado describe una prevalencia de EG en pacientes pedi&#225;tricos con diabetes mellitus similar a la de la poblaci&#243;n general &#40;0&#44;53&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha descrito una prevalencia superior de EG en pacientes con s&#237;ndrome de Down &#40;6&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque en nuestra serie no encontramos ning&#250;n caso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos una tasa de remisi&#243;n prolongada con AT del 46&#37;&#44; discretamente m&#225;s alta a la evidenciada en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; probablemente en relaci&#243;n con una duraci&#243;n m&#225;s prolongada del tratamiento&#46; Entre los factores relacionados con la probabilidad de remisi&#243;n con AT se encuentran&#58; mayor edad&#44; niveles m&#225;s bajos de hormonas tiroideas en la presentaci&#243;n y el estado eutiroideo a los 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; En nuestro estudio no encontramos asociaci&#243;n con estos factores&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n paciente que requiri&#243; dosis altas de AT consigui&#243; la remisi&#243;n&#44; lo que parece ser un factor predictivo de mala respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes que recibieron I<span class="elsevierStyleSup">131</span> en nuestro estudio presentaron remisi&#243;n de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; a pesar de utilizar dosis altas&#44; 3 pacientes requirieron dosis repetidas de yodo para conseguir la remisi&#243;n de la enfermedad&#44; como tambi&#233;n describen otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Los factores que han sido relacionados con una pobre respuesta al I<span class="elsevierStyleSup">131</span> son una mayor edad de los pacientes&#44; el tratamiento prolongado con AT y niveles altos de hormonas tiroideas y de autoanticuerpos&#44; sobre todo anti-TPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Las 3 pacientes que precisaron dosis repetidas ten&#237;an una edad similar a la media del total de pacientes tratados y recibieron AT previos con una duraci&#243;n de 30 meses&#44; 3 meses y 7 meses&#44; que no podemos considerar m&#225;s prolongada que la media &#40;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 meses&#41;&#46; Sin embargo&#44; los niveles de hormonas tiroideas fueron altos al diagn&#243;stico &#40;T4 total&#58; &#62; 100&#44; 77 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; y T3 &#40;2&#44;2&#44; 5&#44;8 y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;dl&#41; y muy positivos de TSI en los 3 casos&#44; por lo que consideramos que estos pueden ser factores predictores de pobre respuesta al I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de hipotiroidismo permanente &#40;90&#37;&#41; fue similar a otros estudios en los que las dosis administradas fueron similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;27</span></a> y superior a aquellos en que las dosis utilizadas fueron m&#225;s bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores consideran conseguir el hipotiroidismo como objetivo del tratamiento y recomiendan dosis ablativas &#40;&#62; 150 mCi&#47;g de gl&#225;ndula&#41; para evitar la persistencia de tejido glandular residual parcialmente irradiado&#44; con potencial riesgo de desarrollo de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores abogan por utilizar dosis m&#225;s bajas&#44; con las que la tasa de hipotiroidismo es m&#225;s baja&#44; y describen ausencia de efectos secundarios durante 12 a&#241;os de seguimiento tras la administraci&#243;n de I<span class="elsevierStyleSup">131</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no se observaron progresi&#243;n de la oftalmopat&#237;a ni otros efectos secundarios tras la administraci&#243;n de I<span class="elsevierStyleSup">131</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;28</span></a>&#46; La preocupaci&#243;n acerca del riesgo de neoplasias tras la administraci&#243;n de yodo se basa en el aumento de c&#225;ncer de tiroides observado en ni&#241;os menores de 6 a&#241;os expuestos a radiaci&#243;n externa en Hiroshima y Chern&#243;bil&#44; pero no se ha demostrado aumento del riesgo en poblaci&#243;n con EG tratada con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; Sin embargo&#44; existen pocos estudios en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; las cohortes estudiadas son peque&#241;as&#44; con un seguimiento a corto-medio plazo y son tambi&#233;n heterog&#233;neos en cuanto a las caracter&#237;sticas de los pacientes y las dosis administradas&#46; El estudio publicado con el seguimiento m&#225;s largo&#44; en una poblaci&#243;n de 116 pacientes a lo largo de 36 a&#241;os&#44; no mostr&#243; desarrollo de c&#225;ncer de tiroides ni leucemia en ning&#250;n paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Hay que destacar el peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; lo que hace que el poder estad&#237;stico del estudio sea insuficiente para poder asumir conclusiones&#46; Este estudio se incluye en un metaan&#225;lisis publicado recientemente que analiza los resultados de una poblaci&#243;n total de 1&#46;874 pacientes pedi&#225;tricos con EG que recibieron I<span class="elsevierStyleSup">131</span> procedentes de 29 estudios distintos y describe una tasa de curaci&#243;n del 49&#44;78&#37;&#44; una incidencia de hipotiroidismo del 37&#44;85&#37;&#44; un 6&#44;3&#37; de reca&#237;das y una incidencia de efectos adversos del 1&#44;5&#37;&#44; entre los que se consideran&#58; carcinog&#233;nesis&#44; leucemia y defectos gen&#233;ticos inducidos por la radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otro efecto secundario descrito tras la administraci&#243;n de I<span class="elsevierStyleSup">131</span> es la hipocalcemia por afectaci&#243;n de la gl&#225;ndula paratiroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que no ha sido evidenciada en ninguno de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n y experiencia&#44; el tratamiento con I<span class="elsevierStyleSup">131</span> es una alternativa segura y eficaz en pacientes puberales y consideramos m&#225;s recomendable utilizar dosis ablativas con el objetivo de la destrucci&#243;n de la gl&#225;ndula y la inducci&#243;n de hipotiroidismo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en la EG pedi&#225;trica es seguro&#44; lleva a la remisi&#243;n completa a costa de hipotiroidismo y no exacerba la oftalmopat&#237;a&#46; Puede considerarse en pacientes puberales o por lo menos mayores de 5 a&#241;os&#44; como opci&#243;n curativa cuando no existe respuesta a AT o ante efectos secundarios importantes con esta medicaci&#243;n&#46; La cirug&#237;a quedar&#237;a restringida a los casos con bocio grande&#44; oftalmopat&#237;a grave o niveles muy altos de anticuerpos anti-TPO&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;an necesarios estudios en grupos amplios y homog&#233;neos de pacientes que incluyan seguimientos prolongados para determinar las dosis m&#225;s adecuadas y la seguridad a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Autoinmunidad &#40;TSI&#47;anti-TPO&#47;anti-TG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad al administrar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;4 &#177; 1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Oftalmopat&#237;a leve&#47;grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipotiroidismo post of t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo hasta hipotiroidismo &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de seguimiento despu&#233;s del I<span class="elsevierStyleSup">131</span> &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios de I<span class="elsevierStyleSup">131</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 80. Núm. 1.
Páginas 16-20 (enero 2014)
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Vol. 80. Núm. 1.
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Eficacia del tratamiento con I131 en la enfermedad de Graves pediátrica
Efficacy of treatment with I131 in paediatric Graves disease
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P. Enes Romeroa,
Autor para correspondencia
patrienes@msn.com

Autor para correspondencia.
, M. Martín-Fríasa, M. de Jesúsb, C. Caballero Loscosb, M. Alonso Blancoa, R. Barrio Castellanosa
a Unidad de Diabetes y Endocrinología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Tabla 1. Características de los pacientes diagnosticados de enfermedad de Graves (n=50)
Tabla 2. Características de los pacientes tratados con en la edad pediátrica (n=14)
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Resumen
Introducción

El tratamiento con radioyodo en la enfermedad de Graves (EG) es una opción terapéutica curativa cada vez más utilizada en niños por encima de 5 años. En Estados Unidos su uso está muy extendido, pero en Europa sigue existiendo controversia respecto a su indicación en la edad pediátrica.

Objetivo

Presentar nuestra experiencia con la administración de I131 en la EG en edad pediátrica y analizar su eficacia y seguridad.

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes pediátricos (< 18 años) diagnosticados de EG en nuestro hospital desde 1982 hasta 2012. Al alcanzar la pubertad, se ofreció una opción curativa a aquellos pacientes que no habían respondido al tratamiento con fármacos antitiroideos (AT). Analizamos las características de los pacientes, niveles de hormona tirotropa, T3 y T4, y autoanticuerpos, respuesta a AT, frecuencia de la remisión de la enfermedad post-I131, aparición de hipotiroidismo y efectos secundarios del I131.

Resultados

Desde 1982 hasta 2012 fueron diagnosticados de EG 50 pacientes. Todos recibieron como tratamiento inicial AT, con una duración media 35,3±25,9 meses. Se consiguió remisión permanente en el 46%. Se realizó tiroidectomía a 5 pacientes y se administró I131 a 14 pacientes. La dosis de yodo administrada osciló entre 8,5 y 13 mCi (10,9±1,09). Se obtuvo remisión en el 100%. La tasa de hipotiroidismo permanente fue del 90%. No se observaron progresión de la oftalmopatía ni efectos secundarios en ningún paciente tratado con I131.

Conclusiones

El tratamiento con 131I en la EG pediátrica es seguro, lleva a la remisión completa a costa de hipotiroidismo y no exacerba la oftalmopatía. Puede considerarse su utilización en mayores de 5 años cuando no existe respuesta a AT o ante efectos secundarios importantes con esta medicación.

Palabras clave:
Enfermedad de Graves
Radioyodo
I131
Edad pediátrica
Abstract
Introduction

Radioiodine is an important therapeutic option in young patients with Grave's disease (GD). In the United States it is a widespread therapy, but in Europe its use in paediatrics is still controversial.

Aim

To report our experience in radioiodine therapy of paediatric GD patients and analyse its effectiveness and safety.

Patients and methods

We retrospectively studied our paediatric population (<18 years of age) with GD, diagnosed from 1982 to 2012. A curative option was offered to patients who did not respond to anti-thyroid drug (AT) at puberty. We analysed, the patient characteristics, TSH, T4, T3 and thyroid antibodies levels, AT response, remission post I131, side effects, and hypothyroidism rates.

Results

A total of 50 patients were diagnosed with GD from 1982 to 2012. All patients received AT as initial treatment (mean duration: 35.3±25.9 months). Permanent remission was achieved in 46%. Thyroidectomy was performed in 5 patients, and 14 patients received I131 (mean dose: 10.9±1.09 mCi). Remission with I131 was obtained in 100%. The rate of permanent hypothyroidism was 90%. There was no progression of ophthalmopathy or side effects in any patients treated with I131.

Conclusion

Radioiodine treatment of paediatric GD patients is safe, leads to complete remission at the expense of hypothyroidism, and does not exacerbate ophthalmopathy. It can be considered in patients older than 5 years, who do no not respond to AT or with significant side effects with this medication.

Keywords:
Graves disease
Radioiodine therapy
131I
Children
Texto completo
Introducción

La enfermedad de Graves (EG), de origen autoinmunitario, es la causa más frecuente de hipertiroidismo en niños y adolescentes1. Su incidencia en la edad pediátrica se estima entre 0,1 casos/100.000 niños antes de la pubertad y 3/100.000 durante la adolescencia2,3. Es más frecuente en mujeres, con una relación 3-5 a 14.

El objetivo del tratamiento de la EG en la edad pediátrica es el control de la hiperfunción tiroidea para evitar sus consecuencias negativas con la menor incidencia posible de efectos secundarios5. Las opciones terapéuticas incluyen los fármacos antitiroideos (AT), el radioyodo y la tiroidectomía, ninguna de ellas exenta de posibles efectos adversos. Actualmente, la elección del tratamiento varía considerablemente entre distintos países e instituciones, y la determinación de cuál es la mejor opción terapéutica sigue siendo cuestión de debate. La edad del paciente, el tipo de presentación y la probabilidad de remisión son factores que se deben tener en cuenta al considerar la opción terapéutica más adecuada para cada paciente.

La mayoría de los niños y adolescentes con EG responden a la terapia con AT, que es la primera opción terapéutica, consiguiendo en el 87-100% una función tiroidea normal en semanas o meses6. Sin embargo, los AT no son un tratamiento curativo, ya que la tasa de recaídas es alta. En nuestra experiencia, con tratamiento con AT con una duración prolongada conseguimos remisión en el 40% de los casos, con pocos efectos secundarios7. En Europa y Asia el tratamiento con AT es el tratamiento establecido como primera opción terapéutica, pero en la mayoría de los casos no resultan eficaces, por lo que se requiere una opción curativa y en estos casos se considera la cirugía o el I131131I

La tiroidectomía es un tratamiento efectivo, pero requiere la participación de centros con experiencia8 y se asocia a mayor tasa de complicaciones en la edad pediátrica que en adultos9. Es el tratamiento de elección cuando se requiere un tratamiento curativo y han fallado los AT y el tratamiento con 131I no está indicado por la edad del paciente, presencia de un bocio grande u oftalmopatía grave.

En Estados Unidos, el tratamiento con radioyodo está muy extendido, incluso, a veces, como primera elección terapéutica. La American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologist establecen que es un tratamiento seguro en la edad pediátrica10. No está indicado en menores de 5 años, dado que los efectos de la radiación son más importantes a menor edad del paciente. En niños entre los 5 y los 10 años se utiliza en EE. UU. si la dosis calculada requerida no supera los 10 mCi. En cualquier caso, aunque las dosis no están aún establecidas, recomiendan la utilización de dosis ablativas>150 mCi/g de glándula para evitar el riesgo teórico de cáncer10.

En Europa, la utilización de yodo radiactivo en pacientes menores de 21 años se ha incrementado en los últimos años (0,2% del total en 1990 y 1,5% en 2008)11, aunque sigue siendo una opción muy debatida, debido a la controversia respecto a los posibles riesgos de la radiación en la edad pediátrica12. Los resultados de los estudios en la edad pediátrica son heterogéneos.

El objetivo del presente estudio es presentar nuestra experiencia del tratamiento con I131 en la EG en edad pediátrica y analizar tanto su eficacia como los efectos adversos del mismo.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes pediátricos diagnosticados de EG en nuestro hospital desde 1982 hasta 2012. Para la selección de pacientes se revisaron las historias clínicas y se utilizó el sistema informático Excalibur de registro de informes de nuestro hospital. Se excluyó a los pacientes con edad superior a 18 años al diagnóstico de la enfermedad.

En todos los casos, el diagnóstico se sospechó en función de la historia clínica y exploración física. La hiperfunción tiroidea se confirmó con la determinación de TSH por RIA (valor normal: 0,350-4.950 uU/ml), T4 total (VN: 4,5-12,5μg/dl) o libre (VN: 0,7-1,48ng/ml) y T3 total (VN: 80-180ng/dl) o libre (VN: 1,71-4,53pg/dl). El estudio de autoinmunidad incluyó la determinación de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI), antiperoxidasa (anti-TPO) y antitiroglobulina (anti-TG) mediante la técnica ELISA, considerando positivos valores por encima de 1,5, 100 y 344 U/ml, respectivamente. Se realizaron una ecografía y, en algunos casos, una gammagrafía, para la determinación del tamaño, la morfología y la estructura de la glándula tiroidea.

Todos los pacientes recibieron inicialmente tratamiento con fármacos AT (metimazol) a dosis entre 0,5 a 1mg/kg/día. El seguimiento incluyó revisiones periódicas con determinación analítica de la función tiroidea cada 4 semanas, hasta que se consiguió el estado eutiroideo y, posteriormente, cada 3-6 meses.

Se recogieron los datos de la historia clínica: edad, sexo, antecedentes personales y familiares de enfermedades tiroideas y autoinmunitarias, exploración física incluyendo la presencia de bocio y oftalmopatía, y pruebas complementarias (TSH, T4T/L y T3T/L, ecografía y gammagrafía tiroidea), tratamientos recibidos (AT, radioyodo, tiroidectomía), recidivas, efectos secundarios y evolución clínica.

Los pacientes que recibieron eventualmente tratamiento con yodo y sus familias fueron informados y aceptaron cumplir las medidas preventivas recomendadas tras la administración de I131. Se descartó embarazo en todas las pacientes en edad fértil antes de administrar el tratamiento.

La dosis de I131 fue calculada por el servicio de Medicina Nuclear según el porcentaje de captación tiroidea a las 24 h de una dosis media de 6 mCi de Tc99m en forma de pertecnetato.

Analizamos las características de los pacientes, la frecuencia de la remisión de la enfermedad post I131, tiempo hasta la aparición de hipotiroidismo y los efectos secundarios del I131.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 2011. Los datos se expresan en porcentajes, mediana y rango.

Resultados

Desde 1982 hasta 2012 fueron diagnosticados de EG 50 pacientes, 7 varones (15%) y 43 mujeres (85%), con una edad media ± desviación estándar de 11,6±4,2 años. Todos recibieron como tratamiento inicial AT (metimazol), con una duración media 35,3±25,9 meses. Se consiguió remisión permanente en el 46%. Entre las afecciones asociadas destacan la diabetes mellitus tipo 1 (5 pacientes) y la enfermedad celíaca (3 pacientes). Las características de los pacientes al diagnóstico de EG se resumen en la tabla 1. La evolución queda reflejada en la figura 1. Al llegar la pubertad, se ofreció terapia resolutiva a 19 pacientes. Se realizó una tiroidectomía a 5 pacientes (4 por bocio grande y en un caso por elección del paciente), y se administró I131 a 14 pacientes (13 por recaída tras suspender el tratamiento con AT y en un caso antes, por mal cumplimiento del mismo). La dosis de yodo administrada osciló entre 8,5 y 13 mCi (10,9±1,09). Precisaron 2 dosis de I131 2 pacientes y 3 dosis una paciente (en ellos los niveles de TSI al retirar los AT fueron 12,9, 25,30 y 11,9 U/l y los de TPO 162, > 2.600 y 697 U/l, respectivamente, obteniendo la remisión en el 100%. No se observaron efectos secundarios en ningún paciente tratado con I131. La tabla 2 resume el análisis de los pacientes tratados con I131.

Tabla 1.

Características de los pacientes diagnosticados de enfermedad de Graves (n=50)

Edad (años)  11,6±4,2 
Sexo (mujeres)  85% 
Bocio  86% 
Oftalmopatía leve/grave  41%/0 
Remisión con antitiroideos  46% 
Tiempo medio de recaída tras AT (meses)  7,87±5,2 
Autoinmunidad (TSI/anti-TPO/anti-TG)  79%/78%/50% 
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea  39% 
Figura 1.

Evolución de los pacientes pediátricos con EG.

(0.22MB).
Tabla 2.

Características de los pacientes tratados con en la edad pediátrica (n=14)

Edad al administrar 131I (años)  15,4 ± 1,54 
Bocio  85% 
Oftalmopatía leve/grave  42%/0% 
Tiempo AT previos (meses)  34,6±31,7 
Hipotiroidismo post of t  90% 
Tiempo hasta hipotiroidismo (días)  53,2±27,7 
Tiempo de seguimiento después del I131 (meses)  27±11 
Efectos secundarios de I131  Ninguno 
Discusión

En nuestra serie de 50 pacientes, encontramos una distribución de edad y sexo similar a la descrita en estudios previos, con prevalencia de sexo femenino 5:1 y un pico de edad al diagnóstico de 11 años2,13-15. La presencia de bocio y oftalmopatía al diagnóstico también fue similar a la descrita16.

La enfermedad autoinmunitaria asociada con más frecuencia en nuestra serie fue la diabetes mellitus tipo 1 (5 pacientes, 10%), aunque esta asociación no se describe en otras series y un estudio recientemente publicado describe una prevalencia de EG en pacientes pediátricos con diabetes mellitus similar a la de la población general (0,53%)17. Recientemente, se ha descrito una prevalencia superior de EG en pacientes con síndrome de Down (6,5%)18, aunque en nuestra serie no encontramos ningún caso.

Encontramos una tasa de remisión prolongada con AT del 46%, discretamente más alta a la evidenciada en otros estudios19,20, probablemente en relación con una duración más prolongada del tratamiento. Entre los factores relacionados con la probabilidad de remisión con AT se encuentran: mayor edad, niveles más bajos de hormonas tiroideas en la presentación y el estado eutiroideo a los 3 meses de tratamiento19-21. En nuestro estudio no encontramos asociación con estos factores. Sin embargo, ningún paciente que requirió dosis altas de AT consiguió la remisión, lo que parece ser un factor predictivo de mala respuesta al tratamiento7.

Todos los pacientes que recibieron I131 en nuestro estudio presentaron remisión de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de utilizar dosis altas, 3 pacientes requirieron dosis repetidas de yodo para conseguir la remisión de la enfermedad, como también describen otros autores22,23. Los factores que han sido relacionados con una pobre respuesta al I131 son una mayor edad de los pacientes, el tratamiento prolongado con AT y niveles altos de hormonas tiroideas y de autoanticuerpos, sobre todo anti-TPO24,25. Las 3 pacientes que precisaron dosis repetidas tenían una edad similar a la media del total de pacientes tratados y recibieron AT previos con una duración de 30 meses, 3 meses y 7 meses, que no podemos considerar más prolongada que la media (34±31 meses). Sin embargo, los niveles de hormonas tiroideas fueron altos al diagnóstico (T4 total: > 100, 77 y 24ng/ml) y T3 (2,2, 5,8 y 600pg/dl) y muy positivos de TSI en los 3 casos, por lo que consideramos que estos pueden ser factores predictores de pobre respuesta al I131.

La tasa de hipotiroidismo permanente (90%) fue similar a otros estudios en los que las dosis administradas fueron similares6,26,27 y superior a aquellos en que las dosis utilizadas fueron más bajas24. La mayoría de los autores consideran conseguir el hipotiroidismo como objetivo del tratamiento y recomiendan dosis ablativas (> 150 mCi/g de glándula) para evitar la persistencia de tejido glandular residual parcialmente irradiado, con potencial riesgo de desarrollo de cáncer10. Sin embargo, otros autores abogan por utilizar dosis más bajas, con las que la tasa de hipotiroidismo es más baja, y describen ausencia de efectos secundarios durante 12 años de seguimiento tras la administración de I13124.

En nuestro estudio no se observaron progresión de la oftalmopatía ni otros efectos secundarios tras la administración de I13122,24,28. La preocupación acerca del riesgo de neoplasias tras la administración de yodo se basa en el aumento de cáncer de tiroides observado en niños menores de 6 años expuestos a radiación externa en Hiroshima y Chernóbil, pero no se ha demostrado aumento del riesgo en población con EG tratada con I131. Sin embargo, existen pocos estudios en población pediátrica, las cohortes estudiadas son pequeñas, con un seguimiento a corto-medio plazo y son también heterogéneos en cuanto a las características de los pacientes y las dosis administradas. El estudio publicado con el seguimiento más largo, en una población de 116 pacientes a lo largo de 36 años, no mostró desarrollo de cáncer de tiroides ni leucemia en ningún paciente29. Hay que destacar el pequeño tamaño muestral, lo que hace que el poder estadístico del estudio sea insuficiente para poder asumir conclusiones. Este estudio se incluye en un metaanálisis publicado recientemente que analiza los resultados de una población total de 1.874 pacientes pediátricos con EG que recibieron I131 procedentes de 29 estudios distintos y describe una tasa de curación del 49,78%, una incidencia de hipotiroidismo del 37,85%, un 6,3% de recaídas y una incidencia de efectos adversos del 1,5%, entre los que se consideran: carcinogénesis, leucemia y defectos genéticos inducidos por la radiación5. Otro efecto secundario descrito tras la administración de I131 es la hipocalcemia por afectación de la glándula paratiroides30, que no ha sido evidenciada en ninguno de nuestros pacientes.

En nuestra opinión y experiencia, el tratamiento con I131 es una alternativa segura y eficaz en pacientes puberales y consideramos más recomendable utilizar dosis ablativas con el objetivo de la destrucción de la glándula y la inducción de hipotiroidismo.

En conclusión, el tratamiento con 131I en la EG pediátrica es seguro, lleva a la remisión completa a costa de hipotiroidismo y no exacerba la oftalmopatía. Puede considerarse en pacientes puberales o por lo menos mayores de 5 años, como opción curativa cuando no existe respuesta a AT o ante efectos secundarios importantes con esta medicación. La cirugía quedaría restringida a los casos con bocio grande, oftalmopatía grave o niveles muy altos de anticuerpos anti-TPO. Sin embargo, serían necesarios estudios en grupos amplios y homogéneos de pacientes que incluyan seguimientos prolongados para determinar las dosis más adecuadas y la seguridad a largo plazo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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