En el abordaje del tratamiento del dolor influyen numerosos factores, y cada vez hay más estudios que avalan la importancia del cuidado de los factores emocionales, psicológicos y sociales1, además de los fisiológicos, que estarían más relacionados con la nocicepción. Esta se refiere al proceso de detección y transmisión de señales de daño (y suele modularse mediante tratamientos farmacológicos), mientras que el dolor es una experiencia subjetiva que el cerebro interpreta a partir de esas señales2, cuyo tratamiento ha de ser complementado con técnicas no farmacológicas, para modular los factores psicológicos presentes en el mismo y generar resultados más favorables en el control del dolor3.

La hipnosis clínica es una de ellas y, a pesar de que en ocasiones ha sido relacionada con eventos no médicos, se trata de una técnica con un enorme bagaje. Las referencias más claras sobre el uso de las técnicas de sugestión en la antigüedad se atribuyen a los egipcios, alrededor del año 1.500 a. de C. y, en concreto, a un valioso documento en posesión de la Universidad de Leipzig: «el papiro Ebers»4. Pero no fue hasta los siglos XIX-XX cuando aparecieron los primeros indicios en la literatura sobre la anestesia basada en la sugestión en intervenciones quirúrgicas y procedimientos dolorosos5,6.

Esto ha supuesto el inicio del empleo de la técnica tanto en dolor agudo, en el que destacan los estudios sobre dolor en el parto7 y en procedimientos oncológicos, tales como punciones lumbares y biopsias de médula ósea8,9; como en dolor crónico presente en enfermedades crónicas graves10 y en cuidados paliativos10,11, siendo eficaz para ambos tipos de dolor.

El efecto de la hipnosis depende de la sugestionabilidad y se basa en interacciones cerebrales complejas, involucrando la corteza prefrontal, el cíngulo anterior y el sistema límbico. Durante la hipnosis, aumenta la conectividad funcional y disminuye la actividad de la red por defecto, mejorando la receptividad a sugerencias12–14. Sus efectos analgésicos se deben a sistemas inhibidores descendentes y a la liberación de endorfinas15.

La edad pediátrica es una etapa de una gran neuroplasticidad y el cerebro del niño es especialmente susceptible a las sugestiones y a las medidas no farmacológicas debido a su gran capacidad de imaginación y de simbolismo16,17, que le consigue transportar hasta mundos imaginarios con mucha facilidad, por lo podríamos interpretar que los índices de sugestionabilidad deberían ser a priori, elevados18.

La cirugía ortopédica mayor presenta un postoperatorio tanto inmediato como mediato que se caracteriza por un grado de dolor que va de moderado a grave. Es habitual el uso de analgesia multimodal que combina habitualmente opioides con AINE, para que el control del dolor sea el adecuado3,19. La ansiedad anticipatoria suele estar presente en muchos de estos pacientes20, especialmente si han sido intervenidos previamente.

La hipnosis en el dolor postoperatorio pediátrico ha mostrado resultados sutiles en el control del dolor y el uso de analgésicos21. Se requieren estudios más sólidos que evalúen su impacto en el dolor, la ansiedad y el bienestar fisiológico, considerando el sistema parasimpático como indicador de los mismos22.

En el estudio presentado, se planteó la hipótesis de que el empleo de la hipnosis y auto-hipnosis postoperatoria reduciría el grado de dolor, la ansiedad, las constantes vitales y la demanda de analgésicos de los pacientes pediátricos intervenidos de cirugía ortopédica mayor.

El estudio se realizó en el periodo comprendido entre junio de 2021 y julio de 2022. La muestra total del estudio estuvo conformada por 24 pacientes pediátricos de edades comprendidas entre los 7 y los 19 años que fueron incluidos aleatoriamente en el GH (16 pacientes) o GC (8 pacientes).

El proceso de captación y participación se conformó de la manera que se muestra en la figura 1. De los 100 pacientes intervenidos en nuestro hospital de cirugía mayor ortopédica en el periodo indicado, 24 aceptaron la participación, 29 no cumplieron criterios de inclusión, 25 rechazaron la participación, fue imposible captar 19 (por ser pacientes intervenidos en fin de semana) y 3 incumplieron el protocolo.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes participantes en el estudio.

(0.31MB).

La muestra clínica en ambos grupos quedó constituida como se muestra en la tabla 1. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

En la tabla 2, se puede observar cómo los valores de la escala EVA descienden significativamente después del tratamiento solo en el grupo hipnosis, frente al grupo de no hipnosis, tanto a las 24 (p=0,0001) como a las 48h (p=0,0004) de la cirugía.

En la tabla 3, se muestra cómo fueron las diferencias en la necesidad de bolos de analgesia auto-administrados y en el grado de ansiedad observados en los pacientes a las 24 y 48h de la intervención. Se observó una reducción significativa en el grupo de hipnosis (GH) en la necesidad de bolos de analgesia (p=0,025) y en la ansiedad estado medida por el STAIC (p=0,046).

En la figura 2, se observa una representación de pantalla de un caso típico del grupo hipnosis en el que se puede observar la obtención de los valores del ANI-mediato inicial, máximo y final.

Figura 2.

Valores del ANI mediato durante el tratamiento en un paciente del grupo hipnosis (GH).

(0.12MB).

Muestra cómo en el GH los valores máximos de ANI se alcanzan durante la administración de sugestiones, manteniéndose por varios minutos y representando un porcentaje significativo del tiempo total de la secuencia hipnótica.

En la tabla 4, se presentan los valores de ANI en 3 momentos temporales del proceso hipnótico, destacando una elevación estadísticamente significativa de los valores del ANI mediato máximo tanto a las 24 (p=0,0001) como a las 48h (p=0,007) y del ANI final a las 24h (p=0,003).

Finalmente, en la figura 3, se observan las variaciones en el resto de las variables fisiológicas como FC, TAS, TAD y FR, destacando el descenso de todas ellas de forma significativa a las 24h y de la FR también a las 48h de la cirugía (24h: FC p=0,014; TAS p=0,01; TAD p=0,047 y FR p=0,007; 48h: p=0,047).

Figura 3.

Medias de las constantes vitales de tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR) obtenidas antes y después del tratamiento, tanto en el grupo control (GC) como en el grupo hipnosis (GH) a las 24 y 48 después de la intervención. Medición en medias * Significación estadística: p<0,05.

(0.11MB).

En este estudio se ha comparado la efectividad de la hipnosis clínica en los pacientes pediátricos sometidos a cirugía ortopédica mayor, evaluando parámetros de dolor, ansiedad y respuestas fisiológicas en el postoperatorio inmediato. A pesar de estudios previos prometedores sobre la hipnosis en el manejo del dolor en adultos29,30, se reconoce la necesidad de más investigaciones rigurosas en este campo, especialmente en los pacientes pediátricos.

El efecto beneficioso de la hipnosis se refleja al reducir la ansiedad prequirúrgica y la demanda de opioides en adultos31. En pediatría, aunque los estudios son limitados, se han observado beneficios en el dolor agudo procedimental, ansiedad, frecuencia cardíaca y grado de cooperación32,33. Esto es especialmente interesante en nuestro estudio, si se tiene en cuenta que no se han encontrado estudios previos significativos del efecto de la hipnosis en el paciente pediátrico en este campo.

En el GH, el dolor medido con la escala EVA disminuyó significativamente tras la hipnosis, bajando de 44,6 a 18,6 el día 1 y de 41,5 a 18,5 el día 2, mientras que en el GC permaneció estable. Al realizar la comparación entre el número de bolos de opioides administrados mediante la bomba PCA durante las primeras 24h (cuando aún no se había realizado la hipnosis) y entre las 24 y 48h tras la cirugía (cuando se había realizado ya una sesión de hipnosis), se obtuvo un descenso significativo de los mismos en el GH (p=0,02), a diferencia del GC cuyo valor se mantuvo constante (p=0,40). Este hallazgo en el GH podría relacionarse con un menor grado de ansiedad sentida en el GH, objetivada mediante la puntuación disminuida registrada del cuestionario STAIC, que descendió 5 puntos sobre el nivel previo en el GH en el apartado de ansiedad estado, manteniendo estabilidad en el GC. En futuros estudios, se puede plantear el estudiar el efecto temporal de la hipnosis en otros intervalos de tiempos (8, 12h…).

El descenso en el número de bolos demandado es especialmente significativo si se tiene en cuenta el empleo actual de la terapia multimodal de analgesia34, que supone una combinación de analgésicos de primer y segundo escalón y co-analgésicos junto a los opioides y que provoca un descenso «per se» del consumo de los opioides.

Estos hallazgos nos indican que la hipnosis es una técnica que puede modular la percepción de sensaciones fisiológicas en el paciente pediátrico y el autocontrol. Respecto al dolor, el cambio es notable cuando finaliza la sesión y los pacientes manifiestan un EVA notablemente disminuido. Respecto a la ansiedad, resulta llamativo cómo se produce la modificación de la ansiedad estado tras 2 sesiones de hipnosis, sin modificarse, como era de esperar, la ansiedad rasgo que es inherente a la persona. Sería conveniente evaluar, en estudios posteriores, si esa modificación en estas variables se mantiene en el tiempo más allá de las 48h de la intervención quirúrgica.

El efecto de la hipnosis en el sistema vegetativo que se refleja en la actual revisión de Fernández et al.35, queda demostrado también en nuestro estudio al evaluar la respuesta en las constantes vitales de FC, TAS-TAD y FR tras la realización de la hipnosis, especialmente a las 24h de la intervención, cuando se aprecia un descenso significativo en todas ellas, lo que implica una menor respuesta del sistema simpático durante todo el proceso hipnótico, mantenida, al menos, minutos después de la sesión de hipnosis.

De modo correlativo, uno de los efectos más llamativos de la hipnosis que se ha evidenciado, se ha producido sobre el sistema parasimpático36, similar al que se presentó en el estudio de Boselli et al.22, llegando a alcanzar niveles de ANI de 100 durante la fase de «administración de sugestiones», con medias significativas de 96,35 a las 24h y 94,77 a las 48h. Estos valores de medias tan elevadas pueden suponer una abolición total de la nocicepción, comparable a la obtenida mediante la administración de opioides37, lo que objetivaría la ausencia total de dolor del paciente durante, al menos, el intervalo de tiempo que dura esta fase del proceso hipnótico.

Al comparar el ANI antes y después de la técnica completa de hipnosis se observó, también, un incremento en los valores de ANI después de la sesión, en las 2 mediciones realizadas (a las 24 y 48h de la intervención), cuya media pasó significativamente de 67,73 a 83,8 a las 24h y de 69 a 81,1 a las 48h en el GH, mientras que en el GC no se objetivaron cambios significativos. Este aumento de los valores de ANI en el GH, correlaciona positivamente con la disminución del EVA percibido por los pacientes tras la realización de la hipnosis32 que descendió de manera llamativa en el GH.

Teniendo en cuenta estos resultados, que concuerdan con los obtenidos en la investigación de Boselli et al.22, la monitorización ANI puede resultar una herramienta objetiva para la medición de la intensidad del proceso hipnótico22, al proporcionar datos de la fase hipnótica en la que se encuentra el paciente, que podría servir de guía para optimizar su tratamiento psicológico. Esto ayudaría al terapeuta a conocer en qué fase del proceso hipnótico es más beneficioso administrar las sugestiones, lo que aumentaría la eficacia de la intervención.

La selección de la edad de la población de estudio (de los 7 a los 19 años) se realizó teniendo encuentra que, a nivel madurativo, son capaces de comprender el proceso de hipnosis y colaborar. La hospitalización prolongada puede ser un estresor, pero asegura la continuidad de la técnica realizada y su entrenamiento. El aprendizaje de la autohipnosis les puede aportar estrategias de autorregulación, que suponen una mayor sensación de control de la situación16 y que pueden llegar a influir, también, en su percepción del dolor y, por consiguiente, en el consumo de medicación.

Como limitaciones del estudio se podría destacar el tamaño muestral reducido debido a las dificultades de captación de los pacientes, al no cumplir en varios casos los criterios de inclusión o rechazar la participación. Un aspecto positivo es que, a pesar de este tamaño muestral reducido, la mayoría de los resultados obtenidos han resultado significativos estadísticamente. Para intentar controlar el aspecto de participación, por las posibles reticencias de los padres a someter a estudio a sus hijos, se les realizó una encuesta previa a 50 pacientes pediátricos intervenidos quirúrgicamente, donde el 75% señaló que no les importaría que sus hijos recibiesen la hipnosis para el control del dolor y la ansiedad. Este dato concuerda con el 25% de los pacientes seleccionados, que rechazaron participar en nuestro estudio.

Por otro lado, la sugestionabilidad que sería «la capacidad del individuo para experimentar alteraciones sugeridas en la fisiología (cambios somáticos), sensaciones, emociones, pensamientos o conducta durante la hipnosis»38 es una variable relativamente estable de la personalidad39, con una distribución normalizada, en la que aproximadamente entre el 10-15% de la población presenta una baja sugestionabilidad hipnótica, entre el 60-80% se sitúa en un rango medio de sugestionabilidad y entre el 10-15% se consideran individuos altamente hipnotizables o «virtuosos hipnóticos»40. Esto concuerda con el porcentaje de sujetos excluidos de la población de estudio debido a su nivel de sugestionabilidad evaluado por el IS, cuyas puntuaciones menores de 30 eran criterio de exclusión que, junto con la dificultad de captación, hace que la muestra sea reducida.

Pese a esto, los resultados obtenidos resultan optimistas y prometedores dada la significación encontrada en varias de las variables estudiadas, respecto al efecto de la hipnosis, como se ha comentado anteriormente.

Para futuras investigaciones, se sugiere aumentar el tamaño muestral y el número de sesiones de hipnosis para evaluar los efectos a largo plazo en el dolor y la ansiedad. Además, se debe considerar la eficacia de la analgesia farmacológica actual, ya que los valores elevados de la escala EVA, excepto después de la hipnosis, reflejan la agresividad de la cirugía ortopédica mayor. Aumentar las sesiones de hipnosis podría proporcionar un entrenamiento mayor y un efecto más duradero en la percepción del dolor y en la activación del sistema parasimpático, aunque se constata cierta prolongación en la eficacia de la técnica evidenciada por la reducción en el número de bolos administrados en el GH a las 48h.

Sería interesante para futuros estudios analizar la relación entre la hipnosis y variables como el miedo y el catrastrofismo, que pueden ser factores influyentes en la percepción del dolor, y potencialmente modificables, y cuyos estudios son escasos en el ámbito pediátrico. Por otro lado, evaluar la satisfacción percibida en la atención de los pacientes del GH y su deseo de seguir utilizando esta técnica de analgesia no farmacológica en futuros eventos potencialmente dolorosos, nos proporcionaría información muy valiosa acerca de la aceptación de la técnica entre la población infantil.

Los hallazgos de este estudio sugieren que la hipnosis puede inducir analgesia no farmacológica, aumentar la activación parasimpática, y reducir la necesidad de analgesia auto-administrada en los pacientes pediátricos hospitalizados, siendo una técnica prometedora para manejar el dolor y la ansiedad postoperatorios.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comerciales o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.