El síndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHS) en los niños se define como un trastorno de la respiración durante el sueño caracterizado por una obstrucción parcial (hipopnea) prolongada de la vía aérea superior y/o una obstrucción completa intermitente (apnea), en presencia de esfuerzo respiratorio, que altera la ventilación normal durante el sueño y los patrones de sueño normales. La prevalencia del SAHS pediátrico se estima entre el 1 y el 3%, con un pico a la edad de 2-5 años, coincidiendo con la hipertrofia fisiológica del tejido linfático adenoamigdalar1.

El SAHS pediátrico se asocia a un mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y neuroconductuales, por lo que es necesario llevar a cabo un diagnóstico y un tratamiento precoces, así como una identificación de los pacientes con enfermedad residual tras el tratamiento quirúrgico2.

La técnica diagnóstica «gold standard» del SAHS continúa siendo la polisomnografía nocturna (PSGN). A pesar de ser la técnica de referencia, a diferencia de los adultos, su realización e interpretación en la infancia no está bien estandarizada. La PSGN requiere de una noche completa en el laboratorio del sueño; por ello, en la práctica diaria, el número de pacientes diagnosticados de SAHS depende de la disponibilidad de medios técnicos adecuados y de la accesibilidad a los mismos3,4.

En el adulto, la poligrafía respiratoria (PR) está aceptada como método diagnóstico de SAHS y se han validado diferentes equipos portátiles con respecto a la PSG, para su utilización como método diagnóstico del SAHS del adulto. El grupo español del sueño ha publicado recientemente un documento de consenso respecto del SAHS en la infancia, donde recomienda la PR como técnica diagnóstica5.

Tradicionalmente, la adenoamigdalectomía ha sido el tratamiento de elección para los trastornos respiratorios durante el sueño en el niño, siempre que tengan al menos una hiperplasia adenoamigdalar leve. Clásicamente, se ha considerado un procedimiento sencillo, con una tasa de curaciones de cerca del 80%. Consigue la normalización del cuadro respiratorio nocturno, de la sintomatología diurna y la reversión en muchos casos de las complicaciones cardiovasculares, alteraciones neurocognitivas y del retraso en el crecimiento6,7.

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico mediante adenoamigdalectomía en niños con SAHS, a través de los cambios clínicos y poligráficos.

Estudio prospectivo de 150 niños de ambos sexos menores de 14 años, sometidos a adenoamigdalectomía por presentar hipertrofia adenoamigdalar y SAHS, reclutados de manera consecutiva en la consulta externa de otorrinolaringología pediátrica.

El protocolo de este estudio fue revisado y aprobado por el comité ético de investigación clínica del Complejo Hospitalario de Burgos, previamente a su inicio.

Se excluyeron aquellos casos que presentaban otras afecciones del sueño diferentes del SAHS, amigdalectomía previa, síndrome cráneo-facial, alteraciones neuromusculares y/o enfermedad concomitante médica o psiquiátrica grave.

A los padres de todos ellos se les realizó un cuestionario basado en la versión española reducida del cuestionario pediátrico de sueño (Pediatric Sleep Questionnaire [PSQ]8), validado por Vila et al.9 en el momento de la primera consulta y tras 6 meses de la adenoamigdalectomía.

Todos los casos fueron sometidos a una exploración física general, registrando el sexo, la edad, el peso y la talla, y el IMC. Se definió la obesidad a partir del percentil 95 y sobrepeso a partir del percentil 8510.

Se practicó una exploración otorrinolaringológica, incluyendo nasofaringoscopia flexible y exploración dento-facial. La hipertrofia amigdalar se valoró entre 1 y 4, según la clasificación de Friedman11.

Todos los participantes se sometieron a una PR nocturna, supervisada en la unidad de trastornos respiratorios durante el sueño, antes y tras 6 meses de la adenoamigdalectomía. Se utilizó el polígrafo Edentec Monitoring System, modelo 3711 (Edentrace II, Minnesota, EE. UU.), previamente validado comparándolo con la PSG en el recinto hospitalario12. Se realizó el registro con 6 canales: flujo oronasal mediante termistor, movimientos torácicos por pletismografía de impedancia, posición corporal con sensor de posición, ronquido mediante micrófono, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno por pulsioximetría.

La PR fue corregida por el mismo investigador, con experiencia en patología del sueño infantil, de forma manual.

La apnea se definió como el cese del flujo aéreo medido mediante termistor de al menos 6 s de duración (equivalente a la ausencia de 2 ciclos respiratorios). A su vez, las apneas se clasificaron en centrales, cuando el cese del flujo aéreo se acompañaba de cese de los movimientos toraco-abdominales, y obstructivas cuando se mantenía el esfuerzo respiratorio medido mediante movimientos torácicos. La hipopnea se definió como un descenso de al menos el 50% en la amplitud del flujo respiratorio oronasal medido mediante termistor, durante al menos 6 s, con mantenimiento del esfuerzo respiratorio, asociado a una caída de la saturación de oxígeno de al menos un 3%3.

Se consideró el índice de eventos respiratorios (IER), como el número total de eventos respiratorios (apneas más hipopneas) dividido por el tiempo total del estudio. Teniendo en cuenta los resultados del estudio previo de validación, se consideró diagnóstico de SAHS el IER ≥ 4,612.

Se registraron la duración de los eventos respiratorios; el índice de desaturaciones (número total de desaturaciones dividido por las horas de estudio) definidas como el descenso de la saturación de oxígeno por debajo del 90% o descensos del 3% por debajo de la línea base durante al menos 10 s; la saturación de oxígeno mínima; la saturación de oxígeno media; el porcentaje del estudio con saturación por debajo del 90% (TC 90%), y la media de la frecuencia cardiaca.

Se clasificó como SAHS leve si existía un IER < 5, moderado con IER entre 5 y 10, y severo con un IER > 1013,14.

La técnica quirúrgica empleada fue la amigdalectomía mediante disección fría y hemostasia bipolar, bajo anestesia general, a la que se asoció una adenoidectomía mediante legrado, realizadas por el mismo cirujano.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables epidemiológicas (edad, sexo, IMC), clínicas (grado de hipertrofia amigdalar y presencia de: ronquido, pausas de apneas nocturnas, sudoración nocturna, enuresis, terrores nocturnos, respiración bucal, congestión nasal, somnolencia diurna, hiperactividad diurna, déficit de atención) y poligráficas (número total de eventos respiratorios, IER por hora, duración de los eventos respiratorios, número de desaturaciones, índice de desaturaciones, saturación media de oxígeno, saturación mínima de oxígeno, porcentaje del tiempo de registro con saturaciones de oxígeno por debajo del 90%, frecuencia cardiaca media) pre y postoperatorias, a través de la distribución de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y media±desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas.

Para analizar la relación entre variables cualitativas se utilizaron la prueba de la chi al cuadrado para medidas repetitivas y para la comparación de medias para muestras emparejadas la prueba de la t de Student o el análisis de la varianza según corresponde, previa comprobación de las condiciones de aplicación. Se han utilizado las pruebas no paramétricas correspondientes en caso de no cumplirse dichas condiciones. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Se efectuó un análisis de regresión logística para identificar las posibles variables predictoras del éxito de la amigdalectomía.

Todos los cálculos se han efectuado con el paquete estadístico SPSS versión 14 (SPSS, Inc., Chicago, EE. UU.).

En la tabla 1 se muestran los datos epidemiológicos y de la exploración física antes de la cirugía.

Se aprecia un ligero predominio del sexo masculino (67,3%). La media de edad es similar a la de la mayoría de los estudios referenciados (3,74±1,80). El percentil de IMC medio fue de 41,70 ± 31,75, con tan solo un 9,4% de pacientes obesos (percentil IMC>95).

Todos presentaban antecedentes de infecciones respiratorias recurrentes y un 8% de asma. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la presencia de ronquido (98%) y respiración bucal nocturna (96,7%), pausas respiratorias nocturnas (94,7%), sudoración nocturna (65,3%), somnolencia diurna (18%), hiperactividad (25,3%), enuresis (31,3%), agresividad (7,3%) y déficit de atención (8%).

Todos los pacientes presentaban disminución del espacio faríngeo secundaria a hipertrofia amigdalar. En cuanto a la hipertrofia amigdalar, fue de grado i en el 0,7%; ii en el 30,7%; iii en el 46%, y iv en el 22,7%.

Según el estudio poligráfico preoperatorio, el 41,3% de los niños presentaban SAHS leve-moderado (IER 4,6 a 10) y el 58,7% un SAHS grave (IER>10), de los cuales un 10% presentaba un IER>30, con un IER medio de 15,18±11,11.

Cuando se examinaron los factores que podrían asociarse a la gravedad del SAHS (IER > 10), solo el mayor tamaño amigdalar (hipertrofia amigdalar de grado iii y iv) se correlacionó significativamente (p=0,007).

Después de 6 meses de la cirugía (6,04±2,9), se observó una mejoría significativa de las variables consideradas, tanto clínicas como poligráficas, como se indica en las tablas 2 y 3.

Considerando el IER<4,6 (valor obtenido en el estudio previo de validación12), se obtuvo la curación en el 86% de los casos, con persistencia de enfermedad, IER entre 4,6 y 10 en el 14%. Ninguno de los pacientes presentó IER>10.

Al analizar los factores asociados al fallo quirúrgico, no encontramos diferencias significativas respecto del sexo, la edad y los antecedentes familiares de SAHS, prematuridad o asma o percentil IMC entre ambos grupos (curación o persistencia del SAHS).

El grado de enfermedad (IER preoperatorio) fue la única variable que se relacionó significativamente con la persistencia de enfermedad.

En el grupo con persistencia de la enfermedad tras la adenoamigdalectomía se solicitó una valoración ortodóncica o se instauró tratamiento con corticoides intranasales, quedando pendientes de nuevo estudio. En ningún caso fue necesario tratamiento con presión positiva continua en la vía respiratoria.

Debido al importante impacto clínico y epidemiológico del SAHS en nuestro medio, resulta imprescindible poder realizar un diagnóstico precoz y fiable, con el fin de instaurar un tratamiento temprano y poder evitar o disminuir las complicaciones.

El método diagnóstico de referencia es la PSGN15,16. La principal ventaja de la PSG respecto de otras técnicas diagnósticas es que, además del estudio de las variables cardiorrespiratorias, realiza estudio neurofisiológico y una estadificación del sueño (electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma). Será, por tanto, capaz de diagnosticar episodios de hipoventilación mantenida que no cumplan criterios de apnea, las apneas centrales y los microdespertares electroencefalográficos o arousals3.

Los datos obtenidos en la PSG se han utilizado también para predecir el riesgo de compromiso respiratorio postoperatorio17. Además, el éxito de la adenoamigdalectomía en el tratamiento del SAHS puede ser evaluado de manera objetiva utilizando los datos obtenidos de la PSG pre y postoperatoria.

Sin embargo, el uso de la PSG postoperatoria está aún más limitado, y aunque la PSG se realice como método diagnóstico del SAHS, rara vez se utiliza para valorar el resultado de la adenoamigdalectomía. Como consecuencia, la mayoría de las investigaciones valoran únicamente criterios clínicos sin una medida objetiva18.

Desafortunadamente, en el momento actual muy pocos hospitales disponen de unidades de sueño que atiendan a población pediátrica, lo que hace que, en la mayoría de los casos, los niños con TRS sean tratados sin un diagnóstico previo correcto y en otros casos que haya largas listas de espera que demoran inaceptablemente el tiempo para el diagnóstico y adecuado tratamiento19,20.

A esto se añade que no hay un consenso interdisciplinario en relación con la necesidad de estudios polisomnográficos para confirmar el diagnóstico clínico de SAHS antes de la cirugía y los otorrinolaringólogos raramente solicitan una PSG previa a la adenoamigdalectomía en el caso de SAHS infantil, como recomiendan la Academia Americana de Pediatría1, la Sociedad Americana de Patología Torácica4 y la Sociedad Española de Patología Respiratoria14.

Los motivos de esta discrepancia incluyen la disponibilidad inadecuada de unidades pediátricas de sueño y la insuficiente formación en patología del sueño infantil. Muchos niños sometidos a adenoamigdalectomía también tienen otras indicaciones para la cirugía, como infecciones de repetición, y la PSG puede añadir costes y retrasar el tratamiento efectivo21.

Por todo ello está justificado el empleo de sistemas alternativos o complementarios de la PSG que, aunque tengan una menor precisión diagnóstica, permitan establecer el abordaje de un mayor número de pacientes.

La PR se considera una técnica de detección adecuada para el estudio del SAHS en la infancia. Los pacientes más adecuados son los que tienen una baja probabilidad clínica de SAHS, ya que en su mayoría se podrá descartar la enfermedad, y aquellos otros con una alta probabilidad clínica, en quienes se podrá establecer el diagnóstico con suficiente grado de certeza5.

El interés de nuestro estudio es que se ha utilizado la PR como método diagnóstico, previa al tratamiento y posteriormente para evaluar los resultados de la adenoamigdalectomía, en un grupo de pacientes de los cuales la mayoría se encontraba entre los 2 y 6 años de edad, edad de mayor prevalencia de SAHS en la infancia.

Previamente al inicio de este estudio, realizamos una validación del polígrafo Edentrace II comparándolo con la PSG en el recinto hospitalario, realizándose registro de PSG y trazado con el polígrafo de manera simultánea en el laboratorio del sueño12.

Los resultados publicados acerca de las tasas de éxito de la adenoamigdalectomía en el tratamiento del SAHS en la infancia son muy variables (del 24 al 100%) debido fundamentalmente a los distintos métodos utilizados para valorar su eficacia y la distinta severidad de la población estudiada6,7.

En nuestro estudio, la PR realizada a los 6,04 ± 2,9 meses de la cirugía demostró una mejoría significativa de todas las variables, antropométricas, clínicas y poligráficas (número y duración de los eventos respiratorios, IER, número de desaturaciones, SatO2 mínima, SatO2 media, TC90%, FC media). Considerando un IER<4,6 en la PR postoperatoria como criterio de curación, se obtuvo la curación en el 86% de nuestros pacientes.

La presencia de SAHS residual tras la adenoamigdalectomía es un problema de salud pública y requiere su identificación y estudio de las posibles variables que puedan predecir el éxito o fracaso del tratamiento quirúrgico. Se han identificado como posibles factores predictores del fracaso en los niños la obesidad mórbida, los síndromes craneofaciales y el síndrome de Down. Otros factores que afectan tanto a niños como a adultos, tales como la posición lingual de Friedman (FTP), el tamaño amigdalar y el IMC, y el IAH preoperatorio se han identificado también como factores pronósticos en pacientes pediátricos22.

En nuestra serie, el elevado IER preoperatorio fue un factor predictor independiente del menor éxito de la adenoamigdalectomía en el SAHS. El grado de enfermedad se relacionó significativamente con la persistencia de enfermedad (asociación lineal 0,042). Persistió en el 6,5% de los pacientes con IER entre 4,6 y 10, en el 19,2% en IER entre 10 y 30, y en el 20% de los pacientes con IER>30.

El debate sobre el papel de la PR y la PSG en niños no debe contemplarse como una situación dicotómica donde solo una técnica esté indicada, sino que ambas técnicas diagnósticas deben emplearse para mejorar la atención de los pacientes, teniendo en cuenta que una valoración inadecuada de un niño puede conducir a no prescribir un tratamiento adecuado o a decidir una cirugía innecesaria. La aplicación de pruebas simplificadas para el diagnóstico del SAHS no solo en adultos, sino también en niños, debe realizarse dentro de un adecuado sistema de coordinación en el que se incluya la presencia de la PR en el algoritmo de diagnóstico y, en caso de duda diagnóstica, realizar una PSG.

En resumen, el tratamiento de elección del SAHS en niños con hipertrofia adenoamigdalar es la adenoamigdalectomía, con una tasa de éxito aproximada del 85% en pacientes sin otras patologías asociadas. Aproximadamente, el 15% de niños presentarán SAHS residual o persistente tras la adenoamigdalectomía. El elevado IER preoperatorio es un factor predictor independiente del menor éxito de la adenoamigdalectomía en el SAHS.

La PR, al ser una técnica más sencilla que la PSG, realizada en el propio domicilio del niño aumentará la accesibilidad al diagnóstico y nos permitirá realizar un control del tratamiento y de esa forma detectar de forma precoz los casos de SAHS residual o persistente que pudieran necesitar algún tipo de tratamiento adicional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.