En la práctica médica, se ha ido teniendo cada vez más en cuenta el manejo del dolor, alcanzando los procedimientos de analgesia el lugar y la importancia que les corresponde, a pesar de lo cual, se sigue refiriendo en la literatura una amplia variabilidad en cuanto a los fármacos utilizados en los diferentes hospitales para un mismo procedimiento1. Aunque habitualmente se evalúa y trata adecuadamente el dolor relacionado con la propia enfermedad o, en menor grado, con sus secuelas, no siempre se toma en consideración el dolor provocado por los propios procedimientos médicos invasivos (dolor inducido o iatrogénico). En este sentido, los pacientes pediátricos pueden presentar durante su valoración distintos procedimientos invasivos, tanto diagnósticos como terapéuticos. Incluso en ocasiones, determinados procedimientos que son inicialmente bien tolerados por el niño, se vuelven dolorosos o estresantes para el niño al repetirse2. Así, el dolor iatrogénico suele ser infratratado y los daños que éste produce, infravalorados.

Para el adecuado manejo del dolor iatrogénico, existen diferentes fármacos que logran producir una analgesia y/o sedación adecuadas, permitiendo así la realización de procedimientos dolorosos y reduciendo las molestias que éstos producen en el niño. Uno de ellos es el óxido nitroso. La inhalación de la mezcla equimolar de óxido nitroso y oxígeno lleva utilizándose en la práctica médica desde hace más de dos siglos, y se cita en la literatura médica por primera vez en 19713. Varias publicaciones posteriores han demostrado la eficacia de la mezcla de óxido nitroso y oxígeno al 50% en distintos escenarios. Los primeros estudios hicieron referencia a su uso en los servicios de Estomatología4,5, comprobándose posteriormente su eficacia en procedimientos llevados a cabo, entre otras, en unidades de oncología6 y urgencias.

Este fármaco presenta importantes ventajas frente a otros sedantes: su administración es sencilla y no dolorosa al utilizarse la vía inhalada, su inicio de acción es rápido, como también lo es el cese de su efecto una vez que se suspende la inhalación y los efectos adversos dhescritos son escasos y leves7. Esto hace que se sitúe como uno de los agentes de primera elección para la realización de procedimientos cortos que produzcan dolor de intensidad leve-moderada, habiéndose demostrado que puede ser administrado con seguridad incluso por personal de enfermería adecuadamente entrenado8. Debe saberse que, al igual que sucede con otros fármacos sedantes y analgésicos, su uso no excluye del empleo de anestesia tópica o local si ésta estuviese indicada9.

Los objetivos principales de nuestro estudio fueron: a) valorar la seguridad de la mezcla equimolar de óxido nitroso y oxígeno (nombre comercial, Kalinox® 170bar) y b) evaluar la efectividad de dicha mezcla mediante el análisis de la conducta del paciente durante la realización de procedimientos dolorosos o invasivos en la práctica de urgencias pediátricas (UP) con el uso del Kalinox® 170. Como objetivos secundarios nos planteamos: a) evaluar la aceptación del método por el equipo médico y por el paciente; b) evaluar la manejabilidad del producto, y c) evaluar el estado de ansiedad del paciente durante el procedimiento.

Se incluyó a 213 pacientes (71% varones). Sus características generales aparecen reflejadas en la tabla 1. De ellos, 58 (27,2%) tenían menos de 5 años de edad. El 88,3% procedía del propio SUP, siendo el resto derivados de otras áreas (consultas externas, plantas de hospitalización, hospital de día) para la realización del procedimiento. Ninguno presentó contraindicaciones para la administración del gas.

Se utilizó la sedación con óxido nitroso para la realización de 20 procedimientos distintos (fig. 1), siendo los más frecuentes la reparación de heridas (52; 24,4%), la reducción de fracturas o luxaciones (42; 19,7%) y la realización de punciones lumbares (39; 18,3%). En 191 pacientes (90%), el procedimiento se pudo iniciar en los 5min siguientes al inicio de la inhalación del gas. En 119 (55,9%), se asoció anestesia tópica o local, siendo más frecuente en las punciones lumbares, las artrocentesis, la obtención de accesos venosos y la realización de cirugías menores. En 11 casos se administró concomitantemente para el tratamiento del dolor un analgésico mayor (cloruro mórfico o fentanilo), tratándose en 10 de ellos de reducción de fracturas/luxaciones. En otros 2 casos se asoció midazolam como segundo fármaco sedante (una reducción de fractura y una punción lumbar), por no lograrse una sedación adecuada con el uso de óxido nitroso. La duración del procedimiento fue ≤ 15min en el 78% de los casos (límites, 3-35min).

Figura 1.

Procedimientos practicados bajo sedoanalgesia con óxido nitroso.

(0.25MB).

Se registraron efectos adversos en 17 casos (tabla 2), suponiendo una tasa del 7,9%; los más frecuentes fueron los episodios de mareo y/o cefalea (10 casos). En 2 casos no se consideraron efectos adversos relacionados con la inhalación del gas: una crisis parcial en un paciente con epilepsia conocida y un episodio de vómitos en un paciente que los presentaba ya previamente a la inhalación. En 6 de los 17 casos se llevó a cabo una parada en la administración del óxido nitroso, tratándose de una parada transitoria en cuatro de ellos y definitiva en dos. Hubo 1 caso de sedación excesiva, que se resolvió tras parada transitoria de la inhalación. No hubo diferencias significativas en la tasa de efectos adversos en función de la edad, la administración de otros fármacos o el estar o no en ayunas (tabla 3). De los 3 pacientes que presentaron algún episodio de vómito, uno se encontraba en situación de ayuno previo (1/59, 1,69% vs. 2/151, 1,32%; p=0,65).

En la tabla 4 se describen los resultados obtenidos en relación al resto de objetivos propuestos. La conducta del paciente fue considerada «muy buena» en 71 pacientes y «buena» en 96; estas dos categorías suponen el 79,9% del total. El porcentaje de casos con conducta «mala/acepta con dificultad» fue mayor en < 5 años (19/57, 33,3% vs. 23/152, 15,1%; p=0,006). No hubo diferencias significativas en función del tipo de procedimiento.

La administración del óxido nitroso fue considerada fácil por parte del equipo médico en el 96,6% (93,2% en < 5 años y 98,1% en > 5 años; p=0,09). En el 96,7%, la técnica fue aceptada positivamente por el equipo médico y en el 92,7% los padres aceptarían que volviera a ser utilizada por su hijo en una situación similar.

No es infrecuente que durante la valoración o el tratamiento de un paciente en el servicio de UP sea necesario realizar procedimientos dolorosos, tan diferentes entre sí como la canalización de una vía periférica o la realización de una toracocentesis. Por ello, es necesario que cada servicio disponga de protocolos de analgesia y sedación específicos para cada procedimiento, en el que el fármaco a utilizar sea el más adecuado en función de distintas características, como la intensidad de dolor esperable y la edad del niño14.

En este sentido, el óxido nitroso inhalado es un agente que, en nuestra experiencia y de acuerdo también con otras series publicadas, presenta una eficacia y seguridad comprobadas para la analgesia y sedación de niños que vayan a precisar procedimientos que produzcan dolor leve-moderado.

La cifra de efectos adversos detectados (17; 7,9% del total de pacientes incluidos) es similar a la de otras series publicadas. Así por ejemplo, Babl et al15 publicaron en el 2008 una serie de 762 pacientes de entre 1 y 18 años que fueron sedados con óxido nitroso para la realización de diferentes procedimientos dolorosos, reportando una incidencia de efectos adversos del 8%, tratándose en su mayoría, como en nuestro caso, de episodios de vómitos o náuseas. Este efecto emético parece deberse al aumento de volumen y presión que produce en el oído medio y en el tubo digestivo16–18. En esta serie, se registraron dos efectos adversos etiquetados como serios: un paciente que presentó dolor torácico y otro que tras la retirada del óxido nitroso presentó hipoxia (SatO2 70% acompañada de cianosis) que precisó administración de O2 suplementario. En esta serie, el 72% de los pacientes recibieron el óxido nitroso a una concentración del 70% y el resto a una concentración del 50%; en los 2 casos en que se detectaron efectos adversos serios, la concentración a la que se administró fue del 70%.

Aunque en nuestro estudio no se recogió expresamente el grado de sedación alcanzado mediante ninguna escala objetiva validada (únicamente, valoración subjetiva), sólo se registró un caso de sedación excesiva, que se resolvió rápidamente con la retirada transitoria del gas. Comparando nuevamente con el estudio de Babl et al15, éstos registraron un grado de sedación profunda en 19 pacientes (2,9%); de ellos, en 16 se registró el dato de la concentración a la que recibieron el gas, siendo en todos ellos del 70%. Por estas dos razones, parece razonable administrar este gas a una concentración del 50%, que logra una sedación adecuada con menor número de efectos adversos y menor incidencia de sedación profunda19,20.

Frecuentemente se plantea en la práctica médica la duda de si no encontrarse en ayunas previamente a la realización de un procedimiento de sedación aumenta el riesgo de efectos adversos serios, como la aspiración de contenido gástrico. Muchas de las recomendaciones clásicas a este respecto han sido extrapoladas de las guías de actuación en procedimientos de anestesia realizados en quirófano, que no son aplicables, tanto por los fármacos empleados como por el grado de sedación alcanzado, a los procedimientos de sedación llevados a cabo en los servicios de urgencia21–24. Así, estudios recientes muestran que no existe asociación entre la presencia o no de ayuno previo a un procedimiento de sedación y la tasa de efectos adversos25–27. En nuestra serie, tampoco se han observado diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos en función de la existencia previa o no de ayunas.

Valorando la eficacia del fármaco en función de la conducta del paciente y comparando dicha eficacia entre los distintos grupos de edad, observamos una mejor respuesta en los pacientes con edad igual o mayor a 5 años (conducta buena o muy buena en el 84,9% frente al 67,7% en menores de 5 años). Estas diferencias han sido también observadas en otras series. Así, Kanagasundaram et al28 detectaron un mayor grado de ansiedad durante la realización de procedimientos dolorosos con óxido nitroso cuanto menor era la edad del paciente28. Este hecho probablemente se deba a la mejor comprensión y mayor colaboración en la inhalación de los niños mayores, lo que permite una mayor eficacia del fármaco.

Consideramos también importante el dato de que este método de sedación ha sido muy bien aceptado no sólo por el equipo médico, sino también por los acompañantes del paciente, refiriendo más del 90% de éstos que volverían a aceptar su uso si éste volviese a precisar una intervención dolorosa similar. Curiosamente, el método fue también bien aceptado por los padres de los niños menores de 5 años, a pesar de que la eficacia del mismo en este grupo fue considerada buena por el equipo médico sólo en las dos terceras partes de los pacientes.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, cabe destacar la ausencia de un grupo control compuesto por pacientes que no recibieran sedación durante el procedimiento doloroso, aunque consideramos que esto sería inviable por aspectos éticos. También el hecho de que el pediatra a cargo del paciente fuese el que decidiese el agente para la analgesia y sedación a utilizar en cada caso ha podido reducir el número de pacientes incluidos en el estudio, seleccionando aquellos en los que se fuese a practicar determinados procedimientos invasivos. Sin embargo, consideramos que esto refleja mejor la práctica habitual de los servicios de UP, habiéndose incluido aquellos procedimientos para los que según los protocolos de los distintos centros se considera el óxido nitroso como fármaco de primera elección. Finalmente, la inclusión de un mayor número de pacientes quizás hubiese permitido la comparación en cuanto a eficacia entre distintos subgrupos de procedimientos, aunque éste no era uno de los objetivos de nuestro estudio.

Podemos concluir que el uso de óxido nitroso es una adecuada opción para la analgesia y sedación en una gran variedad de procedimientos invasivos en el servicio de UP. La eficacia es mayor en niños mayores de 5 años y los efectos adversos detectados en nuestra serie son escasos y predecibles. Hemos observado además una muy buena aceptación de este método de sedación, tanto entre el personal sanitario encargado de realizarlo como de los familiares de los propios pacientes en que se ha llevado a cabo.

El estudio contó con financiación parcial de AirLiquide Medicinal como apoyo a aspectos logísticos de la investigación (administración de lotes terapéuticos del Kalinox®).