El factor nuclear hepático 1 beta (HNF1β; 17q12) está involucrado en la organogénesis de varios tejidos como son el páncreas, el hígado y el tracto genitourinario. Las manifestaciones clínicas más conocidas son la diabetes mellitus tipo Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) y los quistes renales1, pero la asociación con otras anomalías congénitas del tracto urinario es menos conocida. La enfermedad sigue un patrón de herencia autosómica dominante. Presentamos el caso de una familia afectada de una mutación en el gen del HNF1β, cuyo caso índice fue un recién nacido con una ectasia piélica antenatal.

Se trata de un lactante de 12 meses seguido desde el primer mes de vida por ectasia pielocalicial izquierda grado 3-4 prenatal (clasificación de la Sociedad Urología Fetal)2. En el control ecográfico postnatal, se confirma dicha ectasia pielocalicial, pero se observa también un riñón izquierdo disminuido de tamaño renal (-2,5 DS) junto con dos quistes corticales, con riñón contralateral normal. No presentaba otros antecedentes personales de interés. La cistouretrografía miccional seriada resultó normal y en el renograma diurético 99mTc-MAG3 no se observó patrón obstructivo y presentaba normofunción bilateral. En el control ecográfico del año de vida, junto con la ectasia piélica izquierda, se objetivan riñones de tamaño normal, pero con hiperecogenicidad bilateral, así como quistes renales bilaterales; analítica con creatinina elevada (0,6 mg/dL) y filtrado glomerular estimado (FGe) disminuido (Schwartz 2009, 52,9 mL/min/1,73 m2). Entre los antecedentes familiares, solo destacaba que el padre y el abuelo paterno tenían diabetes mellitus tipo 1 (DM1). La hermana de tres años estaba sana, con ecografía renal normal. Se revisan los antecedentes médicos del padre, objetivándose junto al diagnóstico de DM1 a los 16 años, el hallazgo ecográfico de riñones hiperecogénicos con quistes renales bilaterales. Además, a los cinco años de evolución de la DM1, había sido diagnosticado de nefropatía diabética con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3 a A1, llamando la atención la ausencia de albuminuria y el haber mantenido un aceptable control metabólico (hemoglobinas glicadas < 6,5%). Destacaba también, en analíticas previas, creatininas elevadas ya desde los 10 años (1,1 a 1,6 mg/dL), previo al diagnóstico de DM1. El abuelo paterno presentaba una clínica similar al padre.

Sospechando en la familia un síndrome de quistes renales y diabetes, se solicita un estudio genético del gen HNF1β al paciente pediátrico, obteniéndose una mutación en heterocigosis (mutación en HNF1βNM_000458.2: c.554+3_554+6del). Se amplía el estudio genético al padre del paciente, encontrándose la misma mutación. El paciente actualmente tiene 25 meses y presenta una ERC estadio 3 a A1 (FGe -Schwartz 2009, 59 mL/min/1,73 m2 y por cistatina C- Pottel 2017, 52 mL/min/1,73 m2) con hipostenuria sin albuminuria y sin acidosis metabólica, alteraciones iónicas, ni hipomagnesemia, hiperuricemia o hipertransaminasemia, típicas de esta enfermedad. Recibe tratamiento únicamente dietético.

Las mutaciones en el HNF1β son responsables del síndrome de quistes renales y diabetes, que se engloba dentro de las nefropatías tubulointersticiales autosómicas dominantes (tabla 1)3. Sus manifestaciones más frecuentes son la asociación de diabetes tipo MODY (MODY 5), que suele ser de inicio postpuberal, y quistes renales. La variabilidad en la afectación renal es muy amplia, desde muerte fetal por fallo renal prenatal, hasta función renal normal en el adulto, sin haber correlación con el genotipo1,3. Es también una de las principales causas de riñones fetales hiperecogénicos y es la etiología monogénica más frecuentemente encontrada en las anomalías congénitas del tracto urinario (prevalencia 10 a 30% según las series), pudiendo expresarse como agenesia renal, riñón multiquístico, displasia renal uni o bilateral, ectopia renal, reflujo vesicoureteral, estenosis pieloureteral o hidronefrosis4–6, como en nuestro caso clínico. Entre las manifestaciones extrarrenales, además de la diabetes (incluyendo la diabetes gestacional), destaca la hipomagnesemia, hipopotasemia, hiperuricemia y gota, y el aumento de transaminasas. Dado que la primera manifestación clínica puede ser una una CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract) y que esta es una de las causas más frecuentes de anomalías ecográficas prenatales, se han publicado recomendaciones para el cribado de esta mutación en pacientes con CAKUT que cumplan con una serie de criterios de inclusión (tabla 2)4,5. La importancia de conocer esta enfermedad radica, no solo en realizar un diagnóstico precoz (para conseguir un adecuado seguimiento de estos pacientes que mejore su pronóstico a largo plazo y enlentecer la progresión de la enfermedad renal), sino en la importancia de realizar un consejo genético a las familias afectadas, especialmente necesario en esta patología por su gran variabilidad fenotípica, pudiéndonos encontrar personas con ERC de debut en el primer año de vida, cuyos progenitores presentan una manifestación más leve de la enfermedad, como en nuestro caso.