Las últimas recomendaciones de la European Association of Perinatal Medicine de 20131 establecen que la dosis adecuada de surfactante poractant alpha (Curosurf®, Chiesi Pharmaceuticals, Parma, Italia) para tratar la enfermedad de la membrana hialina es 200mg/kg. Dicha recomendación se basa en un nivel de evidencia A. En nuestro servicio de neonatología desde hace años está protocolizada la administración de esta dosis en una sola alícuota, independientemente de si la administración se realiza mediante técnicas mínimamente invasivas o del modo convencional. Recientemente, hicimos una revisión retrospectiva de todas las administraciones de surfactante realizadas en nuestro servicio, entre octubre 2011/octubre 2014. Quedaron fuera de esta revisión aquellos niños que fueron intubados y tratados con surfactante en sala de partos.
Se administró surfactante a 119 recién nacidos con una mediana de 30 semanas de gestación (rango: 25+1/7-36+6/7) y 1.300g (605-2.900g) de peso al nacer. El 16,8% de la muestra eran menores de 28 semanas y el 17,6% inferiores a 1.000g; 112 pacientes (94,1%) recibieron solo una dosis de surfactante y 7 (5,9%) 2 dosis. De 119 administraciones de surfactante, la dosis real administrada fue de media 145,85mg/kg (rango: 55-266mg/kg) (fig. 1). Tan solo 28 recién nacidos (23,5%) recibieron una dosis de 200mg/kg±10%, alejándonos mucho de lo recomendado en la bibliografía.
Asumiendo que el objetivo de la correcta dosificación no se ha alcanzado, decidimos evaluar cuántos niños estaban en una dosis más cercana a 100 que a 200mg/kg, y encontramos que 61 recién nacidos (51,2%) recibieron una dosis inferior a 150mg/kg.
Estos hallazgos generaron gran sorpresa en nuestro servicio y un análisis de las posibles causas. Se verificó que no existía error en la prescripción o transmisión de la información médico-enfermera. Es decir, se administró la dosis que estaba correctamente prescrita. El problema es que la dosis prescrita era muy variable y, generalmente, ajustada a la baja. La prioridad era aprovechar el vial al máximo a costa de quedarse por debajo de los 200mg/kg recomendados.
Al realizar una pequeña encuesta interna en el servicio, para determinar la causa de la diferencia entre la dosis intencionada (200mg/kg) y la dosis real administrada (media: 145,85mg/kg), el argumento esgrimido por la totalidad de los adjuntos fue economicista. Alegando que debido al coste del surfactante y la presentación del producto en viales pequeños y grandes, en la práctica, se realiza un «redondeo» a la baja. Es nuestra impresión que dicho «redondeo» recorta las dosis más de lo que nos pensamos. Posiblemente, también se tienda a identificar prematuro «pequeño» con vial pequeño y «grande» con grande. Por otra parte, casi ningún adjunto conocía el precio real del surfactante y le atribuían un coste mucho mayor al real. De cualquier modo, a pesar de estar protocolizado y tener la intención de administrar la dosis recomendada, tan solo el 23,5% recibieron una dosis entre 180-220mg/kg.
Los esfuerzos por reducir el gasto en nuestras unidades son comprensibles siempre y cuando la calidad asistencial no se vea afectada. Sospechamos que los hallazgos encontrados en nuestro servicio probablemente sean compartidos con otras unidades, ya que el «redondeo» en la dosificación de surfactante es una práctica habitual en neonatología. Los neonatólogos debemos hacer un esfuerzo en mantener la dosis calculada dentro del rango de 200mg/kg±10%, buscando el máximo aprovechamiento de los viales. Para ello, es fundamental que la industria farmacéutica facilite su correcta dosificación revisando el sistema actual de viales.
