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tipo I o distrofia simp&#225;tico-refleja y tipo II o causalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentemente&#44; asocian s&#237;ntomas psicosom&#225;ticos&#44; debido a que estas personas suelen asociar trastornos de adaptaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span></a>&#46; El 30-50&#37; se acompa&#241;an de tremor y en un menor porcentaje de diston&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la presencia de diston&#237;as y movimientos anormales ha sido descrita con menor frecuencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 13 a&#241;os con dolor costal que se inicia como consecuencua de una contusi&#243;n en el hemit&#243;rax derecho&#46; Tras el impacto fue valorado en urgencias&#44; recomend&#225;ndose tratamiento analg&#233;sico y antiinflamatorio de forma ambulatoria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis semanas despu&#233;s es hospitalizado por persistencia y progresi&#243;n del dolor&#44; definido como dolor continuo&#44; que le despierta por las noches y no calma con analg&#233;sicos habituales&#46; Presenta peque&#241;as mioclon&#237;as en los m&#250;sculos intercostales de la regi&#243;n dolorosa&#44; sin observar alteraciones del trofismo ni otras lesiones cut&#225;neas&#46; Asocia hiperalgesia y alodinia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana del ingreso aumentan las mioclon&#237;as&#59; en primer lugar&#44; en regiones derechas proximales&#44; que se van generalizando progresivamente y aumentan de intensidad&#46; Simult&#225;neamente comienza con diston&#237;as&#44; principalmente de la regi&#243;n cervical derecha&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio completo del dolor&#44; en el que inclu&#237;mos&#58; una ecograf&#237;a costal&#44; gammagraf&#237;a &#243;sea y serolog&#237;a de virus varicela z&#243;ster&#44; sin encontrar alteraciones&#46; Realizamos tambi&#233;n el estudio etiol&#243;gico de las mioclon&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siendo todos los resultados normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso iniciamos tratamiento analg&#233;sico con ketorolaco y metamizol por v&#237;a intravenosa&#44; sin observar mejor&#237;a&#46; Posteriormente&#44; se prescribi&#243; gabapentina y a los 12 d&#237;as se sustituye por carbamazepina&#44; sin observarse cambios significativos&#46; Se asocia adem&#225;s bromazepam&#44; por el estado ansioso del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento realizado es multidisciplinar&#44; mediante la integraci&#243;n de los servicios de pediatr&#237;a&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; anestesia y psiquiatr&#237;a&#46; Se realiza tratamiento analg&#233;sico con estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea y ejercicios de correcci&#243;n postural para mejorar la diston&#237;a&#46; El servicio de anestesiolog&#237;a realiza el bloqueo de los nervios intercostales T8&#47;T9 del hemit&#243;rax derecho con bupivaca&#237;na&#44; obteniendo finalmente un resultado favorable tras dos infiltraciones&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un seguimiento en consultas de neuropediatr&#237;a&#44; de las que es dado de alta tras un a&#241;o de tratamiento oral con amitriptilina&#46; Contin&#250;a en seguimiento psiqui&#225;trico&#44; donde se plantea la neurosis de conversi&#243;n como diagn&#243;stico asociado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones que m&#225;s frecuentemente se relacionan con esta entidad son el dolor en reposo&#44; la hiperalgesia y los trastornos vegetativos&#44; dos de las cuales est&#225;n presentes en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para llegar al diagn&#243;stico de distrofia simp&#225;tico-refleja existen unos criterios recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En nuestro caso&#44; destacamos la ausencia de algunas caracter&#237;sticas&#44; como son los cambios del trofismo&#44; las alteraciones vasomotoras y el edema&#46; Sin embargo&#44; no creemos que la ausencia de estos datos sea suficiente para excluir el diagn&#243;stico&#44; ya que en ni&#241;os estos criterios se cumplen con menor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos se afectan las extremidades&#44; principalmente los miembros inferiores&#59; no hemos encontrado descrita la localizaci&#243;n costal hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes no s&#243;lo presentan trastornos de adaptaci&#243;n previos&#44; sino que posteriormente&#44; por la incapacitaci&#243;n que produce esta entidad&#44; pueden asociar frecuentemente trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; Nuestro paciente presenta una mala adaptaci&#243;n social previa y un bajo rendimiento escolar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe ser multidisciplinar&#58; m&#233;dico&#44; rehabilitador y psicol&#243;gico&#46; En cuanto al tratamiento m&#233;dico est&#225;n descritos buenos resultados con gabapentina&#44; sin embargo&#44; en nuestro paciente no se obtuvo mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunos autores defienden el bloqueo simp&#225;tico anest&#233;sico&#44; como el tratamiento de elecci&#243;n&#59; otros sin embargo&#44; desestiman esta pr&#225;ctica&#44; ya que un bloqueo perif&#233;rico continuo podr&#237;a enmascarar un s&#237;ndrome compartimental y prefieren la anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del dolor&#44; nuestro paciente presenta alteraciones del movimiento&#44; diston&#237;as y mioclon&#237;as&#46; Las diston&#237;as est&#225;n descritas m&#225;s frecuentemente en pacientes de menor edad con CRPS y su aparici&#243;n puede oscilar entre una semana y un a&#241;o del inicio del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestro paciente aparecieron en las primeras semanas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las mioclon&#237;as&#44; que en ocasiones son signo de patolog&#237;a org&#225;nica importante&#44; realizamos un diagn&#243;stico diferencial muy exhaustivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siendo todas las pruebas negativas&#46; Consecuentemente&#44; consideramos que el origen de las mioclon&#237;as de nuestro paciente tiene un amplio componente psicol&#243;gico&#44; debidas probablemente al estr&#233;s y la ansiedad sufridos por el paciente a causa del dolor&#44; el ingreso prolongado y las m&#250;ltiples pruebas a las que fue sometido&#44; ya que tras el alta y el control del dolor&#44; desaparecieron progresivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; ante un cuadro de dolor cr&#243;nico&#44; refractario a tratamiento habitual&#44; debemos incluir el CRPS en el diagn&#243;stico diferencial&#46; No se trata de una entidad frecuente y el intervalo hasta llegar a un diagn&#243;stico puede ser de hasta 14 semanas&#59; en nuestro paciente&#44; la sospecha diagn&#243;stica se realiz&#243; a la sexta semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no cumplir todos los criterios diagn&#243;sticos&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica y la negatividad de todas las exploraciones complementarias que descartan organicidad nos hacen presentar este caso como CRPS&#46; Las mioclon&#237;as y las diston&#237;as asociadas se han descrito en otros casos referidos en la literatura&#44; sin llegar tampoco a un diagn&#243;stico etiol&#243;gico de ellas pesar de las exploraciones complementarias&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico debe ser multidisciplinar y los resultados del mismo pueden ser muy lentos&#59; la media de duraci&#243;n de los s&#237;ntomas se encuentra descrita en torno al a&#241;o&#46; En ocasiones es preciso tratamiento a largo plazo con antidepresivos tric&#237;clicos y psicoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Mioclon&#237;as y demencia&#58; demencia por cuerpos de Lewy&#44; Alzheimer y prionopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Mioclon&#237;as y ataxia&#58; enfermedad cel&#237;aca&#44; desorden mitocondrial&#44; degeneraci&#243;n espinocerebral &#40;ataxia de Freidreich&#44; ataxia telangiectasia&#8230;&#41;&#44; atrofia de los n&#250;cleos basales&#44; formas tard&#237;as de encefalopat&#237;as metab&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Opsoclonus y mioclon&#237;as palatales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Action myoclonus-renal failure</span> &#40;AMRF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Encefalopat&#237;as&#58; post-an&#243;xica&#44; metab&#243;licas&#44; t&#243;xicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Asociadas a enfermedades sist&#233;micas&#58; encefalopat&#237;a de Hashimoto&#44; post-infecciosa &#40;virus West Nile virus&#44; enfermedad de Whipple&#44; leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Jerking <span class="elsevierStyleItalic">staff-man syndrome</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; S&#237;ndrome de piernas inquietas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Dolor contin&#250;o&#44; desproporcionado respecto al desencadenante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Debe presentar al menos uno de los siguientes s&#237;ntomas en tres de las cuatro categor&#237;as que se exponen a continuaci&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Sensorial&#58; hiperestesia y&#47;o alodinia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Vasomotora&#58; alteraci&#243;n de la temperatura o de la coloraci&#243;n de la zona afectada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Presencia de edema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Motora&#47;tr&#243;fica&#58; debilidad muscular y&#47;o cambios tr&#243;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Debe presentar al menos uno de los siguientes signos&#44; en el momento del diagn&#243;stico&#44; en dos o m&#225;s de las siguientes categor&#237;as que se exponen a continuaci&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Sensorial&#58; hiperalgesia y&#47;o alodinia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Vasomotora&#58; alteraci&#243;n de la temperatura o de la coloraci&#243;n de la zona afectada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Presencia de edema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Motora&#47;tr&#243;fica&#58; debilidad muscular y&#47;o cambios tr&#243;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; No existe otro diagn&#243;stico que pueda explicar esta entidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 76. Núm. 1.
Páginas 38-40 (enero 2011)
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Vol. 76. Núm. 1.
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Distrofia simpático-refleja y mioclonías: una asociación infrecuente
Complex regional pain syndrome and myoclonus: an uncommon combination
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M. Álvarez Fuente
Autor para correspondencia
mery1812@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Aleo Luján, E. Cascón Criado, G. Galindo Doncel, V. San Antonio Arce
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de mioclonías15
Tabla 2. Criterios diagnósticos del síndrome de dolor regional complejo3
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La distrofia simpático-refleja es una patología infrecuente en la edad pediátrica, que no se relaciona con un trastorno orgánico subyacente y que requiere un tratamiento multidisciplinar debido al importante componente psicosomático que lo acompaña y al difícil control de los síntomas en este cuadro. Por otro lado, las mioclonías tienen un amplio espectro de diagnósticos diferenciales, siendo muy importante descartar enfermedades neurológicas y degenerativas subyacentes.

Presentamos el caso de un varón adolescente con dolor neuropático en una localización atípica y con una presentación compleja al asociar mioclonías y distonías a lo largo de su evolución, que obliga a la revisión de ambos cuadros y a realizar un amplio diagnóstico diferencial.

Palabras clave:
Causalgia
Dolor neuropático
Distrofia simpático-refleja
Mioclonías
Abstract

Complex regional pain syndrome (CRPS) is quite uncommon in paediatric patients. There is no identified organic aetiology. CRPS has a very significant psychosomatic component; therefore it is necessary to take a multidisciplinary approach to its treatment, which should include psychiatric assessment. CRPS is very difficult to diagnose, and can take months to control its symptoms. The association with myoclonus is rare, and since myoclonus is the clinical manifestation of a vast spectrum of different neurological disorders, some of which are degenerative, it is important to make a diagnosis as quickly as possible.

We present the case of an adolescent male with an atypical presentation of CRPS. CRPS was located in the thorax, which is very unusual and was associated with myoclonus and dystonias. This made the diagnosis harder and widened the aetiological spectrum.

Keywords:
Causalgia
Neuralgia
CRPS (complex regional pain syndrome)
Myoclonus
Texto completo
Introducción

La distrofia simpático-refleja es una patología infrecuente en la edad pediátrica, es un dolor crónico loco-regional de intensidad desproporcionada respecto al factor desencadenante. Aparece generalmente tras un traumatismo, sin poder identificarse siempre el agente causal, siendo el componente psicológico muy importante1–5.

Es un dolor definido como quemazón o lacerante, asocia hiperalgesia y alodinia y cambios tróficos de la piel1. Pertenece a una entidad denominada CRPS (complex regional pain syndrome), que se presenta de dos formas: tipo I o distrofia simpático-refleja y tipo II o causalgia6.

Frecuentemente, asocian síntomas psicosomáticos, debido a que estas personas suelen asociar trastornos de adaptación1,6,7. El 30-50% se acompañan de tremor y en un menor porcentaje de distonías1,8,9. Sin embargo, la presencia de distonías y movimientos anormales ha sido descrita con menor frecuencia.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 13 años con dolor costal que se inicia como consecuencua de una contusión en el hemitórax derecho. Tras el impacto fue valorado en urgencias, recomendándose tratamiento analgésico y antiinflamatorio de forma ambulatoria.

Seis semanas después es hospitalizado por persistencia y progresión del dolor, definido como dolor continuo, que le despierta por las noches y no calma con analgésicos habituales. Presenta pequeñas mioclonías en los músculos intercostales de la región dolorosa, sin observar alteraciones del trofismo ni otras lesiones cutáneas. Asocia hiperalgesia y alodinia.

A la semana del ingreso aumentan las mioclonías; en primer lugar, en regiones derechas proximales, que se van generalizando progresivamente y aumentan de intensidad. Simultáneamente comienza con distonías, principalmente de la región cervical derecha.

Realizamos un estudio completo del dolor, en el que incluímos: una ecografía costal, gammagrafía ósea y serología de virus varicela zóster, sin encontrar alteraciones. Realizamos también el estudio etiológico de las mioclonías (tabla 1), siendo todos los resultados normales.

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de mioclonías15

1. Mioclonías y demencia: demencia por cuerpos de Lewy, Alzheimer y prionopatía 
2. Mioclonías y ataxia: enfermedad celíaca, desorden mitocondrial, degeneración espinocerebral (ataxia de Freidreich, ataxia telangiectasia…), atrofia de los núcleos basales, formas tardías de encefalopatías metabólicas 
3. Opsoclonus y mioclonías palatales 
4. Action myoclonus-renal failure (AMRF) 
5. Encefalopatías: post-anóxica, metabólicas, tóxicas 
6. Asociadas a enfermedades sistémicas: encefalopatía de Hashimoto, post-infecciosa (virus West Nile virus, enfermedad de Whipple, leucoencefalopatía multifocal progresiva) 
7. Jerking staff-man syndrome 
8. Síndrome de piernas inquietas 

Al ingreso iniciamos tratamiento analgésico con ketorolaco y metamizol por vía intravenosa, sin observar mejoría. Posteriormente, se prescribió gabapentina y a los 12 días se sustituye por carbamazepina, sin observarse cambios significativos. Se asocia además bromazepam, por el estado ansioso del paciente.

El tratamiento realizado es multidisciplinar, mediante la integración de los servicios de pediatría, rehabilitación, anestesia y psiquiatría. Se realiza tratamiento analgésico con estimulación eléctrica transcutánea y ejercicios de corrección postural para mejorar la distonía. El servicio de anestesiología realiza el bloqueo de los nervios intercostales T8/T9 del hemitórax derecho con bupivacaína, obteniendo finalmente un resultado favorable tras dos infiltraciones.

Se realiza un seguimiento en consultas de neuropediatría, de las que es dado de alta tras un año de tratamiento oral con amitriptilina. Continúa en seguimiento psiquiátrico, donde se plantea la neurosis de conversión como diagnóstico asociado.

Discusión

Las alteraciones que más frecuentemente se relacionan con esta entidad son el dolor en reposo, la hiperalgesia y los trastornos vegetativos, dos de las cuales están presentes en nuestro caso1. Para llegar al diagnóstico de distrofia simpático-refleja existen unos criterios recogidos en la tabla 2. En nuestro caso, destacamos la ausencia de algunas características, como son los cambios del trofismo, las alteraciones vasomotoras y el edema. Sin embargo, no creemos que la ausencia de estos datos sea suficiente para excluir el diagnóstico, ya que en niños estos criterios se cumplen con menor frecuencia4.

Tabla 2.

Criterios diagnósticos del síndrome de dolor regional complejo3

1. Dolor continúo, desproporcionado respecto al desencadenante 
2. Debe presentar al menos uno de los siguientes síntomas en tres de las cuatro categorías que se exponen a continuación: 
– Sensorial: hiperestesia y/o alodinia 
– Vasomotora: alteración de la temperatura o de la coloración de la zona afectada. 
– Presencia de edema 
– Motora/trófica: debilidad muscular y/o cambios tróficos 
3. Debe presentar al menos uno de los siguientes signos, en el momento del diagnóstico, en dos o más de las siguientes categorías que se exponen a continuación: 
– Sensorial: hiperalgesia y/o alodinia 
– Vasomotora: alteración de la temperatura o de la coloración de la zona afectada. 
– Presencia de edema 
– Motora/trófica: debilidad muscular y/o cambios tróficos 
4. No existe otro diagnóstico que pueda explicar esta entidad. 

En la mayoría de los casos se afectan las extremidades, principalmente los miembros inferiores; no hemos encontrado descrita la localización costal hasta el momento2,5.

Estos pacientes no sólo presentan trastornos de adaptación previos, sino que posteriormente, por la incapacitación que produce esta entidad, pueden asociar frecuentemente trastornos depresivos2,8. Nuestro paciente presenta una mala adaptación social previa y un bajo rendimiento escolar.

El tratamiento debe ser multidisciplinar: médico, rehabilitador y psicológico. En cuanto al tratamiento médico están descritos buenos resultados con gabapentina, sin embargo, en nuestro paciente no se obtuvo mejoría10. Algunos autores defienden el bloqueo simpático anestésico, como el tratamiento de elección; otros sin embargo, desestiman esta práctica, ya que un bloqueo periférico continuo podría enmascarar un síndrome compartimental y prefieren la anestesia local2,5,11–13.

Además del dolor, nuestro paciente presenta alteraciones del movimiento, distonías y mioclonías. Las distonías están descritas más frecuentemente en pacientes de menor edad con CRPS y su aparición puede oscilar entre una semana y un año del inicio del cuadro14. En nuestro paciente aparecieron en las primeras semanas.

En cuanto a las mioclonías, que en ocasiones son signo de patología orgánica importante, realizamos un diagnóstico diferencial muy exhaustivo (tabla 1), siendo todas las pruebas negativas. Consecuentemente, consideramos que el origen de las mioclonías de nuestro paciente tiene un amplio componente psicológico, debidas probablemente al estrés y la ansiedad sufridos por el paciente a causa del dolor, el ingreso prolongado y las múltiples pruebas a las que fue sometido, ya que tras el alta y el control del dolor, desaparecieron progresivamente.

En resumen, ante un cuadro de dolor crónico, refractario a tratamiento habitual, debemos incluir el CRPS en el diagnóstico diferencial. No se trata de una entidad frecuente y el intervalo hasta llegar a un diagnóstico puede ser de hasta 14 semanas; en nuestro paciente, la sospecha diagnóstica se realizó a la sexta semana5.

A pesar de no cumplir todos los criterios diagnósticos, la evolución clínica y la negatividad de todas las exploraciones complementarias que descartan organicidad nos hacen presentar este caso como CRPS. Las mioclonías y las distonías asociadas se han descrito en otros casos referidos en la literatura, sin llegar tampoco a un diagnóstico etiológico de ellas pesar de las exploraciones complementarias.

El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar y los resultados del mismo pueden ser muy lentos; la media de duración de los síntomas se encuentra descrita en torno al año. En ocasiones es preciso tratamiento a largo plazo con antidepresivos tricíclicos y psicoterapia4,15.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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