Los medicamentos son las sustancias más frecuentemente implicadas en las intoxicaciones infantiles. Según el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (GTI-SEUP), el 59,2% de los menores de 7 años que consultan en un servicio de urgencias pediátricas (SUP) por sospecha de intoxicación, lo hacen tras el contacto con un medicamento1.

Desde su puesta en marcha en el año 2008, el Observatorio toxicológico del GTI-SEUP no ha reportado ninguna intoxicación farmacológica mortal en niños2. No obstante, existen casos mortales recogidos en la bibliografía internacional, destacando la aportación de los informes anuales de la American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS) y las publicaciones sobre mortalidad pediátrica de causa toxicológica3,4. Algunas de estas defunciones se produjeron tras la ingesta de pequeñas cantidades del medicamento (uno o 2 comprimidos o tragos)5–9. Estos hechos han justificado la definición del término anglosajón «one pill killer» o «one pill can kill», que hace referencia a aquellos medicamentos en los que la ingesta de un único comprimido o cucharadita es suficiente para alcanzar la dosis letal (DL) en un niño de 10kg10,11.

El aumento de la esperanza de vida y el mayor arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de patologías crónicas motivan que una parte considerable de la población tome medicación de forma habitual. A pesar de que la industria farmacéutica ha incorporado cierres de seguridad en medicamentos de uso pediátrico, los fármacos dirigidos a la población adulta, con una mayor cantidad de principio activo por unidad, representan un importante peligro para los más pequeños. Este riesgo es aún mayor cuando la medicación se almacena fuera de su envase original12, ya sea en un pastillero o en los novedosos sistemas personalizados de dispensación de medicamentos, que resultan muy atractivos por su moderno diseño y carecen de mecanismos de seguridad para niños.

Se han descrito casos de toxicidad amenazante para la vida, e incluso mortales, tras la ingesta de diversos productos y medicamentos de venta libre en farmacias, como los ungüentos que contienen alcanfor13,14 o metilsalicilato9,15. Las familias no los consideran verdaderos medicamentos y las medidas de seguridad son aún menores. Existe, por tanto, un largo camino que recorrer en la prevención de las intoxicaciones pediátricas no intencionadas por fármacos.

Los objetivos de este estudio son:

• 1

  Elaborar un listado de medicamentos altamente tóxicos en la infancia (MAT) que se encuentran comercializados en España.

• 2

  Elaborar un listado de medicamentos, comercializados en España, que alcanzan la DL para un niño de 10kg con la ingesta de 1-3 unidades.

Existen numerosos MAT que se encuentran comercializados en España. Es destacable que muchos de estos medicamentos están incluidos dentro de los grupos farmacológicos más frecuentes en las consultas por sospecha de intoxicación no intencionada en los SUP españoles. Así, según datos del GTI-SEUP, los psicofármacos están implicados en el 24,5% de las consultas por exposición no intencionada a medicamentos, los anticatarrales en el 16,2% y los analgésicos en el 15,4%17.

La revisión de los informes anuales de la American Association of Poison Control Centers’ NPDS muestra que, en EE. UU., opiáceos y antihistamínicos son los principales responsables de mortalidad por intoxicación medicamentosa en menores de 8 años. En Reino Unido, Anderson et al.3 revisaron los datos recogidos por el Servicio Nacional de Información Toxicológica (NPIS) entre 2008 y 2014, así como datos de mortalidad de la Oficina Nacional de Estadística (2001-2013). Detectaron 28 casos mortales en menores de 5 años, siendo la metadona responsable en 16 (57%). El hierro tuvo también un papel destacado, causando un fallecimiento y 13 de los 69 casos graves (PSS 3).

En Australia, Pilgrim et al. detectaron, a través de la revisión del Sistema Nacional de Información Forense (2003-2013), 19 casos mortales por intoxicación medicamentosa no intencionada en menores de 16 años. Los opiáceos de prescripción fueron responsables de 10 casos, y de 6 los psicofármacos4.

En España, los informes sobre patrones de mortalidad recogen 30 muertes en niños hasta 14 años por envenenamiento accidental tras exposición a sustancias nocivas entre los años 2008 a 2016 (12 casos en menores de 5 años), si bien no aportan datos sobre el tóxico implicado18. Es destacable que el Observatorio toxicológico del GTI-SEUP no ha reportado ningún caso mortal. Esto puede ser debido a que el Observatorio recoge exclusivamente los casos de intoxicación que consultan en los SUP participantes los días 13, 14 y 15 de cada mes.

Algunos de los casos mortales por opiáceos reportados en los informes anuales de la American Association of Poison Control Centers’ NPDS tuvieron lugar tras la ingesta de un único comprimido de metadona5,6, buprenorfina-naloxona7 u oxicodona8. Cabe destacar los casos letales debidos a un mal uso del fármaco, como la administración de un comprimido de oxicodona 30mg a un niño de 7 años y 48kg de peso con dolor dental que no respondía a ibuprofeno8. También se han descrito casos mortales en niños obesos tras la prescripción de codeína para controlar el dolor postoperatorio o como antitusivo19. Dos niñas de 1 y 4 años fallecieron tras ingerir un parche de fentanilo que ya había sido usado20,21.

En España, todos los analgésicos opiáceos comercializados alcanzan la DL para un niño de 10kg con tan solo una unidad, excepto la codeína que precisa 2 comprimidos de 30mg

En la revisión realizada, el grupo de psicofármacos y el de medicamentos neuromusculares fue el que generó mayor número de publicaciones con casos graves o letales. Además, causaron el 9,5% de los fallecimientos reportados en los informes anuales de la American Association of Poison Control Centers’ NPDS. Estos se produjeron, en su mayoría, en lactantes y preescolares que presentaron convulsiones y toxicidad cardiovascular, tras la ingesta no intencionada de pastillas de bupropion o amitriptilina20,22–24. En 3 casos, se trató de homicidios ya que los cuidadores habían administrado de forma voluntaria sertralina o amitriptilina para calmar al niño25,26. Algunos de los psicofármacos o medicamentos neuromusculares altamente tóxicos son de uso casi exclusivo en población adulta y los pediatras no están familiarizados con ellos. Es el caso de la rivastigmina o clometiazol, utilizados en el Alzheimer o estados confusionales seniles. Se ha descrito fallo respiratorio en el contexto de un síndrome colinérgico en un niño de 3 años que ingirió 1-2 pastillas de rivastigmina27. Aunque no se han hallado referencias bibliográficas previas, uno de los pacientes atendidos en el SUP del estudio presentó toxicidad grave, con parada cardiorrespiratoria, tras la ingesta de un número desconocido de cápsulas de clometiazol.

Los medicamentos para tratar los síntomas del resfriado común se utilizan frecuentemente en pediatría, pese a la ausencia de evidencia científica, y son uno de los grupos farmacológicos que más participan en las intoxicaciones no intencionadas17. En una extensa revisión de casos llevada a cabo por Dart et al., se detectaron 99 casos mortales probablemente relacionados con un producto anticatarral en menores de 6 años, siendo la seudoefedrina, difenhidramina y dextrometorfano los principios activos más frecuentemente implicados28. Dicho estudio pone de manifiesto que, en la mayoría de los casos, el medicamento fue administrado por un adulto, ya fuera con finalidad terapéutica o en el contexto de un maltrato. También es remarcable la participación de productos que combinan varios principios activos con alta capacidad tóxica8,25,29. El dextrometorfano, en una presentación pediátrica, fue responsable de uno de los casos graves atendidos en el SUP del estudio.

Algunos preparados tópicos, pese a la inocuidad que en general se les supone, están incluidos dentro de los medicamentos altamente tóxicos en la infancia. Es el caso de los anestésicos locales como lidocaína, dibucaína y benzocaína. Se ha descrito toxicidad neurológica grave y mortal tras el uso inadecuado de lidocaína viscosa (administración repetida de dosis superiores a las prescritas para controlar las molestias de la erupción dentaria) así como tras una única ingesta30. La dibucaína, comercializada en España como componente de una pomada antihemorroidal, destaca por su cardiotoxicidad30,31. Se ha producido metahemoglobinemia grave tras la ingesta de preparados tópicos con benzocaína30.

Otros preparados tópicos causantes de intoxicaciones graves en menores de 8 años son aquellos que contienen alcanfor o metilsalicilato13–15, imidazolinas32, apraclonidina33, benzidamina34 o podofilotoxina35.

Los antiarrítmicos y algunos antihipertensivos (antagonistas de los canales del calcio, betabloqueantes y clonidina) destacan no solo por su capacidad de producir intoxicaciones graves y letales en la infancia, sino también por precisar para ello pequeñas cantidades del fármaco32,36,37. En España se encuentran comercializadas presentaciones de flecainida, propafenona, clonidina, amlodipino, diltiazem y verapamilo que alcanzan la DL para un niño de 10kg con un solo comprimido y son, por tanto, one pill killers.

Por su ubicuidad en los domicilios, cabe destacar también las sulfonilureas, que pueden provocar hipoglucemia grave con aparición de convulsiones y coma23,38, así como el hierro3,39.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Debido al diseño del estudio, basado en una revisión bibliográfica, pueden haberse producido casos que no hayan sido reportados en las fuentes consultadas, en el periodo incluido, o que no respondieran a las palabras clave seleccionadas. Por tanto, puede haberse infravalorado la toxicidad de algún medicamento. La ausencia de información (tanto en los casos clínicos revisados como en los incluidos en las monografías de Poisindex y Toxbase) ha hecho imposible, en algunos casos, determinar la DL. La extrapolación de datos a partir de población adulta puede resultar inexacta por las diferencias cinéticas y dinámicas de los medicamentos en diferentes edades.

En conclusión, este trabajo pone de manifiesto que en España existen medicamentos altamente tóxicos para los niños, algunos de ellos disponibles en presentaciones potencialmente letales con pocas unidades. Para reducir el riesgo, es importante difundir esta información entre los profesionales sanitarios que prescriben y dispensan estos medicamentos, así como los que atienden a los pacientes expuestos. Puede ser especialmente útil implementar estrategias en las oficinas de farmacia, donde se puede hacer educación sanitaria a las familias a las que se dispensa un MAT. Teniendo en cuenta la importancia de la educación sanitaria, a nivel autonómico y con el apoyo de la Administración Pública, se ha elaborado un material audiovisual que puede visualizarse en las salas de espera de centros de atención sanitaria40.

Por otro lado, sería de gran interés la existencia de un registro nacional de casos graves o mortales por intoxicación medicamentosa no intencionada. Una estrecha relación de este registro con la AEMPS facilitaría la creación de alertas, la concienciación sobre el uso de algunos medicamentos y productos sanitarios, así como la difusión de medidas de seguridad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.