La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de distribución universal1. En la actualidad, constituye un importante problema de salud pública por su asociación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el incremento de su incidencia en países desarrollados debido a los movimientos migratorios y la aparición de formas multirresistentes2. Estas peculiaridades dificultan el control de la enfermedad, objetivo de la Organización Mundial de la Salud para el año 2015.

Mycobacterium tuberculosis (MT) es un microorganismo de crecimiento lento3 que origina sintomatología larvada y poco expresiva, sobre todo en fases iniciales4. Esto conlleva un retraso diagnóstico que puede favorecer la aparición de una microepidemia. Se define «brote de tuberculosis» como la aparición de uno o más casos a partir de un caso índice en menos de un año del diagnóstico primario5,6.

En los últimos años, se han publicado las características de varias microepidemias de tuberculosis en colegios y guarderías de España5,7-10. El ambiente escolar resulta idóneo para la transmisión de la enfermedad por la existencia de un contacto diario y continuado de un adulto bacilífero con una población especialmente susceptible.

Uno de los principales problemas que se plantea cuando se inicia el estudio de contactos en un brote es establecer la diferencia entre infección tuberculosa latente (ITL) y enfermedad tuberculosa (ET). El diagnóstico diferencial es complicado, porque los síntomas clínicos y los exámenes complementarios no suelen ser definitivos.

Aunque la radiografía de tórax (RxT) frontal y lateral es el estudio de imagen inicialmente recomendado en caso de sospecha de ET11 se indica el uso de la tomografía computarizada (TC) en situaciones concretas12-14. La ecografía mediastínica también puede ayudar en el diagnóstico de tuberculosis mediante la detección de adenopatías15, aunque en la actualidad su uso no está incluido en las guías clínicas. Es una técnica que presenta claras ventajas frente a la TC: es inocua, accesible y en manos expertas puede tener una gran utilidad.

El objetivo de este estudio fue describir las características clínico-radiológicas de un brote de tuberculosis en un colegio de Cantabria y compararlo con otros brotes descritos en la literatura, así como revisar el uso realizado de la ecografía mediastínica para el diagnóstico y seguimiento.

Estudio descriptivo retrospectivo de la transmisión de la infección tuberculosa en un brote de tuberculosis en un colegio de Cantabria entre febrero y marzo del 2011.

Los criterios empleados para el diagnóstico de los contactos fueron los incluidos en la Guía para el Tratamiento de la Tuberculosis del Ministerio de Sanidad, que coinciden con los publicados por el Grupo de Consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica.

La tuberculosis es una patología la que siguen existiendo controversias no resueltas. La indicación del estudio microbiológico en los pacientes únicamente infectados no está especificada y en algunas situaciones resulta difícil establecer la diferencia entre infección y enfermedad. La dificultad es aún mayor en el estudio de brotes, donde muchos contactos están asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos y los enfermos se detectan en estadios precoces de la enfermedad4. Los interferón gamma release assays, utilizados cada vez con mayor frecuencia en los últimos años, no discriminan entre ambas situaciones16.

El aislamiento de MT en distintos fluidos orgánicos constituye clásicamente el gold standard en el diagnóstico de enfermedad. Sin embargo, en niños solo se consigue aislar en el 30-40% de los casos11, por lo que es necesario realizar otras exploraciones complementarias.

La RxT es el estudio radiológico inicial recomendado para establecer el diagnóstico de ET pero es difícil de interpretar y dependiente del observador. Además, existen pacientes enfermos con RxT normal o inespecífica, algunos de ellos con cultivo positivo. Cuando la RxT no es concluyente o es normal pero el paciente presenta síntomas clínicos, está indicada la realización de una TC torácica12. La detección de adenopatías mediante esta técnica puede, en ambas situaciones, confirmar el diagnóstico de ET. Sin embargo, la guía del Ministerio de Sanidad establece que no se debe realizar TC de manera sistemática, puesto que las adenopatías están presentes en el 50% de los niños tras la infección primaria e involucionan espontáneamente en la mayoría de los pacientes. En estos casos, el tratamiento con isoniazida sería suficiente aun cuando se sabe que en alguna ocasión, puede aislarse el MT17. Esta conclusión cuestiona que el gold standard en el diagnóstico de la enfermedad sea el aislamiento del bacilo.

La guía de la SEIP considera la presencia de adenopatías en la RxT como ET18 pero los pacientes con ITL pueden presentar ganglios en TC, lo cual constituye otro motivo de controversia19,20.

Existen series publicadas donde también se ha utilizado la ecografía mediastínica como herramienta diagnóstica para la detección de adenopatías en los casos de tuberculosis15,20. Aunque no es un método idóneo para el estudio de las alteraciones pulmonares, aporta información complementaria respecto a la existencia de derrame pleural, adenopatías calcificadas o áreas de caseificación ganglionar que pueden darle especificidad al diagnóstico14,20. La ecografía muestra muy bien el mediastino21, especialmente las regiones supraaórtica y aortopulmonar en el compartimento medio. En la actualidad, su uso no está incluido en las guías clínicas, aunque presenta claras ventajas frente a la TC: no se somete a radiación ionizante al paciente, es más accesible, no precisa sedación ni inyección de contraste intravenoso y su coste es mucho menor. Sin embargo, presenta también algunas limitaciones como la dificultad para el acceso a las áreas hiliares y, en ocasiones, a la región subcarinal.

El tamaño de las adenopatías consideradas patológicas no está totalmente estandarizado, aunque la mayoría de los autores consideran como tales a aquellas de tamaño superior a 1cm detectadas por ecografía o TC. En este caso, se consideraron también patológicas aquellas mayores de 0,5cm localizadas en varios compartimentos12,20, pero este criterio no se encuentra tan claramente establecido, pudiendo constituir motivo de controversia.

En un estudio realizado por Bosch-Marcet et al.15, se concluye que la ecografía podría resultar útil en el diagnóstico de tuberculosis para detectar adenopatías, presentando una concordancia con la TC del 83%. En este brote, destaca la utilidad del estudio ecográfico en 2 niñas con RxT indeterminada y ecografía patológica que asociaron eritema nudoso y púrpura de Schönlein Henoch22,23, la última con aislamiento microbiológico. Otro paciente asintomático, con RxT normal, presentó una ecografía patológica, resultando el cultivo posteriormente positivo (tabla 2).

Sin embargo, en 2 niños de nuestra serie la RxT fue patológica, siendo la ecografía normal (tabla 2), lo que pudo ser debido a la dificultad para visualizar por ultrasonografía las zonas hiliares y subcarinal. En otros 2 pacientes, se objetivó una discordancia entre la ecografía y la TC. En uno de ellos, la localización de las adenopatías fue distinta utilizando ambas técnicas. El segundo presentó una TC patológica con ecografía normal, probablemente por las limitaciones mencionadas de la ecografía. Sería útil considerar la RxT y la ecografía como métodos diagnósticos complementarios, ya que cada uno de ellos proporciona una mejor valoración de distintas estructuras, y poder reservar el uso de la TC cuando persistan dudas.

Todos los pacientes de esta serie con RxT normal pero sintomatología y/o aislamiento microbiológico presentaron adenopatías por ultrasonografía. En 3 casos el estudio ecográfico no fue concluyente. La TC se realizó solo en 3 pacientes, por lo que no fue posible comparar sus resultados con la ecografía. Se deben plantear estudios prospectivos controlados para poder valorar el papel de la ecografía mediastínica en el diagnóstico de ET y objetivar el grado de concordancia con la TC.

Si comparamos con otros brotes escolares publicados5,7-10, el número absoluto de pacientes con PT ≥ 5mm fue superior en esta microepidemia. Esto pudo deberse a que se incluyó a todos los alumnos del colegio, puesto que el caso índice realizaba actividades en varias aulas, no pudiendo limitar los contactos de riesgo exclusivamente a los niños que acudían al comedor. La tasa de enfermos es también superior a algunas series, lo que podría ser debido a la elevada capacidad infectante de la cepa o a los criterios de clasificación basados en datos clínicos, en ocasiones inespecíficos, pero apoyados por datos ecográficos. Se estudió de manera retrospectiva si el uso de la ecografía, en lugar de la TC en los casos con RxT indeterminada, podría haber influido en que el número de enfermos frente a infectados fuese superior a algunas series. Se comprobó que con el uso de la ecografía se realizaron menos TC pero no se pudo determinar si el número de enfermos hubiese sido el mismo, ya que no se realizó TC a todos los pacientes, lo que constituye una limitación del estudio.

Destaca la variabilidad entre brotes respecto a la población seleccionada para realizar el análisis microbiológico, desde todos los pacientes con PT ≥ 5mm en un brote7 hasta exclusivamente los enfermos5,8,9. La recogida de muestras se llevó a cabo, en una de las microepidemias, mediante esputo inducido9. En el resto se realizó por aspirado gástrico. También existieron diferencias en el lugar de realización de la prueba. En uno de los brotes10 se llevó a cabo en la planta de hospitalización en todos los enfermos. En el resto, se realizó en consultas externas.

El porcentaje de aislamiento microbiológico obtenido en esta microepidemia (31%) se encuentra dentro de los límites recogidos en las guías clínicas (30-40%). En algunos brotes publicados, se objetiva un porcentaje de aislamiento superior, lo cual podría indicar que, en la clasificación de los enfermos, se utilizaron criterios muy específicos pero poco sensibles; esto podría haber derivado en un infradiagnóstico de casos de enfermedad. La PCR fue negativa en todos los pacientes; este resultado difiere del obtenido en algunos estudios donde su sensibilidad es igual o superior al cultivo24.

El retraso en el diagnóstico del adulto es la principal causa de las microepidemias. Es imprescindible descartar ET en casos de tos persistente, astenia o pérdida de peso inexplicada. Se continúa insistiendo en la necesidad de realizar controles de salud periódicos en personal que trabaja en colectivos cerrados, especialmente con niños.

Es necesaria una vigilancia activa y estrecha de la ET, así como conseguir una prueba diagnóstica más específica que logre establecer la diferencia entre ITL y ET. La ecografía mediastínica realizada por un radiólogo experto podría desempeñar un papel importante en el diagnóstico25, disminuyendo el uso de la TC y, por tanto, sus efectos adversos. Sin embargo, se deben realizar más estudios que determinen la sensibilidad y la especificidad de la ecografía en el diagnóstico de tuberculosis. Es recomendable la elaboración de protocolos clínicos de actuación en los casos de brotes de tuberculosis que disminuyan la variabilidad en el enfoque diagnóstico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Al Dr Luis Martínez por la colaboración prestada para la elaboración de este artículo.