La neumonía es una de las infecciones bacterianas más frecuentes de la edad pediátrica, y el derrame pleural es la complicación más habitual en los pacientes que requieren hospitalización, lo que ocurre hasta en un 40 % de los casos1–3. El análisis del líquido pleural es de gran importancia puesto que orienta acerca de la agresividad del germen y sobre cuál ha de ser el tratamiento más adecuado2. En nuestro medio, la etiología más frecuente de neumonía con derrame es Streptococcus pneumoniae4. En los últimos años se ha venido observando en España4,5 y en otros países de nuestro entorno1 un incremento en el número de casos de neumonía con derrame. El objetivo de este estudio es describir la epidemiología de esta enfermedad en nuestro medio, así como las características clínicas y el tratamiento de los pacientes que ingresaron con neumonía complicada con derrame pleural en una unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP).

La identificación de pacientes y la recogida de datos se llevaron a cabo mediante la búsqueda retrospectiva en la base de datos de pacientes ingresados en la UCIP del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid. Se trata de un hospital terciario de un área sanitaria de Madrid, al que consultan pacientes de cualquier zona de Madrid. El período de estudio fue el comprendido entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de mayo de 2006 (17 meses). Se incluyó a todos aquellos pacientes que ingresaron en la UCIP con el diagnóstico de derrame paraneumónico para la colocación de un tubo de drenaje. En nuestro hospital, la colocación del tubo de drenaje pleural la realiza el intensivista pediátrico y, por lo tanto, todos los pacientes susceptibles de drenaje ingresan en la UCIP. Se excluyó a los pacientes en los que el derrame se debía a otra causa diferente de una neumonía y a aquéllos en los que el derrame no fue drenado. El diagnóstico de derrame se realizó mediante radiografía anteroposterior de tórax y, posteriormente, ecografía para evaluar la cantidad de líquido existente. En nuestro estudio, la decisión de drenar el derrame fue la mala respuesta al tratamiento antibiótico y la existencia de un derrame mayor de 15mm, sin realización previa de toracocentesis diagnóstica. El número de ingresos en la UCIP en dicho intervalo de tiempo se obtuvo mediante la base de datos de ingresos en la unidad.

Los datos clínicos se obtuvieron a través de las historias clínicas. Se definió como empiema el derrame que cumplía las siguientes características: pH < 7,10, proteínas > 3g/dl, glucosa < 40mg/dl, células > 15.000/μl, lactato deshidrogenasa (LDH) > 1.000 U/l o cultivo positivo. Se consideró exudado si: pH > 7,30, proteínas > 3g/dl, glucosa < 60mg/dl, células > 1.000/μl, LDH > 200 U/l y tinción de Gram negativa.

Los datos obtenidos se almacenaron en una base informatizada y se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 12.0 para Windows. Se consideró diferencia estadísticamente significativa cuando p < 0,05.

Durante el período de estudio, 63 pacientes ingresaron en la UCIP con el diagnóstico de neumonía con derrame pleural para la colocación de un tubo de drenaje, lo que corresponde a 4,5 casos por cada 100 ingresos en la unidad. Según el registro de ingresos de la UCIP, en el año 2002 el número de ingresos por esta patología fue de 1,8 casos por cada 100 ingresos. Durante los primeros 5 meses de 2005 ingresaron 10 pacientes, y en el mismo período de 2006 ingresaron 22. La edad media fue de 4 años (rango: 7 meses-13 años). Treinta y uno (49 %) de los pacientes tenían entre 2 y 5 años, y 20 (32 %) tenían más de 5 años.

A partir de los datos obtenidos en nuestro estudio se puede observar un aumento en el número de ingresos en la UCIP de pacientes con neumonía complicada con derrame del año 2005 a 2006. Nuestros datos no permiten calcular la prevalencia porque nuestro hospital es un centro de referencia que atiende a pacientes de distintas áreas y regiones sanitarias. En otro estudio español4 en el que se recogen 130 casos de derrame pleural paraneumónico a lo largo de 11 años, en un hospital terciario similar al nuestro, se observa una tendencia ascendente mantenida en el número de derrames paraneumónicos complicados en niños. Sin embargo, los datos obtenidos de estudios estadounidenses1,6,7 son contradictorios, puesto que si bien indican un incremento del número de neumonías con derrame en el período comprendido entre 1996 y 1999, posteriormente, a partir del año 2001, se observa un marcado descenso. Este hecho, que pudiera deberse a la introducción de la vacuna conjugada en el calendario vacunal, no se observa en la población pediátrica española, en la cual, en el período estudiado, no se había introducido la vacuna neumocócica de manera universal.

En nuestro estudio, el germen aislado con mayor frecuencia fue S. pneumoniae. De forma similar a otros estudios españoles3,4, S. pneumoniae sigue siendo el agente etiológico más importante en niños. En Estados Unidos1, aunque se mantiene como la causa más frecuente de neumonía complicada, se observa un aumento en el número de casos de S. aureus. No se cumple esto en nuestra serie, en la cual la segunda etiología en frecuencia fue otro tipo de estreptococo, S. pyogenes, que se observó asociado a la varicela.

A pesar de los pocos casos en los que se realizó, la técnica diagnóstica más rentable fue la RCP en el líquido pleural, con la cual se consiguió demostrar la presencia de S. pneumoniae en el 94 % de los casos en los que se realizó. Sólo pudo confirmarse la presencia de la bacteria mediante cultivo en líquido y/o sangre en 6 de los casos en los que la RCP fue positiva. El número de hemocultivos y cultivos de líquido pleural en los que se consiguió aislar algún germen (cultivo de líquido, 14 %, y hemocultivo, 13 %) fue sensiblemente inferior a lo publicado en otros estudios, lo cual no permite utilizar estos datos para evaluar la sensibilidad y la especificidad de la técnica de RCP, aunque su utilidad parece clara según los datos de la bibliografía existente8,9. La principal ventaja de la técnica de RCP es la rapidez con la que se obtienen los resultados, aunque se trata de una técnica cara y no disponible de manera rutinaria en muchos centros. En el 21 % de los casos en los que se realizó la tinción de Gram del líquido pleural se pudo identificar el germen causante. En nuestro estudio, esta técnica permitió el diagnóstico etiológico en un mayor número de casos que los cultivos.

Existen marcadores bioquímicos que pueden ser de gran ayuda a la hora de diagnosticar neumonías adquiridas en la comunidad10–12. Aunque la persistencia de la fiebre más allá de 48h a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado es el marcador clínico más fiable que nos debe hacer pensar en la presencia de un derrame pleural paraneumónico, a raíz de los datos de laboratorio recogidos en el estudio cabe destacar como importantes datos sugerentes de neumonía complicada el número elevado de neutrófilos totales y los valores de PCR. La mayor parte de nuestros pacientes (61 %) presentaron una cifra de neutrófilos totales > 10.000/μl. Recuentos inferiores a 5.000 neutrófilos totales hacen más improbable esta patología, puesto que únicamente el 8 % de los pacientes cumplirían esta situación. Valores de PCR < 100mg/l indican una baja probabilidad de presentar neumonía complicada; el 87 % de nuestros pacientes alcanzaron valores superiores. Además, en nuestro estudio se encontraron diferencias significativas en los valores de PCR entre los pacientes cuyo derrame cumplía características de exudado simple (todos ellos con valores < 100mg/l, sensibilidad del 100 % y especificidad del 40 %) y los pacientes con empiema (81 % con valores > 170ml/l, sensibilidad del 80 % y especificidad del 65 %). Esto podría tener implicaciones terapéuticas y pronósticas debido a la necesidad de colocación del tubo de drenaje y a una peor evolución de los empiemas.

Llama la atención el porcentaje elevado de pacientes que estaban con tratamiento antibiótico oral previo al diagnóstico de derrame (32 %), y sobre todo con antibiótico intravenoso (62 %), lo que puede explicar la baja tasa de positividad de los cultivos microbiológicos. Una vez diagnosticado, se inició tratamiento empírico con cefotaxima en todos los casos para tratar S. pneumoniae como la etiología más frecuente3,5. En el 25 % de los casos se añadió al tratamiento antibiótico inicial vancomicina de forma empírica debido a la mala respuesta inicial. En nuestro estudio no se aisló ningún S. aureus; en otros estudios con población similar se identificó en un 9 %4. Afortunadamente, la mayoría de las cepas de S. aureus aisladas en nuestro medio actualmente no son resistentes a la meticilina, a diferencia de lo que empieza a ocurrir en Estados Unidos, lo cual haría innecesario la utilización de vancomicina5. El uso inadecuado de antibióticos hace incrementar la tasa de resistencias a los mismos y la dificultad del tratamiento.

Los criterios para la colocación de tubo de tórax fueron la mala respuesta al tratamiento antibiótico y la existencia de un derrame > 15mm. En casi el 80 % de los casos fue necesario el tratamiento con fibrinolíticos. Las dosis de urocinasa variaron en función de las evidencias científicas existentes en cada momento. A partir de las recomendaciones de la British Thoracic Society13, las dosis utilizadas fueron 10.000 UI en niños menores de 1 año y 40.000 para los mayores de 1 año. Se observó que los pacientes con exudado tuvieron significativamente un mejor pronóstico que los que presentaban empiema en cuanto a número de dosis de fibrinolítico, número de días con el tubo de drenaje y días de estancia en la UCIP.

Únicamente se realizó una toracoscopia con desbridamiento en 3 casos (5 %). En dos de ellos se realizó como tratamiento de rescate cuando llevaban semanas de antibiótico y con el tubo de drenaje. En el otro caso se realizó como tratamiento precoz, con una buena evolución. Algunos estudios14,15 parecen sugerir que un abordaje quirúrgico precoz mediante toracoscopia podría ser beneficioso; sin embargo, no existen estudios bien diseñados que comparen ambos tratamientos en niños que permitan extraer conclusiones sobre el tema13,16. Un metaanálisis ha encontrado que el tratamiento quirúrgico precisa de una menor estancia hospitalaria y una menor dosis de antibiótico que el tratamiento conservador, aunque el número de complicaciones es similar17.

El empleo de técnicas rutinarias, como la de la proteína C reactiva, podría ayudar a diferenciar una neumonía complicada de otra que no lo es, y la utilización de otras técnicas no tan ampliamente empleadas en la clínica, como la RCP, puede orientar el diagnóstico etiológico.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es que es retrospectivo, lo cual hace que exista la posibilidad de sesgo por pérdida de casos. Dado que es un hospital de referencia, sin una población infantil determinada, no es posible calcular ni la incidencia en la población infantil ni tampoco si está aumentando o no, aunque el incremento del número de casos ingresados en nuestra UCIP parece sugerir que la prevalencia está aumentando. Otra limitación existente es la falta de datos sobre los serotipos neumocócicos.

En conclusión, aunque sería necesario ampliar el estudio, los datos obtenidos sugieren que los valores de proteína C reactiva en sangre ayudan a diferenciar entre el exudado paraneumónico simple y el empiema. Estos últimos tienen una peor evolución, necesitan más dosis de fibrinolíticos y precisan más tiempo de hospitalización.