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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quilopericardio consiste en la presencia de l&#237;quido quiloso en el espacio intraperic&#225;rdico&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de esta rara entidad son secundarias a cirug&#237;a y otras t&#233;cnicas invasivas sobre el t&#243;rax&#44; seguidas de las idiop&#225;ticas&#44; aunque tambi&#233;n se han asociado a anomal&#237;as cong&#233;nitas del sistema linf&#225;tico&#44; linfangiomas y otros tumores mediast&#237;nicos&#44; tuberculosis&#44; etc&#46; Suele producirse en personas j&#243;venes&#44; aunque puede aparecer desde neonatos hasta ancianos&#46; Tambi&#233;n es amplio el espectro cl&#237;nico&#44; ya que se han descrito casos asintom&#225;ticos y otros en forma de taponamiento cardiaco&#46; Para llegar al diagn&#243;stico es preciso analizar el l&#237;quido peric&#225;rdico&#46; El estudio etiol&#243;gico de los casos espont&#225;neos requiere la realizaci&#243;n de diferentes t&#233;cnicas de imagen&#44; precisando en ocasiones de biopsia peric&#225;rdica&#46; La efectividad del tratamiento m&#233;dico mediante dieta hipograsa suplementada con triglic&#233;ridos de cadena media &#40;TCM&#41; y nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; depende de la etiolog&#237;a del derrame quiloso&#44; mientras que el tratamiento quir&#250;rgico suele resultar definitivo&#46; Finalmente&#44; no suele ser causa de mortalidad ni de secuelas posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos anteriormente expuestos provienen de casos y series de casos en su mayor&#237;a de pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las &#250;nicas publicaciones de derrame quiloso referidas de forma exclusiva a ni&#241;os se tratan de casos secundarios a la cirug&#237;a de las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe ninguna revisi&#243;n que analice los casos de derrame peric&#225;rdico quiloso espont&#225;neo producidos exclusivamente en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se presentan 2 pacientes de 9 a&#241;os y 15 meses de edad con quilopericardio de presentaci&#243;n espont&#225;nea y se hace una revisi&#243;n de los casos publicados en la bibliograf&#237;a en ni&#241;os hasta los 18 a&#241;os en los &#250;ltimos 13 a&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; del Hospital Materno-Infantil Carlos Haya de M&#225;laga entre los a&#241;os 1996&#8211;2008&#44; ambos inclusive&#44; con diagn&#243;stico de derrame peric&#225;rdico quiloso de origen espont&#225;neo&#46; En esta UCIP se tratan pacientes en el intervalo etario de 7 d&#237;as y 14 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de los art&#237;culos publicados entre los a&#241;os 1996&#8211;2008 que incluyeran casos de quilopericardio en ni&#241;os &#40;&#60;18 a&#241;os&#41;&#44; mediante la introducci&#243;n en la base de datos MEDLINE de los t&#233;rminos &#171;chylopericardium&#187;&#44; &#171;chyle AND pericardial effusion&#187; y &#171;chyle AND pericardium&#187;&#44; con los l&#237;mites &#171;Humans&#44; English&#44; French&#44; Spanish&#44; All Child&#58; 0&#8211;18 years&#187;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron 2 casos de derrame peric&#225;rdico quiloso espont&#225;neo tratados en nuestra unidad en el per&#237;odo revisado&#44; que se presentan a continuaci&#243;n&#58;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o de 9 a&#241;os de edad con antecedente de bronconeumon&#237;a grave en per&#237;odo neonatal &#40;precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46; Ingres&#243; en hospital comarcal por presentar cl&#237;nica de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n de decaimiento&#44; palidez&#44; dolor abdominal&#44; v&#243;mitos&#44; p&#233;rdida de apetito&#44; dificultad respiratoria e hipoventilaci&#243;n generalizada con crepitantes en hemit&#243;rax derecho&#46; El hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica con lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; y PCR resultaron normales&#46; La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax mostraba un patr&#243;n pulmonar intersticial de predominio derecho con cardiomegalia&#46; Una ecocardiograf&#237;a identific&#243; un derrame peric&#225;rdico anterior y posterior de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; sin alteraciones cardiacas estructurales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la espera del traslado a nuestra UCIP sufri&#243; un deterioro cl&#237;nico por taponamiento cardiaco que precis&#243; realizar una pericardiocentesis urgente&#44; en la que se extrajeron 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido de aspecto lechoso&#46; Su an&#225;lisis fue compatible con quilo &#40;leucocitos 12&#46;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con 98&#37; linfocitos&#44; colesterol 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 774<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; adenosindeaminasa &#40;ADA&#41; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; glucosa 129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 3&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; LDH 146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#41;&#46; Los cultivos bacterianos fueron negativos y en la citolog&#237;a no se hallaron c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en nuestra unidad&#44; el control ecocardiogr&#225;fico mostr&#243; reproducci&#243;n del derrame peric&#225;rdico y presencia de peque&#241;o derrame pleural&#44; por lo que se decidi&#243; nueva punci&#243;n evacuadora y colocaci&#243;n de drenaje peric&#225;rdico&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax mostraron un patr&#243;n alveolo-intersticial reticular con &#225;reas qu&#237;sticas y atelectasias&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41; un intersticio peribroncovascular grueso y asim&#233;trico por ectasia linf&#225;tica&#46; Se descart&#243; causa infecciosa o autoinmune&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inici&#243; dieta exenta de grasas con suplemento de TCM y posteriormente se a&#241;adi&#243; octe&#243;trido en perfusi&#243;n continua durante 5 d&#237;as a dosis de 0&#44;1&#8211;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min&#46; A pesar de estas medidas persisti&#243; un drenaje de alto d&#233;bito a trav&#233;s del tubo peric&#225;rdico por lo que en el 11&#46;&#176; d&#237;a de ingreso en UCIP se opt&#243; por el tratamiento quir&#250;rgico mediante la realizaci&#243;n de una ventana pleuroperic&#225;rdica bilateral&#46; Las biopsias pleural y peric&#225;rdica confirmaron el diagn&#243;stico de linfangiomiomatosis&#46; Tras la cirug&#237;a se pudieron retirar los tubos de drenaje y el paciente se dio de alta al 14&#46;&#176; d&#237;a de ingreso&#46; Actualmente se encuentra asintom&#225;tico y mantiene una dieta hiperproteica e hipograsa suplementada con TCM&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;a de 15 meses de edad afecta de s&#237;ndrome de Down y con antecedentes de alergia a prote&#237;nas de leche de vaca y enteropat&#237;a autoinmune grave en los primeros meses de vida&#46; Fue derivada desde la consulta de gastroenterolog&#237;a para despistaje de cardiopat&#237;a cong&#233;nita debido a su cromosomopat&#237;a&#44; detect&#225;ndose una Comunicaci&#243;n interauricular &#40;CIA&#41;&#46; En un control rutinario se objetiv&#243; un derrame peric&#225;rdico global severo &#40;m&#225;ximo 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; sin signos de taponamiento y ECG normal&#46; Ingres&#243; en UCIP para monitorizaci&#243;n y tratamiento con indometacina&#44; sin presentar incidencias&#46; Las pruebas complementarias realizadas durante su ingreso no pusieron de manifiesto causa estructural&#44; infecciosa o autoinmune&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de pericarditis inici&#243; tratamiento con antiinflamatorios y corticoides&#46; Tras varios meses no hubo respuesta y se decidi&#243; realizar una pericardiocentesis diagn&#243;stica&#44; obteni&#233;ndose un l&#237;quido de aspecto y citoqu&#237;mica compatibles con quilo &#40;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con 95&#37; de linfocitos&#44; colesterol 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 832<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; glucosa 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; LDH 146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#41;&#46; Los cultivos fueron negativos y en la citolog&#237;a no se hallaron c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Tras la punci&#243;n continu&#243; con corticoides sist&#233;micos durante 5 meses m&#225;s&#44; y se a&#241;adi&#243; dieta hipograsa con suplementos de TCM&#44; no siendo efectivo&#44; por lo que finalmente se decidi&#243; realizar ventana pleuroperic&#225;rdica y ligadura del conducto tor&#225;cico a nivel supradiafragm&#225;tico&#44; consigui&#233;ndose la resoluci&#243;n total del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervenci&#243;n se descubri&#243; la presencia de un quiste mesotelial benigno relacionado con el pericardio&#44; sin evidencia de conexi&#243;n con el tejido linf&#225;tico&#46; Hasta la fecha no ha habido recidiva del derrame&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El total de casos encontrados en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica fue de 16&#44; englobados en 15 art&#237;culos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La edad de presentaci&#243;n incluye desde el neonato hasta los 16 a&#241;os&#44; con 11 varones &#40;68&#44;9&#37;&#41; y 5 ni&#241;as &#40;31&#44;1&#37;&#41;&#46; La forma m&#225;s habitual de presentaci&#243;n es la insuficiencia cardiaca &#40;disnea&#47;taquipnea&#44; fallo de medro&#44; taquicardia&#41;&#44; con 9 casos &#40;56&#44;2&#37;&#41;&#44; algunos &#250;nicamente presentaron tos &#40;18&#44;7&#37;&#41; y otros estaban asintom&#225;ticos y se detectaron casualmente por el hallazgo de cardiomegalia en la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;18&#44;7&#37;&#41; o en revisiones por otras causas &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#46; En cuanto a la etiolog&#237;a del derrame&#44; la forma m&#225;s informada fue la idiop&#225;tica &#40;68&#44;9&#37;&#41;&#44; seguida de las anomal&#237;as del &#225;rbol linf&#225;tico&#58; linfangiomiomatosis intrat&#237;mica &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#44; linfangiectasias &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#44; y las secundarias a patolog&#237;a tumoral&#58; linfoma no Hodgkin &#40;6&#44;2&#37;&#41; y reca&#237;da de leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#46; En cuanto al tratamiento empleado&#44; se instaur&#243; tratamiento conservador como medida inicial en todos los casos excepto uno&#44; aunque el 73&#37; de ellos precisaron finalmente una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; S&#243;lo un caso necesit&#243; una segunda cirug&#237;a&#46; El tratamiento conservador utilizado con m&#225;s frecuencia fue la colocaci&#243;n de un tubo de drenaje peric&#225;rdico &#40;en 14 de los 15 casos&#41;&#44; y las medidas diet&#233;ticas&#58; suplementos de TCM &#40;9&#47;15&#41; y nutrici&#243;n parenteral &#40;5&#47;15&#41;&#46; La cirug&#237;a consisti&#243; en la apertura de una ventana pleuroperic&#225;rdica o una pericardiectom&#237;a parcial&#44; bien junto con la ligadura del conducto tor&#225;cico &#40;10&#47;12&#41; o bien de forma aislada &#40;2&#47;12&#41;&#44; uno de los cuales precis&#243; una segunda cirug&#237;a para ligar el conducto tor&#225;cico&#46; Se notific&#243; una muerte por persistencia del drenaje a pesar de la cirug&#237;a&#44; mientras que en el resto no hubo secuelas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame peric&#225;rdico es una entidad poco frecuente que suele ser de causa infecciosa o autoinmune&#46; Encontrar un l&#237;quido de aspecto quiloso es pr&#225;cticamente anecd&#243;tico&#44; y en la mayor&#237;a de las ocasiones secundario a intervenciones invasivas sobre la caja tor&#225;cica&#44; malformaciones cong&#233;nitas del &#225;rbol linf&#225;tico o tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se public&#243; por primera vez como entidad cl&#237;nica en 1954&#44; asociado a un higroma qu&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; se han publicado otros casos y series de casos de quilopericardio&#46; En 1994&#44; Akamatsu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> revisan los casos publicados en la literatura&#44; pero sin diferenciar pacientes adultos y pedi&#225;tricos&#46; M&#225;s recientemente&#44; Dib et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> realizan una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica entre 1996&#8211;2006 en pacientes adultos &#40;&#62;18 a&#241;os&#41;&#46; Las &#250;nicas revisiones existentes exclusivamente en pacientes pedi&#225;tricos son en derrames peric&#225;rdicos quilosos secundarios a cirug&#237;a de las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; que se revela como causa m&#225;s frecuente en este rango de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n pone de manifiesto que los casos de quilopericardio espont&#225;neo en ni&#241;os son de naturaleza idiop&#225;tica hasta en 2 tercios de los casos&#44; seguido de la linfangiomiomatosis &#40;entre las que se incluye nuestro caso n&#250;mero 1&#41;&#44; y de las linfangiectasias&#46; A pesar de que en los 2 casos con patolog&#237;a tumoral de base se hab&#237;a llegado al diagn&#243;stico antes de la aparici&#243;n del quilopericardio&#44; parece requisito indispensable descartar una neoplasia mediast&#237;nica ante un quilopericardio espont&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acorde con la revisi&#243;n en adultos&#44; la insuficiencia cardiaca es la principal forma de presentaci&#243;n&#44; destacando la elevada tasa de formas larvadas y asintom&#225;ticas y la escasez de formas graves&#44; aunque otras casu&#237;sticas ofrecen diferente informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; y a pesar de que el n&#250;mero de art&#237;culos encontrados es limitado&#44; no parece que tenga relaci&#243;n con la etiolog&#237;a o con la evoluci&#243;n del cuadro&#46; A este respecto&#44; la edad tampoco parece tener influencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha usado la gammagraf&#237;a con triole&#237;na marcada con I-131 para el diagn&#243;stico del derrame quiloso de forma no invasiva&#44; aunque parece necesario realizar una pericardiocentesis y analizar el l&#237;quido desde el punto de vista citobioqu&#237;mico y microbiol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; en los casos primarios&#44; es indispensable la realizaci&#243;n de una TC tor&#225;cica que descarte la presencia de masas mediast&#237;nicas y&#44; dependiendo de su resoluci&#243;n&#44; linfangiectasias o malformaciones&#46; Si se dispone de los medios t&#233;cnicos necesarios&#44; la linfangiograf&#237;a o el linfangiograma pueden ayudar a delimitar la anatom&#237;a del &#225;rbol linf&#225;tico y localizar la eventual conexi&#243;n con el pericardio&#44; sobre todo cuando se asocian a la TC&#44; aunque hay que valorar su indicaci&#243;n de forma cuidadosa debido al car&#225;cter invasivo de estas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que en las formas secundarias a cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; donde el tratamiento conservador es considerado de elecci&#243;n&#44; no existe consenso en cuanto a la forma de abordar el tratamiento en los casos de quilopericardio espont&#225;neo&#46; En caso de estabilidad hemodin&#225;mica&#44; algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> abogan por iniciar tratamiento conservador con medidas diet&#233;ticas &#40;dieta hiperproteica hipograsa&#44; suplementos de TCM o nutrici&#243;n parenteral&#41;&#44; mientras que otros se decantan por la cirug&#237;a como primera opci&#243;n dada la alta tasa de fracaso del tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que llega a ser del 73&#37; en los casos publicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que 2 de las formas idiop&#225;ticas y los 2 casos secundarios a patolog&#237;a tumoral respondieron a una actitud conservadora&#44; podr&#237;a iniciarse tratamiento conservador en casos secundarios a neoplasia y en aquellos sin etiolog&#237;a conocida&#44; mientras se completa el estudio diagn&#243;stico&#46; En caso de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; persistencia o recurrencia del derrame o presencia de anomal&#237;as estructurales del &#225;rbol linf&#225;tico&#44; la cirug&#237;a estar&#237;a indicada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos de la efectividad de otras medidas como el empleo del octe&#243;trido o la somatostatina&#46; En nuestro caso 1&#44; el uso de octe&#243;trido durante 5 d&#237;as a dosis de 0&#44;1&#8211;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min no fue &#250;til para reducir el drenaje quiloso&#44; pero podr&#237;a considerarse en casos donde est&#233; m&#225;s indicado el tratamiento conservador&#44; sobre todo si el drenaje se hace persistente&#44; como intento de evitar la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco hay unanimidad en cuanto al tiempo que se debe esperar hasta indicar la cirug&#237;a&#44; siendo variable en cada caso&#44; pero probablemente deber&#237;a estar en relaci&#243;n a la cuant&#237;a del drenaje y al estado cl&#237;nico del paciente&#46; De cualquier manera este intervalo de tiempo no deber&#237;a prolongarse demasiado dados los buenos resultados de la cirug&#237;a y las potenciales consecuencias metab&#243;licas&#44; nutricionales e inmunol&#243;gicas de mantener una p&#233;rdida constante de quilo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica consiste en la apertura del pericardio mediante la realizaci&#243;n de una ventana pleuroperic&#225;rdica uni- o bilateral&#44; o de una pericardiectom&#237;a parcial&#44; debiendo proceder adem&#225;s a ligadura del conducto tor&#225;cico por el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El abordaje puede realizarse por toracotom&#237;a o por videotoracoscopia&#44; dependiendo de la destreza y experiencia del cirujano y de las posibilidades de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este procedimiento es resolutivo en la mayor&#237;a de los casos&#44; aunque se han reportado muertes por fallos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complic&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seg&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Conservador</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kamada 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfangiectasias</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP &#40;Toracotom&#237;a izquierda&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persistencia drenaje&#44; muerte</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fallo medro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TCM&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cervantes 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disnea</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VPP&#8594;LCT &#40;Toracotom&#237;a derecha&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia drenaje tras VPP</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chen 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfangiomatosis</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pleurodesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Febr&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NP</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VPP</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia pulmonar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taquipnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos cr&#243;nica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP &#40;Toracotom&#237;a izquierda&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Attias 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCM</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pericardiectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abadir 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16d</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rechazo toma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con CoAo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stringel 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP &#40;toracoscopia izquierda&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCM&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ossiani 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Llanto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP &#40;Toracotom&#237;a izquierda&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quilot&#243;rax rebelde</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meses</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irritabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCM</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cianosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pongprot 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taquipnea</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP &#40;Toracotom&#237;a izquierda&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anil 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP &#40;Toracotom&#237;a izquierda&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taquipnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Khattab 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reca&#237;da LLA</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pericardiocentesis seriadas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lopez-Castilla 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCM&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Akashi 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligadura linfa &#40;Toracotom&#237;a derecha&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lee 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfoma no Hodgkin</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dieta hipograsa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Y&#252;ksel 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCT&#43;VPP &#40;Toracotom&#237;a izquierda&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
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Vol. 73. Núm. 1.
Páginas 42-46 (julio 2010)
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19878
Vol. 73. Núm. 1.
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Derrame pericárdico quiloso espontáneo: presentación de dos casos
Spontaneous chylous pericardial effusion: report of two cases
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19878
J.D. Martinez-Pajaresa,
Autor para correspondencia
jd_martinezp@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, V. Rosa-Camachoa, J.M. Camacho-Alonsoa, I. Zabala-Arguellesb, J.M. Gil-Jaurenac, G. Milano-Mansoa
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
b Sección de Cardiología Pediátrica, Servicio de Pediatría General, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
c Sección de Cirugía Cardiovascular Infantil, Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
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Tabla 1. Resumen de los artículos revisados
Resumen

La mayoría de los casos de quilopericardio en la infancia aparecen tras cirugía torácica, especialmente tras cirugía cardiaca, aunque de forma excepcional también se producen en niños sin estos antecedentes, como los 2 pacientes presentados en este artículo. El primero se trata de un niño de 9 años con un episodio de quilopericardio como primera manifestación de una linfangiomiomatosis, y el segundo de una niña de 15 meses con antecedentes de síndrome de Down y enteropatía autoinmune, catalogado como quilopericardio congénito primario. Además, se realiza una revisión bibliográfica de los casos publicados en los últimos 13 años y se analiza el manejo de esta rara entidad.

Palabras clave:
Derrame pericárdico
Quilo
Taponamiento cardiaco
Linfangiomiomatosis
Abstract

Most cases of chylopericardium in childhood are secondary to thoracic surgery, especially after cardiac surgery. However, it can also be present in children without this history, as we show in this report. First, a nine year-old boy in whom chylopericardium was the first manifestation of a lymphangiomatosis, and the second one, a fifteen months old girl with a history of Down's syndrome and autoimmune enteropathy, which was classified as primary congenital chylopericardium. Also, a review of literature over the last 13 years is made, and management of this rare entity is discussed.

Keywords:
Pericardial effusion
Chyle
Cardiac tamponade
Lymphangiomyomatosis
Texto completo
Introducción

El quilopericardio consiste en la presencia de líquido quiloso en el espacio intrapericárdico. Las causas más frecuentes de esta rara entidad son secundarias a cirugía y otras técnicas invasivas sobre el tórax, seguidas de las idiopáticas, aunque también se han asociado a anomalías congénitas del sistema linfático, linfangiomas y otros tumores mediastínicos, tuberculosis, etc. Suele producirse en personas jóvenes, aunque puede aparecer desde neonatos hasta ancianos. También es amplio el espectro clínico, ya que se han descrito casos asintomáticos y otros en forma de taponamiento cardiaco. Para llegar al diagnóstico es preciso analizar el líquido pericárdico. El estudio etiológico de los casos espontáneos requiere la realización de diferentes técnicas de imagen, precisando en ocasiones de biopsia pericárdica. La efectividad del tratamiento médico mediante dieta hipograsa suplementada con triglicéridos de cadena media (TCM) y nutrición parenteral (NP) depende de la etiología del derrame quiloso, mientras que el tratamiento quirúrgico suele resultar definitivo. Finalmente, no suele ser causa de mortalidad ni de secuelas posteriores.

Los datos anteriormente expuestos provienen de casos y series de casos en su mayoría de pacientes adultos1. Las únicas publicaciones de derrame quiloso referidas de forma exclusiva a niños se tratan de casos secundarios a la cirugía de las cardiopatías congénitas2–4. Sin embargo, no existe ninguna revisión que analice los casos de derrame pericárdico quiloso espontáneo producidos exclusivamente en la población pediátrica.

En el presente artículo se presentan 2 pacientes de 9 años y 15 meses de edad con quilopericardio de presentación espontánea y se hace una revisión de los casos publicados en la bibliografía en niños hasta los 18 años en los últimos 13 años.

Pacientes y métodos

Revisión de los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Materno-Infantil Carlos Haya de Málaga entre los años 1996–2008, ambos inclusive, con diagnóstico de derrame pericárdico quiloso de origen espontáneo. En esta UCIP se tratan pacientes en el intervalo etario de 7 días y 14 años.

Asimismo, se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados entre los años 1996–2008 que incluyeran casos de quilopericardio en niños (<18 años), mediante la introducción en la base de datos MEDLINE de los términos «chylopericardium», «chyle AND pericardial effusion» y «chyle AND pericardium», con los límites «Humans, English, French, Spanish, All Child: 0–18 years».

Resultados

Se encontraron 2 casos de derrame pericárdico quiloso espontáneo tratados en nuestra unidad en el período revisado, que se presentan a continuación:

Caso 1

Niño de 9 años de edad con antecedente de bronconeumonía grave en período neonatal (precisó ventilación mecánica). Ingresó en hospital comarcal por presentar clínica de 48h de evolución de decaimiento, palidez, dolor abdominal, vómitos, pérdida de apetito, dificultad respiratoria e hipoventilación generalizada con crepitantes en hemitórax derecho. El hemograma, bioquímica básica con lactato deshidrogenasa (LDH) y PCR resultaron normales. La radiografía simple de tórax mostraba un patrón pulmonar intersticial de predominio derecho con cardiomegalia. Una ecocardiografía identificó un derrame pericárdico anterior y posterior de 44mm, sin alteraciones cardiacas estructurales.

Durante la espera del traslado a nuestra UCIP sufrió un deterioro clínico por taponamiento cardiaco que precisó realizar una pericardiocentesis urgente, en la que se extrajeron 500ml de líquido de aspecto lechoso. Su análisis fue compatible con quilo (leucocitos 12.200/mm3 con 98% linfocitos, colesterol 35mg/dl, triglicéridos 774mg/dl, adenosindeaminasa (ADA) 30U/l, glucosa 129mg/dl, proteínas 3,83g/dl, LDH 146U/l). Los cultivos bacterianos fueron negativos y en la citología no se hallaron células neoplásicas.

Ya en nuestra unidad, el control ecocardiográfico mostró reproducción del derrame pericárdico y presencia de pequeño derrame pleural, por lo que se decidió nueva punción evacuadora y colocación de drenaje pericárdico. Las radiografías de tórax mostraron un patrón alveolo-intersticial reticular con áreas quísticas y atelectasias. La tomografía computarizada (TC) de tórax (fig. 1) un intersticio peribroncovascular grueso y asimétrico por ectasia linfática. Se descartó causa infecciosa o autoinmune.

Figura 1.

La TC de tórax mostró engrosamientos intersticiales extendiéndose desde el centro a la periferia de forma difusa y bilateral.

(0.13MB).

Inició dieta exenta de grasas con suplemento de TCM y posteriormente se añadió octeótrido en perfusión continua durante 5 días a dosis de 0,1–0,2mcg/kg/min. A pesar de estas medidas persistió un drenaje de alto débito a través del tubo pericárdico por lo que en el 11.° día de ingreso en UCIP se optó por el tratamiento quirúrgico mediante la realización de una ventana pleuropericárdica bilateral. Las biopsias pleural y pericárdica confirmaron el diagnóstico de linfangiomiomatosis. Tras la cirugía se pudieron retirar los tubos de drenaje y el paciente se dio de alta al 14.° día de ingreso. Actualmente se encuentra asintomático y mantiene una dieta hiperproteica e hipograsa suplementada con TCM.

Caso 2

Niña de 15 meses de edad afecta de síndrome de Down y con antecedentes de alergia a proteínas de leche de vaca y enteropatía autoinmune grave en los primeros meses de vida. Fue derivada desde la consulta de gastroenterología para despistaje de cardiopatía congénita debido a su cromosomopatía, detectándose una Comunicación interauricular (CIA). En un control rutinario se objetivó un derrame pericárdico global severo (máximo 18mm), sin signos de taponamiento y ECG normal. Ingresó en UCIP para monitorización y tratamiento con indometacina, sin presentar incidencias. Las pruebas complementarias realizadas durante su ingreso no pusieron de manifiesto causa estructural, infecciosa o autoinmune.

Ante la sospecha de pericarditis inició tratamiento con antiinflamatorios y corticoides. Tras varios meses no hubo respuesta y se decidió realizar una pericardiocentesis diagnóstica, obteniéndose un líquido de aspecto y citoquímica compatibles con quilo (2.000leucocitos/mm3 con 95% de linfocitos, colesterol 54mg/dl, triglicéridos 832mg/dl, glucosa 107mg/dl, proteínas 3,1g/dl, LDH 146U/l). Los cultivos fueron negativos y en la citología no se hallaron células neoplásicas. Tras la punción continuó con corticoides sistémicos durante 5 meses más, y se añadió dieta hipograsa con suplementos de TCM, no siendo efectivo, por lo que finalmente se decidió realizar ventana pleuropericárdica y ligadura del conducto torácico a nivel supradiafragmático, consiguiéndose la resolución total del cuadro.

Durante la intervención se descubrió la presencia de un quiste mesotelial benigno relacionado con el pericardio, sin evidencia de conexión con el tejido linfático. Hasta la fecha no ha habido recidiva del derrame.

Discusión

El total de casos encontrados en la búsqueda bibliográfica fue de 16, englobados en 15 artículos (tabla 1). La edad de presentación incluye desde el neonato hasta los 16 años, con 11 varones (68,9%) y 5 niñas (31,1%). La forma más habitual de presentación es la insuficiencia cardiaca (disnea/taquipnea, fallo de medro, taquicardia), con 9 casos (56,2%), algunos únicamente presentaron tos (18,7%) y otros estaban asintomáticos y se detectaron casualmente por el hallazgo de cardiomegalia en la radiografía de tórax (18,7%) o en revisiones por otras causas (6,2%). En cuanto a la etiología del derrame, la forma más informada fue la idiopática (68,9%), seguida de las anomalías del árbol linfático: linfangiomiomatosis intratímica (12,5%), linfangiectasias (6,2%), y las secundarias a patología tumoral: linfoma no Hodgkin (6,2%) y recaída de leucemia linfoblástica aguda (LLA) (6,2%). En cuanto al tratamiento empleado, se instauró tratamiento conservador como medida inicial en todos los casos excepto uno, aunque el 73% de ellos precisaron finalmente una intervención quirúrgica. Sólo un caso necesitó una segunda cirugía. El tratamiento conservador utilizado con más frecuencia fue la colocación de un tubo de drenaje pericárdico (en 14 de los 15 casos), y las medidas dietéticas: suplementos de TCM (9/15) y nutrición parenteral (5/15). La cirugía consistió en la apertura de una ventana pleuropericárdica o una pericardiectomía parcial, bien junto con la ligadura del conducto torácico (10/12) o bien de forma aislada (2/12), uno de los cuales precisó una segunda cirugía para ligar el conducto torácico. Se notificó una muerte por persistencia del drenaje a pesar de la cirugía, mientras que en el resto no hubo secuelas.

Tabla 1.

Resumen de los artículos revisados

Caso  Sexo  Clínica  Etiología  Tratamiento  Cirugía  Complic.  Seg. 
  Edad      Conservador       
Kamada 20085Fem  Disnea  LinfangiectasiasDrenaje  LCT+VPP (Toracotomía izquierda)Persistencia drenaje, muerte8m
20Fallo medro  TCM, NP 
Cervantes 20076Masc  DisneaIdiopáticoDrenaje  VPP→LCT (Toracotomía derecha)Persistencia drenaje tras VPP10m
14a  TCM 
Chen 20077Fem  Tos  LinfangiomatosisDrenaje  Pleurodesis  Sepsis  2a
8mFebrícula  NPVPPHemorragia pulmonar
Taquipnea 
Masc  Tos crónicaIdiopáticoDrenaje  LCT+VPP (Toracotomía izquierda)No¿?
13a  TCM 
Attias 20068Masc  Dolor torácico  IdiopáticoTCMLCT  No3a
13a  Disnea  Pericardiectomía parcial 
Abadir 20059Masc  Disnea  IdiopáticoDrenaje  NoNo¿?
16dRechazo toma  NP
Con CoAo 
Stringel 200310MascAsintomáticoIdiopáticoDrenaje  LCT+VPP (toracoscopia izquierda)No¿?
TCM, NP 
Ossiani 200311Fem  Llanto  IdiopáticoDrenaje  LCT+VPP (Toracotomía izquierda)Quilotórax rebeldeMeses
1,5mIrritabilidad  TCM
Cianosis 
Pongprot 200312Masc  TaquipneaIdiopáticoDrenaje  LCT+VPP (Toracotomía izquierda)No¿?
2,5TCM 
Anil 200213Masc  Tos  IdiopáticoDrenajeLCT+VPP (Toracotomía izquierda)No6m
2Taquipnea 
Khattab 200014Masc  Asintomático  Recaída LLAPericardiocentesis seriadasNoNo3a
3a  Revisiones 
Lopez-Castilla 200015Fem  Disnea  IdiopáticoDrenaje  NoNo14m
2Anorexia  TCM, NP 
Akashi 199916Masc  Asintomático  IdiopáticoNoLCT+VPP  No2m
16a  Cardiomegalia  Ligadura linfa (Toracotomía derecha) 
Lee 199817Masc  Disnea  Linfoma no HodgkinDrenaje  NoNo¿?
14a  Taquicardia  Dieta hipograsa 
Yüksel 199718Fem  DisneaIdiopáticoDrenaje  LCT+VPP (Toracotomía izquierda)No6m
17a  TCM 
Dogan 199619Masc  Asintomático  Linfangiomatosis intratímicaDrenajeTimectomía  No12m
2aCardiomegaliaLigadura linfáticos 
Pericardiectomía(esternotomía media) 

CoAo: coartación de aorta; LCT: ligadura del conducto torácico; LLA: leucemia linfoblástica aguda; NP: nutrición parenteral; TCM: triglicéridos de cadena media; VPP: ventana pleuropericárdica.

El derrame pericárdico es una entidad poco frecuente que suele ser de causa infecciosa o autoinmune. Encontrar un líquido de aspecto quiloso es prácticamente anecdótico, y en la mayoría de las ocasiones secundario a intervenciones invasivas sobre la caja torácica, malformaciones congénitas del árbol linfático o tumores20.

Desde que se publicó por primera vez como entidad clínica en 1954, asociado a un higroma quístico21, se han publicado otros casos y series de casos de quilopericardio. En 1994, Akamatsu et al22 revisan los casos publicados en la literatura, pero sin diferenciar pacientes adultos y pediátricos. Más recientemente, Dib et al1 realizan una revisión bibliográfica entre 1996–2006 en pacientes adultos (>18 años). Las únicas revisiones existentes exclusivamente en pacientes pediátricos son en derrames pericárdicos quilosos secundarios a cirugía de las cardiopatías congénitas2–4, que se revela como causa más frecuente en este rango de edad.

La presente revisión pone de manifiesto que los casos de quilopericardio espontáneo en niños son de naturaleza idiopática hasta en 2 tercios de los casos, seguido de la linfangiomiomatosis (entre las que se incluye nuestro caso número 1), y de las linfangiectasias. A pesar de que en los 2 casos con patología tumoral de base se había llegado al diagnóstico antes de la aparición del quilopericardio, parece requisito indispensable descartar una neoplasia mediastínica ante un quilopericardio espontáneo.

Acorde con la revisión en adultos, la insuficiencia cardiaca es la principal forma de presentación, destacando la elevada tasa de formas larvadas y asintomáticas y la escasez de formas graves, aunque otras casuísticas ofrecen diferente información23. Además, y a pesar de que el número de artículos encontrados es limitado, no parece que tenga relación con la etiología o con la evolución del cuadro. A este respecto, la edad tampoco parece tener influencia.

Se ha usado la gammagrafía con trioleína marcada con I-131 para el diagnóstico del derrame quiloso de forma no invasiva, aunque parece necesario realizar una pericardiocentesis y analizar el líquido desde el punto de vista citobioquímico y microbiológico. Además, en los casos primarios, es indispensable la realización de una TC torácica que descarte la presencia de masas mediastínicas y, dependiendo de su resolución, linfangiectasias o malformaciones. Si se dispone de los medios técnicos necesarios, la linfangiografía o el linfangiograma pueden ayudar a delimitar la anatomía del árbol linfático y localizar la eventual conexión con el pericardio, sobre todo cuando se asocian a la TC, aunque hay que valorar su indicación de forma cuidadosa debido al carácter invasivo de estas técnicas24.

Al contrario que en las formas secundarias a cirugía torácica, donde el tratamiento conservador es considerado de elección, no existe consenso en cuanto a la forma de abordar el tratamiento en los casos de quilopericardio espontáneo. En caso de estabilidad hemodinámica, algunos autores1 abogan por iniciar tratamiento conservador con medidas dietéticas (dieta hiperproteica hipograsa, suplementos de TCM o nutrición parenteral), mientras que otros se decantan por la cirugía como primera opción dada la alta tasa de fracaso del tratamiento conservador22, que llega a ser del 73% en los casos publicados (tabla 1).

Teniendo en cuenta que 2 de las formas idiopáticas y los 2 casos secundarios a patología tumoral respondieron a una actitud conservadora, podría iniciarse tratamiento conservador en casos secundarios a neoplasia y en aquellos sin etiología conocida, mientras se completa el estudio diagnóstico. En caso de inestabilidad hemodinámica, persistencia o recurrencia del derrame o presencia de anomalías estructurales del árbol linfático, la cirugía estaría indicada.

No existen datos de la efectividad de otras medidas como el empleo del octeótrido o la somatostatina. En nuestro caso 1, el uso de octeótrido durante 5 días a dosis de 0,1–0,2μg/kg/min no fue útil para reducir el drenaje quiloso, pero podría considerarse en casos donde esté más indicado el tratamiento conservador, sobre todo si el drenaje se hace persistente, como intento de evitar la cirugía.

Tampoco hay unanimidad en cuanto al tiempo que se debe esperar hasta indicar la cirugía, siendo variable en cada caso, pero probablemente debería estar en relación a la cuantía del drenaje y al estado clínico del paciente. De cualquier manera este intervalo de tiempo no debería prolongarse demasiado dados los buenos resultados de la cirugía y las potenciales consecuencias metabólicas, nutricionales e inmunológicas de mantener una pérdida constante de quilo.

La técnica quirúrgica consiste en la apertura del pericardio mediante la realización de una ventana pleuropericárdica uni- o bilateral, o de una pericardiectomía parcial, debiendo proceder además a ligadura del conducto torácico por el riesgo de recurrencia6. El abordaje puede realizarse por toracotomía o por videotoracoscopia, dependiendo de la destreza y experiencia del cirujano y de las posibilidades de cada centro25. Este procedimiento es resolutivo en la mayoría de los casos, aunque se han reportado muertes por fallos del tratamiento5.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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