Sweet describió la dermatitis infectiva en 1966. Ésta se caracteriza por la presencia de eccema recidivante en niños asociado a infecciones cutáneas. Lois la Grenade describió la asociación entre la infección por el virus linfotrópico de células T humano tipo 1 (HTLV-1) y la dermatitis crónica infectiva en 1990, y estableció los criterios clínicos para su diagnóstico. El medio más frecuente de transmisión de HTLV-1 en niños es a través de la lactancia materna. Esta entidad, infrecuente en adultos, se caracteriza por la presencia de lesiones simétricas en el cuero cabelludo, la cara, las ingles y los brazos. Las lesiones suelen mejorar con un tratamiento antibiótico, pero recidivan cuando se suspende su uso1.
Hoy se sabe que el HTLV-1 produce 3 patrones diferentes de enfermedades: las linfoproliferativas (linfoma y leucemia de células T del adulto), síndromes autoinmunitarios (paraparesia espástica tropical, artritis, uveítis, tiroiditis) e infecciones asociadas a inmunosupresión (estrongiloidosis y sarna noruega). Aproximadamente estos patrones clínicos aparecen en torno a un 2 o 4% de los pacientes infectados2.
Hay que destacar que la dermatitis infectiva es un factor de riesgo para el desarrollo posterior, durante la edad adulta, de linfoma y leucemia de células T del adulto y paraparesia espástica tropical3.
Observación clínicaA continuación presentamos el caso de una niña de 5 años natural y procedente de Lima, Perú, con un tiempo de evolución de la enfermedad de 6 meses. Consultó por la aparición de placas eritematosas y descamativas en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas, en axilas e ingles. En el momento en el que acudió a la consulta, la paciente no presentaba rinorrea, aunque la madre sí refirió la presencia de este síntoma de forma intermitente desde el inicio. A la paciente se le habían indicado diferentes tratamientos antibióticos con los que se lograba mejoría temporal pero no la remisión de las lesiones (figs. 1 y 2).
Entre los antecedentes destacaba que la madre presentaba serología positiva para HTLV-1. La paciente no tenía historia de transfusiones ni de intervenciones quirúrgicas y se la había alimentado con lactancia materna durante 1 año y 6 meses.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, el hemograma fue normal, y un examen directo de piel para hongos y parásitos dio resultados negativos aunque fue positivo para Staphylococcus aureus. El examen coproparasitológico fue negativo, así como las pruebas del test de serología luética y las pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana. La serología para infección por HTLV-1 dio resultado positivo. En la biopsia de piel se observó una ligera hiperplasia psoriasiforme con espongiosis, exocitosis, un infiltrado inflamatorio perivascular superficial con linfocitos con atipia de grado leve a moderado, células plasmáticas y eosinófilos.
DiscusiónLa infección por HTLV-1 está en todo el mundo. Los primeros casos de infección por este virus se detectaron simultáneamente en Japón y EE. UU en 1980. La prevalencia en la población general de bajo riesgo en EE. UU. y Europa es menos del 1%, mientras que en zonas endémicas la prevalencia va del 5 al 30%. Son zonas endémicas ciertas regiones de Japón, África subsahariana y Centroamérica. En América del Sur se han dado casos en Colombia, Bolivia, Ecuador, Brasil y Perú1.
Las principales vías de transmisión son la vía sexual, la transmisión vertical y los hemoderivados contaminados. La transmisión vertical se produce principalmente a través de la leche materna, riesgo que puede llegar hasta el 30,6% si la lactancia se mantiene más de 6 meses4. Varios estudios plantean que la frecuencia de transmisión depende de la carga vírica materna y del tiempo de lactancia; es infrecuente la transmisión transplacentaria o en el periparto5.
En adultos seropositivos para HTLV-1, es característico el desarrollo de leucemia y linfoma de células T del adulto así como la paraparesia espástica tropical, además de otros procesos autoinmunitarios (tiroiditis y uveítis). Estos cuadros aparecen en el 2 al 4% de los pacientes infectados1. La morbilidad descrita en niños con HTLV-1 positivo está caracterizada por dermatitis infectiva, hiperreflexia, dermatitis seborreica, infecciones parasitarias, anemia grave y linfocitosis, entre los más frecuentes4. La probabilidad de desarrollo de dermatitis infectiva en niños infectados es del 0,4%. Se han descrito casos de cuadros clínicos similares al de la paraparesia espástica tropical de los adultos en niños brasileños6,7.
Las proteínas reguladoras del oncovirus, concretamente las codificadas en la región TAX, son las causantes de la disregulación inmunitaria y de la linfoproliferación celular (que conduciría a la aparición de leucemia y linfoma de células T) y de la producción de linfocinas proinflamatorias e inmunoglobulina G con efectos desmielinizantes (causantes de la paraparesia espástica tropical asociada a HTLV-1)8.
El diagnóstico de la infección se realiza mediante enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) que detecta anticuerpos frente a diferentes antígenos víricos. Se confirma mediante Western Blot, técnicas de inmunofluorescencia o de radioinmunoprecipitación. También se usa para la confirmación la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que detecta el ácido desoxirribonucleico en células mononucleares de sangre periférica y en muestras de tejidos. La PCR cuantitativa permite determinar la carga vírica8.
Lois la Grenade9 ha propuesto los siguientes criterios diagnósticos en relación con la dermatitis infectiva asociada a HTLV-1:
- a)
eccema del cuero cabelludo, axilas, ingles, oído externo, área retroauricular, margen de párpados, piel paranasal y cuello;
- b)
rinorrea acuosa crónica sin otros signos de rinitis o descamación de las narinas;
- c)
dermatitis crónica recurrente con pronta respuesta a un apropiado tratamiento antibiótico, pero con pronta recurrencia al abandono de éste;
- d)
inicio usual en la niñez temprana,
- e)
y seropositividad para el HTLV-1.
De los 5 criterios, se requiere de 4 para el diagnóstico. Los criterios a, b y e son obligatorios. Para completar el criterio mayor a deben estar afectadas por lo menos 2 de las 7 localizaciones. El caso presentado mostraba un cuadro clínico sugerente y cumplía los 5 criterios diagnósticos propuestos por Lois la Grenade.
El tratamiento de la dermatitis infectiva se basa en la administración crónica de antibióticos que actúen contra Staphylococcus y Streptococcus hasta la desaparición del cuadro, que suele coincidir con la adolescencia. Se han obtenido buenos resultados con el uso de trimetropin-sulfametoxazol, aunque lo habitual es que tras la suspensión reaparezcan las lesiones. El curso crónico hace replantearse el uso de antibióticos diferentes durante los períodos de intercurrencia, pues se ha visto cómo en algunos pacientes se acaba desarrollando infecciones por S. aureus resistentes a meticilina10.
Hasta ahora no hay una vacuna que pueda prevenir esta infección y el pronóstico de vida y la calidad de vida para la leucemia y la paraparesia espástica tropical es pobre. Es fundamental la educación de los individuos para prevenir la transmisión sexual, el estudio de los donantes de sangre y la prevención de la transmisión vertical de la madre al niño. La educación sobre la forma de transmisión del virus, la detección serológica precoz, la cesárea electiva en pacientes seropositivas y la supresión de la lactancia materna han mostrado efectividad en la reducción del número de casos.
