El propofol es un fármaco seguro, ampliamente utilizado por parte de anestesistas e intensivistas pediátricos. De forma muy puntual, se ha comunicado la aparición de convulsiones, movimientos anormales, ataxia y alucinaciones sexuales1. Presentamos un episodio de delirium prolongado por este agente.
Adolescente de 14 años de edad normoconfigurado, con antecedente de gastritis antral por Helicobacter pylori (erradicada hace 2 meses), que ingresa en nuestro hospital por presentar náuseas y dolor abdominal epigástrico intenso de una semana de evolución, refractario al tratamiento domiciliario con inhibidores de la bomba de protones. Se le ingresa con metamizol, paracetamol, omeprazol y ondansetrón por vía intravenosa IV). Por persistencia de la sintomatología, se decide programar una endoscopia digestiva alta bajo sedación con propofol (75mg). La endoscopia transcurre sin complicaciones. Se evidencia una imagen indicativa de gastritis antral leve, junto con reflujo biliar. A los 5 min postsedación, el paciente comienza con agitación y coprolalia en espera del traslado a la planta de hospitalización. De manera fluctuante, prosigue con los insultos y se muestra agresivo. Se le administra un bolo de midazolam IV a dosis de 0,05mg/kg y queda adormilado, hecho que favorece el traslado a planta del adolescente. Una vez llegado a la habitación, comienza de nuevo a agitarse. Para preservar la integridad física del paciente y de su entorno, se le somete a contención física y se le administra un nuevo bolo de midazolam a dosis de 0,05mg/kg IV. Con esto se consigue un mínimo período de latencia. De nuevo comienza con agresividad y agitación. Se decide administrar 2,5mg de haloperidol intramuscular y avisar a la psiquiatra de guardia. Quince minutos después, de forma súbita, el paciente depone su actitud violenta, y abraza de pronto a su madre preguntándose dónde está y qué le ha ocurrido.
El 2,6-diisopropilfenol, más conocido como propofol, es un agente anestésico IV de acción muy rápida. Su uso está aprobado desde el año 1989. Desde ese momento, su utilización se ha extendido de forma masiva, tanto como inductor de anestesia, como conservador de la misma, y como agente sedante para prácticas diversas, como la endoscopia digestiva. Su infusión produce dolor local, pero raramente se acompaña de flebitis o trombosis. No afecta a las funciones hepática, cardíaca ni renal. Tiene efecto vasodilatador, motivo por el cual la presión arterial disminuye a cifras cercanas al 30% con respecto a la presión de partida. Aun así, tan solo un 0,5% de los pacientes experimentan hipotensión2. El efecto adverso más frecuente es la depresión respiratoria, por lo que se aconseja su uso por personal experimentado y con las medidas de seguridad pertinentes. Además, puede reducir el flujo sanguíneo cerebral, el metabolismo cerebral y la presión intracraneal1. En este sentido, se han publicado casos de convulsiones, movimientos involuntarios, alucinaciones sexuales y, más raramente, agitación prolongada durante la inducción o la salida de la anestesia inducida por propofol3–6. La salida de la anestesia es muy rápida y suele verse acompañada de mínima confusión. Con menor frecuencia, aparecen cefalea, náuseas y vómitos1. Por este perfil de seguridad, el propofol es el agente preferido por los endoscopistas7.
Nuestro paciente no presentó movimientos involuntarios, sino claramente dirigidos. Destacaba sobre todo el componente de ansiedad, nerviosismo y agresividad, tanto física (patadas, puñetazos, cabezazos) como verbal (emisión de gritos, amenazas y coprolalia, dirigida tanto hacia sus padres como hacia todo el personal sanitario). La rápida respuesta al haloperidol y la refractariedad al midazolam sugieren el diagnóstico de delirium6.
El delirium postsedación o postanestesia aparece con mayor frecuencia si se utilizan otros fármacos anestésicos, como el sevoflurano8.
Nos planteamos la posibilidad de que alguno de los otros fármacos que estaba recibiendo el paciente (omeprazol, paracetamol, metamizol y ondansetrón) fuese el responsable del episodio, bien directa o indirectamente, a través de una interacción farmacológica. Esta opción se desestimó por la nula información existente al respecto. Por el contrario, sí que se ha descrito en ocasiones puntuales la posibilidad de que aparezca delirium prolongado después de la infusión de propofol. El carácter idiosincrásico de este efecto adverso invita a pensar en la posibilidad de que exista algún factor genético implicado, tal y como sugiere algún artículo reciente9.
En resumen: el propofol es un fármaco seguro, ampliamente utilizado. Entre sus efectos adversos, conviene conocer la posible (aunque poco frecuente) aparición de un delirium prolongado, con agresividad y agitación, y cuyo tratamiento de elección es el haloperidol intramuscular (0,5-2,5mg, cada 8h)10.
El caso se notificó al Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Agradecemos a Carmen Esteban Calvo su colaboración al respecto.
