La malabsorción de cobalamina puede ser debida a diferentes causas, tanto adquiridas como hereditarias1,2. En los países desarrollados el déficit de cobalamina en los niños es casi siempre una enfermedad hereditaria. Los errores congénitos del metabolismo de la cobalamina pueden afectar a su absorción, transporte y procesamiento intracelular3. La anemia perniciosa congénita (OMIM #261000), o déficit de factor intrínseco, es un defecto autosómico recesivo, raro en la infancia, caracterizado por la falta de factor intrínseco (FI), con secreción ácida normal, sin existencia de anticuerpos antifactor intrínseco, y citología de la mucosa del estómago normal4–6. Este déficit o deficiencia de FI produce una malabsorción de cobalamina y, por lo tanto, una anemia megaloblástica. A diferencia de las formas adquiridas de anemia perniciosa, no existen anticuerpos anti-FI. Diferentes autores han identificado mutaciones en el gen GIF (11q13) que se asocian con pérdida de función del FI4–7. La anemia megaloblástica 1 (OMIM #261100) o síndrome de Imerslund-Grasbeck8,9 está causada por un defecto en el receptor en el nivel de íleon terminal del complejo vitamina B12/factor intrínseco (cobalamina/FI). Ni los hallazgos clínicos, ni las determinaciones bioquímicas, ni el test de absorción de radicobalamina o test de Schilling. El test de Schilling consiste en la administración de B12 por vía oral marcada radiactivamente; previamente se inyecta 1mg de vitamina B12 por vía intramuscular para saturar la transcobalamina II y, por ello, la absorción de la B12 marcada se detectará en la orina (lo normal es el 5–35 % a las 24h).

En el estudio del déficit hereditario de absorción de cobalamina, el análisis de las mutaciones de los genes CUBN, AMN y GIF puede proporcionar el diagnóstico molecular del defecto subyacente, ayudando así a planificar el adecuado tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Algunos autores proponen el estudio de molecular de estos genes como el método diagnóstico de elección para la anemia megaloblástica por malabsorción de vitamina B126.

Se trata de un niño de 4 años de edad, primer hijo de padres sanos no consanguíneos. El embarazo, el parto y el período neonatal fueron normales; y el desarrollo pondoestatural hasta la fecha también es normal. Consulta en nuestro hospital para estudio de anemia megaloblástica detectada en su centro de salud. Presentaba clínicamente desde hacía 1 mes anorexia, palidez y fatiga. Entre los hallazgos físicos destacaba importante palidez de piel y mucosas y un soplo sistólico de grado I/VI. Se realizaron las siguientes determinaciones en sangre y orina: recuento leucocitario y fórmula, hemoglobina, hematocrito, índices eritrocitarios, plaquetas, reticulocitos, ferritina, vitamina B12 sérica, ácido fólico, lactato deshidrogenasa, homocisteína, ácido metilmalónico en orina, metionina, estudio de función renal, inmunoglobulinas, marcadores de enfermedad celíaca, anticuerpos anti-FI. Los hallazgos hematológicos y en orina fundamentales para la orientación diagnóstica del paciente se hallan resumidos en la tabla 1 (las determinaciones se realizaron a su ingreso y tras 15 días de tratamiento). No se detectó proteinuria tubular y la función renal fue normal; los anticuerpos antifactor intrínseco y el estudio de marcadores celíacos fueron negativos; las inmunoglobulinas y el estudio de malabsorción intestinal fueron normales. El estudio hematológico mostró hallazgos compatibles con anemia megaloblástica. Se realizó el test de Schilling en dos ocasiones, y no se detectó eliminación de vitamina B12 en orina de 24h, lo cual es compatible con un defecto de absorción de la misma. La falta de existencia de anticuerpos anti-FI descartaba un déficit de FI de causa adquirida. Dentro de las causas de malabsorción de vitamina B12 por déficit congénito de FI y dada la existencia de hiperhomocisteinemia y aciduria metilmalónica, el diagnóstico diferencial debería ser realizado entre mutaciones de los genes GIF, CUBN, AMN y TCN y defectos congénitos del metabolismo de las cobalaminas F, C, D.

Con el diagnóstico de anemia megaloblástica por posible déficit de factor intrínseco (FI), se inició tratamiento con ácido fólico (5mg/día) y vitamina B12 intramuscular (50μg de hidroxicobalamina diariamente durante 7 días con posterior disminución, según pauta que indicó el servicio de hematología, hasta el momento actual en que recibe 250μg intramusculares una vez cada 3 semanas).

Una vez instaurado el tratamiento se observó mejoría clínica y bioquímica; asimismo se normalizaron los parámetros hematológicos y urinarios (tabla 1).

Previamente a la biopsia de piel para la realización de estudios de complementación genética para el estudio del metabolismo intracelular de la cobalamina, se contactó con un centro extranjero para la realización del estudio molecular en ADN (previa firma del consentimiento informado) de los genes implicados en la malabsorción de la vitamina B12 (análisis del gen GIF, CUBN y AMN), en el probando, en sus padres y hermana con el fin de intentar tipificar adecuadamente el defecto genético subyacente, y llegar al diagnóstico correcto del paciente, que nos permitiera proporcionar un tratamiento y un consejo genético adecuado. El estudio molecular del ADN del probando detectó dos mutaciones en el gen GIF, una de splicing y otra missense (cambio de sentido). Su padre y su madre eran portadores sanos de cada una de ellas y su hermana portadora sana de la mutación de splicing. Dado este resultado no se realizó la biopsia de piel. A continuación se detallan las mutaciones encontradas:

• Paciente: c.256 + 2T > G (mutación de splicing)/ c.659T > C; p.I220T (mutación missense).

• Padre: c.659T > C; p.I220T (mutación missense).

• Madre: c.256 + 2T > G (mutación de splicing).

• Hermana: c.256 + 2T > G (mutación de splicing).

El paciente es controlado periódicamente en la unidad de hematología presentando buena evolución con absoluta normalidad de los índices hematológicos.

A pesar de que un test de absorción de radiocobalamina (test de Schilling) adecuadamente realizado debería distinguir entre los pacientes con anemia megaloblástica por déficit de factor intrínseco14 y el síndrome de Imerslund-Grasbeck, en la práctica esta diferenciación es muy difícil, debido principalmente a que en muchos países este test no está disponible para su realización (como actualmente en España)1,6. El estudio molecular de los genes CUBN, AMN y GIF es el método diagnóstico de elección en la anemia megaloblástica hereditaria por déficit de vitamina B12 para llegar al diagnóstico correcto. En nuestra familia, que procede de España, se han descrito dos mutaciones en el gen GIF: una mutación de splicing heredada de su madre y otra missense heredada de su padre. La hermana del probando ha heredado la mutación de splicing y es una portadora sana, al igual que sus padres. Creemos que la mutación missense es patológica basándonos en el hecho de que produce un cambio de una cadena no polar a una polar del aminoácido isoleucina en posición 220 (este residuo aminoácido suele estar altamente conservado), traduciéndose en un defecto de formación del FI. Esta mutación missense no ha sido detectada hasta el momento en más de 400 cromosomas estudiados. No se han encontrado alteraciones en ningún otro exón. Todo ello apoya el hecho de que la mutación c.659T > C puede constituir junto con la mutación de splicing la causa, en nuestro paciente, del déficit o deficiencia en el factor intrínseco que afecte de alguna forma (no conocida hasta el momento) a la unión de la cobalamina al FI o a la unión de la cobalamina-FI con el CUBAM, produciéndose una malabsorción de la cobalamina.

La identificación de mutaciones patológicas en genes específicos CUBN, AMN, GIF ha mejorado nuestra capacidad para el diagnóstico y el tratamiento de muchas de estas enfermedades, pudiendo evitar la realización de pruebas diagnósticas más agresivas para el estudio de defectos del metabolismo de la cobalamina que deben ser realizados en muestras obtenidas por biopsia de piel.