Introducción

La tuberculosis continúa siendo un problema de magnitud mundial. De los 8,3 millones de casos nuevos de enfermedad diagnosticados en el año 2000, el 11 % fueron niños1. En España, la llegada de inmigrantes, adultos y niños, procedentes de países de endemia elevada para la tuberculosis (tasas superiores a 80 casos por 100.000) contribuye de forma importante en la incidencia de la enfermedad2,3. El problema de la infección tuberculosa en la infancia es doble. Por un lado, una mayor probabilidad de progresión a enfermedad, con la posibilidad de formas graves y extrapulmonares. Por otro, los niños infectados constituyen el reservorio del que saldrán en el futuro nuevos casos de enfermedad4. Por tanto, en el control de la tuberculosis es importante el diagnóstico y el correcto tratamiento de los niños infectados y de los enfermos5,6. Sin embargo, en la infancia puede ser difícil diferenciar entre infección y enfermedad. En los países desarrollados, con frecuencia, a raíz del estudio de contactos de un adulto con tuberculosis se diagnostica al niño, que presenta pocos o ningún síntoma. Teniendo en cuenta que la presentación más frecuente de la tuberculosis en los niños es la adenopatía hiliar o mediastínica, la interpretación de la radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico y tratamiento del niño infectado o enfermo. Desde hace unos años se ha abierto el debate de si: a) hay que realizar una tomografía computarizada (TC) a los niños con infección tuberculosa y radiografía de tórax normal para detectar adenopatías hiliares o mediastínicas que hayan podido pasar inadvertidas en la placa de tórax, y b) si en los casos en los que aparecen en la TC debe cambiarse la actitud terapéutica y administrar varios fármacos como tratamiento de enfermedad activa.

En este artículo se repasan los conceptos fisiopatológicos de la infección y la enfermedad tuberculosa, su diagnóstico y las evidencias existentes sobre el tema.

Infección tuberculosa

Cuando un niño inhala una partícula infectada por bacilos del Mycobacterium tuberculosis, se produce un foco parenquimatoso pulmonar (foco de Ghon). En las primeras 4 o 6 semanas hay una multiplicación incontrolada de gérmenes y una diseminación por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales. Los lóbulos superiores drenan a los ganglios paratraqueales ipsolaterales, mientras que el resto del pulmón drena a los ganglios perihiliares y subcarinales con un flujo dominante de izquierda a derecha7. El complejo de Ghon está formado por el foco pulmonar de Ghon, la linfangitis local y los ganglios linfáticos regionales. En esta fase precoz, antes de que se active la inmunidad celular, también puede producirse una diseminación hematógena oculta.

En pediatría, la adenopatía hiliar no complicada es la manifestación habitual de la tuberculosis primaria. Los estudios realizados anteriormente a la existencia de fármacos antituberculosos documentan la existencia de adenopatía hiliar transitoria en la mayoría de los niños con infección pulmonar primaria reciente, de los cuales sólo unos pocos evolucionan a enfermedad8. Durante el período de incubación, generalmente la infección es controlada por el sistema inmunitario, de tal forma que la progresión a enfermedad tuberculosa es poco frecuente y depende principalmente de la edad del niño8. Ésta es una diferencia fundamental con la tuberculosis del adulto, que con frecuencia es una reactivación de una infección latente. En la infancia, la enfermedad tuberculosa es habitualmente una continuación de la infección primaria y por tanto, puede existir dificultad para diferenciar entre infección y enfermedad.

Enfermedad tuberculosa

La infección puede evolucionar a enfermedad por progresión de la afectación ganglionar o pulmonar y por diseminación hematógena. La lesión inicial parenquimatosa puede progresar hasta neumonía. La formación de caverna, si bien es poco frecuente en niños, se puede producir en ciertas circunstancias: lactantes, niños infectados con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), adolescentes con enfermedad de tipo adulto y cuando un ganglio linfático afectado penetra en un bronquio vecino ocasionando una neumonía expansiva caseificante9,10. Otra posible progresión es si los ganglios linfáticos regionales afectados crecen debido a la caseificación central y al edema inflamatorio circundante. En niños menores de 5 años, la enfermedad ganglionar es más frecuente tras la infección primaria. El relativo pequeño tamaño de la vía aérea los hace más vulnerables al desarrollo de tuberculosis linfobronquial, por compresión de la adenopatía al bronquio subyacente, posterior drenaje del material caseoso, formación de pólipos y tejido de granulación. Si la obstrucción del bronquio es parcial, se produce un enfisema valvular, mientras que si es total, se producirá un colapso del lóbulo o del segmento pulmonar11. La afectación pleural puede ocurrir por una reacción de hipersensibilidad, por la progresión del foco de Ghon subpleural o por diseminación hematógena.

La enfermedad tuberculosa ocurre predominantemente en niños menores de 2 años de edad, inmunodeficientes (incluyendo la infección por VIH) o con malnutrición, todos ellos con una pobre respuesta inmune celular. Más del 95 % de los niños que progresan a enfermedad lo hacen en el primer año de la infección primaria. Los lactantes tienen un riesgo más elevado de evolución a enfermedad pulmonar (30-40 %) o tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa (10-20 %) que es la más grave complicación de esta enfermedad8,12,13. La incidencia de enfermedad pulmonar o miliar y meníngea se mantiene apreciable en el segundo año de la vida (10-20 % y 2-5 %, respectivamente) y alcanza un nivel más bajo entre los 5 y 10 años de edad (2 %).

Diagnóstico de infección tuberculosa

El diagnóstico de infección tuberculosa viene dado por la prueba de la tuberculina. En España, el dintel de positividad se ha establecido en 5 mm por la baja incidencia de micobacterias atípicas y en 15 mm en los vacunados con bacilo de Calmette-Guérin (BCG)14. Sin embargo, la American Thoracic Society aconseja un límite de 10 mm en niños sin contacto con una persona con tuberculosis, sin síntomas y sin radiología compatible con la enfermedad15. La prueba de tuberculina puede presentar falsos negativos en niños con alteraciones de la inmunidad y en el período inicial de la infección (≤ 12 semanas) y falsos positivos en las infecciones por micobacterias atípicas, siendo la interpretación difícil en niños vacunados con BCG.

En los últimos años se han evaluado métodos basados en la liberación de interferón gamma por los linfocitos T tras estimulación in vitro con antígenos específicos del M. tuberculosis, el QuantiFERON®-TB Gold y el T-SPOT-TB®. Estas técnicas presentan una mayor sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos y en período de anergia inicial y una mayor especificidad con ausencia de falsos positivos en infecciones por micobacterias atípicas o en niños vacunados con BCG16. Sin embargo, hasta el presente, en la ausencia de signos clínicos y con radiografía de tórax normal, estas técnicas no han demostrado ser capaces de diferenciar la infección de la enfermedad tuberculosa12.

Diagnóstico de enfermedad tuberculosa

El diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa viene determinado por el aislamiento mediante cultivo e identificación de su agente causal, el M. tuberculosis. En la infancia, la sensibilidad del cultivo es baja. Por un lado, las formas predominantes de la enfermedad son paucibacilares y, por otro, las muestras clínicas no suelen ser de esputo, al no ser factible la expectoración en muchos niños. Tradicionalmente, se han recogido muestras seriadas de jugo gástrico a primera hora de la mañana, con un rendimiento del 30-40 %17 y de hasta el 80 % en lactantes y en casos con enfermedad endobronquial avanzada18. Las muestras de esputo inducido o de aspirado nasofaríngeo pueden ser una alternativa válida sobre todo en niños no ingresados, aunque su sensibilidad es similar a la del jugo gástrico19,20. La tinción directa en las muestras obtenidas proporciona un diagnóstico rápido de presunción que permite iniciar el tratamiento específico, pero su sensibilidad inferior al 15 % es significativamente menor que la del cultivo17,21. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), permiten obtener un resultado rápido en 1-2 días y aumentar la sensibilidad hasta el 60 %22. Las PCR realizadas de forma manual en el laboratorio (in house PCR) son más sensibles y específicas que los kits comerciales (Amplicor PCR)23. La PCR, a pesar de no ser la técnica ideal, realizada en centros con experiencia puede ser útil en niños con diagnóstico difícil24.

Ante la dificultad para obtener una confirmación microbiológica, el diagnóstico suele basarse en la positividad de la prueba de la tuberculina, la historia de contacto con una persona afectada, la presencia de síntomas clínicos o la de alteraciones radiológicas. La sintomatología clínica, si está presente, es el mejor índice en la diferenciación entre infección y enfermedad tuberculosa. Sin embargo, en países desarrollados, los niños en contacto con un adulto con tuberculosis activa presentan pocos o ningún síntoma cuando se diagnostican en las primeras fases de la enfermedad. Por tanto, el diagnóstico de enfermedad recae con frecuencia en la interpretación de la radiografía de tórax ante la presencia de una prueba de tuberculina positiva12.

Técnicas de imagen en el diagnóstico de tuberculosis infantil

Entre las formas de presentación radiológica habitual, destacan por su frecuencia las adenopatías hiliares o mediastínicas y los infiltrados pulmonares. Las adenopatías tuberculosas se presentan en la radiografía de tórax como un aumento de densidad generalmente de límites poco nítidos debido a la afectación del parénquima pulmonar adyacente, si bien cuando se están curando, se visualizan con bordes mejor definidos8. En los casos de enfermedad linfobronquial se puede observar la compresión bronquial, como zonas hiperclaras por enfisema valvular o como atelectasias11.

Diferentes estudios corroboran la dificultad y cautela que hay que tener al interpretar las posibles adenopatías torácicas en la radiografía de tórax de niños con sospecha de tuberculosis. En uno de ellos se demuestra una gran variabilidad interobservador e intraobservador en la visualización de adenopatías cuando cuatro neumólogos infantiles revisaron las radiografías de 100 niños con diagnóstico de tuberculosis pulmonar o neumonía25. Otro estudio compara la sensibilidad y especificidad de la radiografía anteroposterior y/o lateral de tórax, interpretada por pediatras y médicos de atención primaria para detectar adenopatías torácicas en 100 niños estudiados por sospecha de tuberculosis pulmonar26. Tomando como referencia la TC, la sensibilidad de la radiografía de tórax fue del 67 %, y la especificidad, del 59 %. Los médicos de familia presentaron una mayor sensibilidad y una menor especificidad que los pediatras. Por tanto, la interpretación de la radiografía de tórax para identificar las adenopatías tuberculosas no está exenta de problemas. La TC, la resonancia magnética y la ecografía torácica, en manos de un radiólogo experto, también pueden detectar las adenopatías mediastínicas y su evolución durante el tratamiento27-30.

TC en niños con enfermedad tuberculosa y sintomáticos

La TC y la TC de alta resolución pueden ayudar en el reconocimiento de la afectación pulmonar, las cavitaciones ocultas y la valoración de las formas ganglionares y reticulonodulares. Con la ayuda de un contraste intravenoso, se visualizan las adenopatías con un realce periférico en anillo27. Su utilidad es incuestionable en el niño sintomático con radiografía normal o dudosa, ya que precisa la extensión de la enfermedad y ayuda a comprobar si los síntomas que presenta el paciente están en relación con la tuberculosis.

TC en niños con infección tuberculosa y sin enfermedad aparente

En 1993, Delacourt et al31 publicaron un estudio de 15 niños con infección tuberculosa sin evidencia de enfermedad, con tuberculina positiva, radiografía de tórax normal y cultivo en jugo gástrico negativo. A todos ellos se les realizó TC con contraste intravenoso, comprobando aumento del tamaño de los ganglios linfáticos en 9 pacientes (60 %). Las adenopatías se detectaron fundamentalmente en los menores de cuatro años y en las cadenas paratraqueales derechas e hiliares. Posteriormente, otro grupo de trabajo realizó TC con contraste intravenoso en 22 niños con tuberculina positiva, asintomáticos, radiografía de tórax normal y con cultivo negativo. En 14 de ellos (63 %) se encontraron adenopatías que habían pasado inadvertidas en la radiografía de tórax, fundamentalmente en las cadenas paratraqueales; la PCR fue positiva en 4 niños con TC patológica y en ninguno con TC normal32. Estudios posteriores han comunicado resultados similares en el 50 y el 58 % de niños con infección tuberculosa en los que se detectaron mediante TC aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos, que no habían sido apreciadas en la radiografía de tórax (Sánchez y Altet en comunicaciones en la XXIX Reunión de la SENP, Bilbao, 2007).

Debido a estos resultados existe el dilema sobre la necesidad de realizar una TC en los casos de niños asintomáticos, con prueba tuberculínica positiva y con radiografía de tórax normal para diferenciar una infección de una enfermedad tuberculosa. Para poder fundamentar una recomendación habría que contestar a las siguientes preguntas: ¿Qué significado tienen los ganglios torácicos descubiertos mediante TC? ¿Son indicativos de enfermedad tuberculosa activa? ¿Hay indicación de tratar de forma distinta a los niños que los presentan?

¿Cómo saber si los niños con adenopatías en la TC presentan enfermedad activa?

La enfermedad activa ganglionar se comprueba con su estudio anatomopatológico. En el caso de la tuberculosis, la identificación de M. tuberculosis confirma el diagnóstico y, en su defecto, la identificación de granulomas con necrosis caseosa es muy sugestiva, aunque no específica de la enfermedad. Sin embargo, la obtención de muestras clínicas de adenopatías mediastínicas es complicada y requieren toracotomía o toracoscopia. Por tanto, la aproximación al diagnóstico de enfermedad ganglionar activa por medios no invasivos puede obtenerse aislando M. tuberculosis en otras muestras clínicas del paciente o utilizando métodos de imagen como la TC, estableciendo previamente el tamaño y la morfología de los ganglios que se corresponde anatomopatológicamente con enfermedad tuberculosa activa.

Según el tamaño de los ganglios linfáticos

El criterio para considerar patológico un ganglio mediastínico se ha basado en datos de adultos con cáncer. En la edad pediátrica no hay estudios que correlacionen el tamaño ganglionar y la anatomía patológica. Delacourt et al31 tomaron como referencia de tamaño normal de los ganglios linfáticos a 10 niños a los que se les realizó una TC por otro motivo. El tamaño anormal en función de la edad y de la localización fueron establecidos: en los niños menores de 4 años a partir de 5 mm en el área paratraqueal derecha y de 4 mm en la zona hiliar, y en los mayores de 8 años: 7 y 6 mm, respectivamente. La presencia de ganglios linfáticos en otras localizaciones fue considerada anormal. Otro estudio tomó como referencia a 14 niños estudiados en el cribado de metástasis pulmonares considerando anormal un tamaño superior a 5 mm32. Algunos autores consideran que cualquier ganglio visualizado mediante TC es patológico33,34. Sin embargo, con las nuevas técnicas de escáner, los ganglios linfáticos normales se visualizan con frecuencia. De hecho, en un estudio se apreciaron ganglios linfáticos en 92 de 100 niños con sospecha de tuberculosis, una frecuencia mucho mayor de la esperada. Al tomar como patológicos sólo los ganglios superiores a 10 mm, las adenopatías se detectaron en el 46 %35.

Parece evidente que la TC presenta una sensibilidad mayor que la radiografía convencional en el diagnóstico de la afectación ganglionar tuberculosa. Sin embargo, conviene saber si se puede considerar la TC como el patrón de referencia diagnóstica de las adenopatías mediastínicas tuberculosas. En un estudio reciente se realizó TC con contraste a 100 niños con sospecha clínica de tuberculosis y se pidió a cuatro radiólogos con experiencia en tuberculosis infantil, incluyendo un radiólogo pediátrico, que identificaran los ganglios linfáticos de cualquier tamaño36. La concordancia entre los radiólogos fue tan sólo moderada en la detección de las adenopatías, existiendo la mayor discrepancia en las localizadas en el mediastino anterior y en el hilio izquierdo, teniendo dificultades para distinguir el timo normal de las adenopatías, y en la diferenciación de ganglios normales de patológicos sin haber predeterminado previamente un punto de corte de anormalidad. La concordancia fue mayor en la zona hiliar derecha y en las situadas alrededor de la carina.

Estos estudios demuestran que probablemente el tamaño patológico de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos se encuentra entre 5 y 10 mm y que existe variabilidad entre distintos radiólogos en la identificación de las adenopatías mediastínicas en la TC. Se necesitarían estudios con correlación anatomopatológica para establecer de forma definitiva cuál es el tamaño patológico de los ganglios visualizados mediante TC, ya que con las mejoras del equipamiento y de las técnicas radiológicas se visualizan tanto los ganglios linfáticos patológicos como los normales36,37.

Según la morfología de los ganglios linfáticos

Existen estudios en adultos que han correlacionado la morfología que presentan las adenopatías en la TC y los hallazgos anatomopatológicos encontrados tras el análisis de la biopsia ganglionar38,39. El diagnóstico de tuberculosis ganglionar activa estuvo definido por el aislamiento del M. tuberculosis en cultivo o por la presencia de necrosis caseosa39. Los pacientes con tuberculosis activa presentaron en la TC con inyección de contraste intravenoso, adenopatías más grandes con una hipodensidad central y un realce periférico. Las zonas de hipodensidad central correspondieron a la caseificación y la licuefacción encontradas en las biopsias, mientras que el realce periférico estuvo en relación con la hipervascularidad inflamatoria del tejido de granulación38,39. Por otro lado, los pacientes con adenopatías sin enfermedad activa presentaron pocos o ningún síntoma, cultivo negativo, ninguna evidencia anatomopatológica de necrosis caseosa, ganglios más pequeños en la TC y, lo que es más importante, ninguno tuvo zonas de hipodensidad central tras la inyección del contraste intravenoso. La calcificación apareció fundamentalmente en pacientes sin enfermedad ganglionar activa, pero también apareció en algunos con enfermedad activa39.

Un estudio analizó la morfología de las adenopatías en niños con enfermedad tuberculosa activa confirmada de forma bacteriológica o clínica, con tuberculina positiva, evolución con el tratamiento y persona contagiosa en el entorno; la mayoría de los niños presentaron en la TC adenopatías hiliares o mediastínicas y 85 % de los casos mostraron una hipodensidad central y realce periférico tras la inyección del contraste27. Otro estudio reciente realizó TC a 100 niños con sospecha clínica de tuberculosis por infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax y la presencia de alguna otra manifestación como tuberculina positiva, contacto con tuberculosis, fallo de medro en los 2 meses precedentes o tos de más de un mes de evolución. Sorprendentemente, en este grupo de niños en los que no se especifica claramente que tuvieran tuberculosis activa, las adenopatías presentaron habitualmente un realce difuso sin hipodensidad central35.

En adultos, la presencia de adenopatías grandes en la TC, con hipodensidad central y realce periférico es sugestiva de enfermedad tuberculosa activa; al contrario, la presencia de adenopatías pequeñas homogéneas sin hipodensidad central tras la administración de un contraste intravenoso no son sugestivas de enfermedad activa. En pediatría no existen estudios concluyentes que correlacionen el aspecto de las adenopatías tuberculosas con la actividad detectada por anatomía patológica (necrosis caseosa o crecimiento bacteriano).

Relación entre los ganglios linfáticos en la TC y la actividad microbiológica en las muestras clínicas

Algunos estudios han puesto de manifiesto que hasta el 10 % de niños con tuberculosis activa confirmada mediante cultivo tenían radiografía de tórax normal40. Por otro lado, cuando se han tomado muestras de jugo gástrico en niños con infección tuberculosa y sin enfermedad aparente, se aísla M. tuberculosis en el 8,5 % de ellos41. No existen estudios amplios que hayan analizado si los niños con adenopatías exclusivamente visualizadas en la TC tienen actividad microbiológica detectada en las muestras clínicas recogidas habitualmente, jugo gástrico o lavado broncoalveolar. Se podría especular que los niños con radiografía de tórax normal y cultivo positivo corresponden a los niños con adenopatías en la TC. Sin embargo, también se ha argumentado que la existencia de cultivos positivos en muestras clínicas de niños asintomáticos correspondería a la diseminación de la infección tuberculosa que ocurre en la fase proliferativa inicial antes de que se active la inmunidad celular7.

En un estudio se realizó cultivo y PCR a niños con infección tuberculosa sin enfermedad aparente. Se encontró un niño con cultivo positivo y cinco con PCR positiva que tuvieron adenopatías en la TC; al contrario, todos los niños con TC normal tuvieron sus muestras con cultivo y PCR negativas22. Swaminathan et al42 realizaron TC torácica a 9 niños con cultivo positivo a M. tuberculosis en muestras de jugo gástrico y radiografía de tórax normal (aunque dos de ellos con calcificaciones visibles). Ocho pacientes presentaron anomalías en la TC: adenopatías torácicas (n: 5) o lesiones pulmonares (n: 3); sin embargo, en un niño la TC fue normal a pesar de tener cultivo positivo. Por tanto, no es posible sacar conclusiones definitivas sobre si los niños con infección tuberculosa y radiografía de tórax normal que presentan actividad microbiológica detectada mediante cultivo o PCR se corresponden con los que presentan adenopatías en la TC.

¿Cómo saber si los niños con adenopatías en la TC se deben tratar de forma distinta?

Evolución natural de la enfermedad y experiencia previa a la existencia del tratamiento antituberculoso

En el período comprendido entre 1920 y 1950, la disponibilidad de la radiografía de tórax permitió la realización de estudios descriptivos de la historia natural de la tuberculosis sin la influencia de un tratamiento eficaz8. Con estos estudios se documentó que tras la infección primaria, el 50-70 % de los niños presentaban aumento de las adenopatías regionales hiliares o mediastínicas43,44. Los estudios radiológicos seriados demostraban que en el 40 % de los casos las adenopatías desaparecían en los primeros 6 meses y en el 30 %, en el primer año45. La evolución espontánea era favorable independientemente del tamaño de los ganglios linfáticos o de que existiera una lesión parenquimatosa visible45. Por el contrario, la edad menor de 2 años43,44, así como los síntomas clínicos persistentes, eran factores de riesgo de progresión de la enfermedad, mientras que la ausencia de síntomas era indicativa de una buena contención del germen12.

Bases fisiopatológicas del tratamiento

A partir de 1950, el descubrimiento de los distintos fármacos antituberculosos consiguió las primeras pautas efectivas del tratamiento de la enfermedad. El tratamiento antituberculoso se basa, por un lado, en la población bacilar estimada en el paciente y, por otro, en la probabilidad de aparición de mutantes resistentes espontáneos a los fármacos antituberculosos46. Cuando existe una población bacilar alta, como en el caso de neumonía o caverna, la utilización de un solo fármaco produce una selección de los mutantes resistentes que se convierten en la población dominante y, por tanto, se produce el fracaso del tratamiento y la inutilización del fármaco empleado, por ser esta resistencia cromosómica e irreversible47. Cuando la población bacilar estimada es pequeña, como en la infección tuberculosa latente, la utilización de un solo fármaco es suficiente. En el caso de la adenopatía torácica hiliar o mediastínica, la población bacilar estimada es de 102-105, mientras que la probabilidad de aparición de mutantes resistentes a la isoniacida es de 105-106. Por tanto, teóricamente la utilización de isoniacida es suficiente para tratar la población bacilar existente en los casos de infección tuberculosa latente incluyendo aquellos que presentan adenopatías en la TC.

Estudios clínicos

El tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniacida reduce el riesgo de progresión a enfermedad en más del 90 % de casos48. En niños, esta efectividad se acerca al 100 % y su efecto dura al menos 30 años49. La duración aconsejada del tratamiento es de 9 meses50, aunque el nivel de protección probablemente es similar con 6 meses51. Los consensos recomiendan la utilización de isoniacida entre 6 y 9 meses en el tratamiento de la infección tuberculosa latente15. La administración de isoniacida y rifampicina durante 3 o 4 meses parece tener una eficacia similar52,53, presentando escasos fallos terapéuticos, por lo que puede ser una alternativa fundamentalmente en los casos en los que sea necesario reducir el tiempo de tratamiento54.

En el niño que presenta sólo adenopatía hiliar en la radiografía de tórax se recomienda por consenso el mismo tratamiento que en la enfermedad activa: al menos tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante 2 meses, seguido de 4 meses con isoniacida y rifampicina55,56. Esto se debe a la relativa inocuidad del tratamiento antituberculoso en la infancia57, aunque fisiopatológica y microbiológicamente estos casos se encuentran más cerca de la infección que de la enfermedad8,46. De hecho, los niños con adenopatía hiliar aislada en la radiografía de tórax, o incluso con tuberculosis pulmonar primaria no complicada, han presentado una buena respuesta a la asociación de isoniacida y rifampicina58,59 y sin recaídas en 2 años de seguimiento59. Por tanto, en los niños que presentan adenopatía hiliar en la radiografía de tórax es aceptable la utilización sólo de isoniacida y rifampicina durante 6 meses siempre que no exista alta probabilidad de resistencia a fármacos60.

No existen estudios que hayan comparado la monoterapia con la utilización de varios fármacos en el niño asintomático con infección tuberculosa latente que presenta exclusivamente adenopatías en la TC.

Recomendaciones actuales

¿Es recomendable realizar una TC con contraste intravenoso a todos los niños asintomáticos, con tuberculina positiva y con radiografía de tórax normal, es decir, sin enfermedad aparente?

La realización de una TC está indicada en el niño sintomático, con radiografía normal o dudosa y en la evaluación de la extensión o complicaciones de la enfermedad tuberculosa o cuando el diagnóstico de enfermedad tuberculosa es dudoso o urgente61. En ninguno de los consensos se recomienda la realización de una TC en los niños asintomáticos con tuberculina positiva y radiografía normal52,55,56. Delacourt62, autor del primer artículo sobre la detección de adenopatías en niños con infección tuberculosa sin aparente enfermedad, no recomienda la utilización sistemática de TC en el niño inmunocompetente con infección tuberculosa.

Argumentos a favor de la realización de una TC

­ La radiografía de tórax es demasiado subjetiva y con poca sensibilidad y especificidad para la detección de adenopatías hiliares o mediastínicas. Las adenopatías localizadas en la zona hiliar derecha son fácilmente reconocidas en la radiografía de tórax, mientras que las existentes en las cadenas paratraqueales o subcarinales son difíciles de visualizar en la radiografía convencional.

­ En ocasiones, la radiografía tampoco detecta los infiltrados pulmonares pequeños.

­ La TC es un método más objetivo y preciso en la detección de adenopatías hiliares y mediastínicas y de la afectación pulmonar. Estas adenopatías e infiltrados pulmonares podrían representar una forma de mínima enfermedad activa.

­ Son precisamente los niños menores de 4 años los que tienen mayor probabilidad de que la infección tuberculosa evolucione a enfermedad, y en los que se encuentran con mayor frecuencia TC patológicas con radiografías normales.

Argumentos contra la realización de una TC

­ Hay que someter al niño a radiación, a un contraste intravenoso y, a veces, a sedación o anestesia.

­ La TC puede presentar falsos negativos y positivos en la detección de adenopatías hiliares y mediastínicas al existir variabilidad interobservador e intraobservador entre los radiólogos.

­ No se conoce con precisión en la edad infantil cuál es el tamaño de las adenopatías que debe considerarse patológico.

­ Tampoco se conoce en la edad pediátrica la morfología que presentan en la TC los ganglios hiliares y mediastínicos en los casos de enfermedad activa. Los estudios realizados en adultos indican que en la enfermedad activa las adenopatías presentan hipodensidad central y realce periférico; este patrón no es el predominante en niños.

¿Hay que tratar de forma distinta al niño asintomático, con radiografía de tórax normal que presenta ganglios linfáticos en la TC?

­ Delacourt et al31, en su estudio preliminar, recomendaban la utilización de isoniacida y rifampicina en los niños pequeños por presentar con más frecuencia adenopatías en la TC. Actualmente, consideran que no está justificado cambiar el esquema terapéutico en niños asintomáticos en función de los hallazgos de adenopatías en la TC, ya que el tratamiento habitual de la infección tuberculosa con radiografía de tórax normal es eficaz62.

­ En los consensos se recomienda el tratamiento de la adenopatía hiliar visualizada en la radiografía de tórax como enfermedad activa. Por tanto, podría existir la duda de si es necesario realizar una TC y tratar como enfermedad activa si hay presencia de adenopatías en la TC. Sin embargo, en el niño asintomático, tanto los ganglios linfáticos como los pequeños infiltrados pulmonares representan la primoinfección tuberculosa. La historia natural de la enfermedad indica que las adenopatías hiliares aparecen con mucha frecuencia en los niños infectados, pero en la mayoría de ellos se resuelven de forma espontánea y la evolución a enfermedad se caracteriza por la asociación con síntomas clínicos. La relativa inocuidad del tratamiento antituberculoso en la edad infantil crea una tendencia a sobretratar a los niños con adenopatías hiliares en la radiografía de tórax, aunque estos casos están más cerca de la infección que de la enfermedad8,46,63.

­ También podría especularse, aunque sin justificación, que estas formas de mínima enfermedad activa descubiertas mediante TC estarían infratratadas al recibir sólo isoniacida, y son responsables de la progresión de infección a enfermedad o de reactivaciones a largo plazo, al no producirse una esterilización completa de las lesiones. Sin embargo, el tratamiento con isoniacida ha sido eficaz casi en el 100 % de los niños con infección tuberculosa latente48, aunque no se supiera si presentaban o no adenopatías en la TC, ya que la población bacilar existente es menor que la probabilidad de aparición de mutantes resistentes al fármaco46. La experiencia de más de 30 años también ha demostrado que la isoniacida ha sido eficaz en la prevención de la enfermedad tuberculosa a largo plazo49.

En conclusión, en el niño asintomático con infección tuberculosa y radiografía de tórax normal se visualizan con frecuencia ganglios linfáticos mediastínicos en la TC. Sin embargo, no existen evidencias en su tamaño y morfología de que se correspondan con enfermedad activa y la historia natural de la enfermedad orienta a que sean parte de la primoinfección tuberculosa. Las recomendaciones oficiales nacionales e internacionales y la opinión de autores de prestigio no recomiendan la realización de TC en el niño asintomático, con prueba de tuberculina positiva y con radiografía de tórax normal, ni tomar una actitud terapéutica particular según su resultado. Además, la experiencia acumulada con la isoniacida ha demostrado su eficacia en la prevención de la enfermedad tuberculosa. Por tanto, mientras no se demuestre que la evolución clínica de los niños con adenopatías visibles sólo en la TC es distinta de los que no la presentan, no es necesario realizar una TC a los niños con tuberculina positiva, asintomáticos y con radiografía de tórax normal y se les debería recomendar alguno de los tratamientos aceptados para la infección tuberculosa.

Correspondencia: Dr. D. Gómez-Pastrana.

Servicio de Pediatría. Hospital de Jerez.

Correo electrónico: dpastrana@ono.com

Recibido en septiembre de 2007.

Aceptado para su publicación en octubre de 2007.