Estudio prospectivo de cohortes, realizado en una UCIP de 14 camas de un hospital de tercer nivel, desde enero de 2005 hasta diciembre de 2009. Se realizó un muestreo consecutivo de todos los pacientes de 0 a 18 años con diagnóstico de IRA admitidos en UCIP que recibieron VNI como tratamiento inicial. Se inició VNI en los pacientes con criterios clínicos de IRA con elevada probabilidad de intubación en las siguientes 6horas. La decisión fue tomada por el facultativo responsable cuando el paciente presenta uno de los siguientes signos clínicos: FR mayor 2 desviaciones estándar de la normalidad, necesidad de fracción de oxígeno inspirado (FiO2) mayor a 0,5 para mantener saturación de hemoglobina (SpO2) mayor de 94% y disnea progresiva en reposo. El fracaso respiratorio fue clasificado en tipo i (alteración de la ventilación/perfusión sin hipoventilación alveolar) o tipo ii (alteración con hipoventilación alveolar) según la clasificación de Newth14. Los criterios de exclusión fueron la presencia de alguna contraindicación para el uso de VNI15: parada cardiorrespiratoria, inestabilidad hemodinámica que requiere soporte inotrópico, arritmias graves, escala de Glasgow inferior a 10, traumatismo facial, cirugía, parálisis de cuerdas vocales, neumotórax no drenado y hemorragia digestiva alta activa. Los pacientes intubados en el momento de la admisión o ventilados por traqueostomía, así como los pacientes que recibieron VNI postextubación o paliativa (p. ej. pacientes con una enfermedad en la que la intubación es considerada una medida fútil) se excluyeron. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Sant Joan de Déu, que renunció al consentimiento informado, dado que la VNI es un tratamiento rutinario en nuestra unidad y el permiso para el uso de estos datos era innecesario en ese momento.

La decisión de aplicar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o 2 niveles de presión positiva en la vía aérea (BLPAP) fue tomada por el facultativo responsable. Se usó CPAP en pacientes con apneas y/o dificultad respiratoria leve, y BLPAP en pacientes con dificultad respiratoria moderada-severa, trabajo respiratorio significativo (según auscultación y excursión torácica), a pesar del uso de CPAP, volumen inspiratorio bajo o hipercapnia progresiva.

Se usaron las siguientes interfases: cánulas binasales para Bubble CPAP Fisher & Paykel (Nueva Zelanda) y Giulia® Ginevri (Italia); interfases nasales Profile® Lite y Comfortclassic® Philips Respironics (Holanda) usadas como buconasales; interfases buconasales Mirage® ResMed (California), Performatrak® Philips Respironics, Hans Rudolph 7500® (Kansas); y tubos endotraqueales usados como tubos nasofaríngeos. La tabla 1 muestra los criterios de selección de la interfase y el ventilador. Apósitos hidrocoloides (Comfeel® Coloplast [Dinamarca]) y una solución de ácidos grasos hiperoxigenada (Mepentol® Bama-Geve [España]) se aplicaron para prevenir úlceras de presión. Se utilizó humidificación activa (Fisher & Paykel) en todos los casos desde 2007.

La estrategia de ventilación se aplicó según el protocolo del Grupo Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos15. Para el modo CPAP los parámetros iniciales fueron 4-5cmH2O. En los pacientes que no se objetivó mejoría del trabajo respiratorio o de las apneas, el CPAP se aumentó hasta 8cmH2O. Para el modo BLPAP se usó una presión inspiratoria positiva en la vía aérea (IPAP) o presión inspiratoria máxima de 6-8cmH2O y una presión espiratoria positiva en la vía aérea (EPAP) o presión positiva al final de la espiración de 4cmH2O. La IPAP se aumentó escalonadamente en 2cmH2O hasta 22cmH2O cuando era detectado un volumen inspiratorio inadecuado, escasa mejoría del trabajo respiratorio o hipercapnia. La EPAP se aumentó hasta 8cmH2O para mejorar el reclutamiento alveolar y la oxigenación. No se limitó FiO2 máxima.

Cuando era objetivado algún signo de fracaso del tratamiento, era retirada la VNI y el paciente era intubado y conectado a ventilación mecánica convencional. Se consideraron signos de fracaso: SpO2<85% y presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) mayor a 65mmHg, a pesar de aplicar parámetros máximos de VNI, aumento del trabajo respiratorio, apneas, o aparición de criterios de exclusión. El destete de la VNI se realizó de forma progresiva, disminuyendo escalonadamente la IPAP en 2cmH2O y la EPAP en 1cmH2O cuando era objetivado un descenso de la FR y del trabajo respiratorio, y la FiO2 era inferior a 0,4. Se colocó una sonda nasogástrica para evitar la distensión gástrica y administrar alimentación enteral.

En todos los pacientes se monitorizó de manera continua FC, FR y SpO2. Las gasometrías solo se determinaron cuando el facultativo responsable lo consideró necesario.

Cuando las medidas no farmacológicas fueron insuficientes para mantener al paciente adaptado, se utilizaron fármacos sedantes (solos o combinados) como: levomepromacina oral (1mg/kg/dosis), midazolam en perfusión continua (0,05-0,1mg/kg/h) o propofol (1-2mg/kg/h) durante menos de 24horas.

La edad de los pacientes, el género, las condiciones subyacentes y la puntuación de la escala de gravedad (Pediatric Risk of Mortality Score II [PRISM II]) se documentaron en cada episodio. También se recogieron variables relativas al soporte con VNI: etiología de la IRA, tipo de fracaso respiratorio, modo ventilatorio, parámetros ventilatorios (FiO2, IPAP, EPAP), variables fisiológicas (FC, FR y SpO2) previas al inicio de la VNI y a las 2, 8, 12 y 24horas, cambios (diferencia numérica entre valores) en FC y FR respecto a los valores iniciales, gasometría venosa (cuando era solicitada), cambios en el modo de ventilación, ventilador o interfases usadas, sedación administrada, aparición de complicaciones o contraindicaciones, mortalidad, duración de la VNI, resultado de la VNI (éxito/fracaso) y estancia en la UCIP.

El fracaso de la VNI fue definido como la necesidad de intubación o rescate con BLPAP en el grupo inicialmente tratado con CPAP. La excelente correlación entre S/F y P/F se confirmó en la población pediátrica en 200916. Así, el S/F fue calculado y usado de forma retrospectiva, para ser evaluado como predictor de fracaso de VNI. El S/F se calculó previamente al inicio de la VNI y a las 2, 4, 8, 12 y 24horas del tratamiento con VNI, excluyendo valores de SpO2 mayor al 97%.

La estadística descriptiva para las variables cualitativas se expresó como porcentaje con intervalo de confianza (IC) 95%. Para las variables cuantitativas se usaron medias y medianas como medidas de tendencia central, y desviación estándar y rango intercuartílico P25-P75 como medidas de dispersión según la normalidad de la distribución de la muestra. Los resultados se correlacionaron con las distintas variables analizadas mediante el test de Chi-cuadrado, el test de «t» de Student y el test de U de Mann-Whitney, según cumplimiento o no de la normalidad. Se realizó análisis multivariable con modelo de regresión logística binario y con modelo de regresión de Cox con análisis de pasos sucesivos hacia delante para identificar potenciales predictores de éxito/fracaso de VNI, expresado como odds ratio y hazard ratio con IC 95% respectivamente. Se seleccionan variables con p inferior a 0,1 en el estudio univariante o que hayan sido significativas en la literatura publicada. En caso de riesgo de colinealidad se selecciona la variable más precoz en el tiempo. Se cita la capacidad de predicción del modelo (-2LL), mejor cuanto menor es el número, para mejor información del lector.

Durante el periodo de estudio 5.101 pacientes fueron admitidos en la UCIP, de los que 2.238 (43,9%) requirieron soporte respiratorio. En este grupo 331 (14,8%) recibieron VNI como tratamiento inicial. Se excluyeron 48 pacientes que recibieron VNI con indicación paliativa y un caso en el que se usó un ventilador de prueba. Así, la muestra estudio fue de 282 (12,6%) pacientes, 71 recibieron CPAP y el resto fueron tratados en modalidad BLPAP (fig. 1). Del grupo CPAP el 14% se clasificaron como fracaso respiratorio tipo i y en el grupo BLPAP un 40%.

Figura 1.

Diagrama de flujo de pacientes.

(0.09MB).

Las principales enfermedades subyacentes fueron: cardiopatías congénitas (12,4%), enfermedades neuromusculares crónicas (9,1%), postoperados de cirugía cardiovascular (8,7%), ex-prematuros (3,2%) y síndrome de Down (2%). Un 47% eran pacientes sanos. Bronquiolitis (31%), neumonía (15%), infecciones respiratorias víricas (9%) y asma (7%) fueron los principales diagnósticos de IRA.

Se usó sedación en el 47% de los casos para facilitar la adaptación, siendo la levomepromazina oral el fármaco más usado. Quince pacientes requirieron cambio de interfase por problema de fugas. Las complicaciones fueron leves e infrecuentes: úlceras por presión (11 casos), neumomediastino (un caso), distensión gástrica (un caso), hipercapnia (un caso) y conjuntivitis (un caso).Cuatro pacientes fallecieron, en ningún caso atribuible al uso previo de VNI. El porcentaje de éxito del estudio fue 71%, pero con diferencias en función de tratamiento inicial, siendo en el grupo CPAP exclusiva la más baja, 55% (fig. 1). Tal como se observa en esta figura, 18 pacientes fueron rescatados con BLPAP, de los cuales 11 evitaron la intubación (61%). Los datos previos de la cohorte general comparando los grupos éxito y fracaso se exponen en la tabla 2. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de éxito y fracaso previamente al inicio de la VNI, para la edad (21 versus 3,4 meses), pH, tipo de fallo respiratorio y frecuencia del diagnóstico de bronquiolitis y el valor PRISM a las 24 horas (5,5 versus 8).

En la tabla 3 se comparan según CPAP y BLPAP, destacando que los pacientes que recibieron CPAP tenían significativamente menor edad y necesidades inferiores de oxígeno que los pacientes tratados con BLPAP.

En las tablas 4 y 5 se muestran las diferencias entre los grupos éxito y fracaso, en la cohorte tratada con CPAP y en la cohorte tratada con BLPAP respectivamente. Aunque parece destacable la diferencia de eficacia entre dispositivos de CPAP (Benveniste 55%, BiPAP Vision® 71%) no alcanza significación estadística. En la muestra BLPAP los pacientes que fracasaron eran significativamente más jóvenes (10 vs. 28,5 meses, p=0,001), tenían FR significativamente mayores (51 vs. 41, p=0,010) y presentaron pH significativamente más bajos (pH 7,30 vs. 7,35, p=0,014) previamente al inicio de la VNI, en comparación con aquellos que no requirieron intubación. Tal como se observa en la figura 2, un porcentaje de pacientes cercano al 70% se intuban durante las primeras 24horas. El agotamiento clínico (ausencia de mejora de las variables FC y FR, descoordinación toracoabdominal) y la hipoxemia persistente fueron las principales causas de intubación.

Figura 2.

Duración de la VNI en función de éxito/fracaso hasta retirada o intubación.

(0.09MB).

Finalmente, la duración de la estancia en UCIP fue significativamente mayor en los pacientes en los que fracasó el BLPAP.

Se realizó análisis multivariable de la muestra general mediante regresión logística binaria (RLB). Se analizaron las siguientes variables: modo de ventilación, tipo de fracaso respiratorio, edad de 6 meses (mayor/menor), FR, FC y S/F a las 2horas de tratamiento y bronquiolitis (sí/no). Capacidad de predicción (-2LL=232). Se realizó análisis multivariable de la muestra de pacientes que recibieron BLPAP en algún momento de su evolución mediante análisis de regresión de Cox. Se analizaron las siguientes variables: modo de ventilación, edad de 6 meses (mayor/menor) y FC, S/F e IPAP a las 2horas. Buena capacidad de predicción (-2LL=22).

El análisis multivariable también se llevó a cabo en el grupo tratado exclusivamente con BLPAP.

- RLB: se analizaron las siguientes variables: edad de 6 meses (mayor/menor), valores de IPAP, S/F, FC y disminución de FR a las 2horas. Buena capacidad de predicción (2LL=131).

– Análisis de regresión de Cox: las siguientes variables fueron analizadas: edad de 6 meses (mayor/menor) y valores de IPAP, FC y S/F a las 2horas. Capacidad de predicción menor (-2LL=240).

A pesar de que el análisis multivariable también se realizó en el grupo CPAP, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas debido al reducido tamaño de la muestra.