La bronquiolitis es la primera causa de hospitalización en lactantes menores de un año de edad. Aproximadamente entre el 10 y el 15% de los pacientes hospitalizados precisarán ingreso en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Dentro del manejo terapéutico de los pacientes con bronquiolitis es fundamental el tratamiento de soporte, que incluye el mantenimiento de un correcto estado de hidratación y nutrición, así como un adecuado aporte de oxígeno1. En este contexto surge la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), una terapia utilizada inicialmente en las UCIP y que posteriormente, debido al desarrollo de la especialidad de Pediatría Hospitalaria, se empezó a utilizar en las plantas de hospitalización pediátricas (PHP) con buenos resultados. Actualmente, en la planta de hospitalización la OAF se considera un tratamiento seguro y eficaz de la bronquiolitis2.

La OAF funciona aumentando el volumen de aire y de oxígeno en la vía respiratoria, de forma caliente y humidificada, lo que permite aumentar el flujo inspiratorio y optimizar el aporte de oxígeno al alvéolo, reduciendo el trabajo respiratorio y mejorando el intercambio gaseoso3-5. Aunque el procedimiento para su administración se encuentra estandarizado, existen algunos aspectos en discusión, como el flujo inicial idóneo de oxígeno o el momento ideal de inicio de administración de la terapia.

Existe una gran variabilidad en cuanto al flujo empleado al inicio del tratamiento con OAF: la mayoría de los autores lo calculan según el peso, otros en función de la gravedad, o según el criterio del facultativo6. Algunos estudios indican que con un flujo de 2l/kg/min se puede conseguir una presión faríngea ≥4cmH2O, pero no se define el flujo máximo que se puede utilizar durante el tratamiento con OAF en lactantes5. Nuestra impresión clínica, tras siete años utilizando este tratamiento en las PHP, es que muchos lactantes se podrían beneficiar de flujos más elevados desde el inicio de la terapia.

El objetivo de nuestro trabajo consistió en evaluar la seguridad de la administración de OAF en las bronquiolitis tratadas en la PHP y analizar si el flujo inicial empleado (10 vs 15l/min) condiciona diferencias en la efectividad de dicho tratamiento, en términos de gravedad clínica y probabilidad de fracaso.

Durante el periodo 2014-2016 se realizó un estudio clínico observacional y analítico de cohortes prospectivas en lactantes menores de 24meses ingresados por bronquiolitis que precisaron OAF. El ámbito de estudio fue un hospital terciario con 38 camas de hospitalización de pediatría general y 1.750 ingresos anuales. Se consideró bronquiolitis al primer o segundo episodio agudo de sibilancias, precedido por un cuadro respiratorio de origen viral que afectó a niños menores de 2años7. La bronquiolitis representó la primera causa de ingreso durante el período del estudio.

El muestreo fue consecutivo y se incluyeron los pacientes de edades comprendidas entre 1 y 24meses ingresados por bronquiolitis grave en la PHP, que precisaron OAF y cuyo consentimiento fue firmado por sus padres o tutores. Se excluyeron los neonatos, los lactantes que ingresaron directamente en la UCIP, aquellos a los que se indicó OAF en urgencias de nuestro centro e ingresaron con los parámetros ya definidos, aquellos en los que la OAF se inició en otro hospital, y aquellos con neumotórax en la radiografía de tórax, malformaciones faciales o traqueostomía que contraindicaban la OAF.

Los pacientes que ingresaron en la PHP fueron evaluados por pediatras generales hospitalarios, y en el caso de indicación de OAF fueron incluidos dentro del protocolo de OAF. La gravedad de los pacientes se midió mediante la escala clínica de Wood-Downes-Ferres (WDF-S)8 (tabla 1). Los criterios para iniciar la OAF en la PHP fueron: progresión de la dificultad respiratoria valorada por el incremento del WDF-S ≥8, disminución de la saturación de oxígeno (SatO2) <92% a pesar de la oxigenoterapia convencional, o la presencia de pausas de apnea en número de 2 o más por hora.

En nuestra práctica clínica habitual algunos pacientes empiezan la OAF a 10l/min y otros a 15l/min, dependiendo del médico prescriptor; por ello los pacientes fueron asignados a la cohorte de OAF-10 u OAF-15, respectivamente, de acuerdo al criterio del médico que estaba al cargo de la planta. En ambas cohortes se aportó una FiO2 para conseguir una SatO2 ≥92% y con una temperatura de humidificación entre 35-37°C. De esta forma se definieron dos cohortes de estudio en función del flujo inicial: cohorte OAF-15, con flujo inicial de 15l/min, y cohorte OAF-10, con flujo inicial de 10l/min. Se utilizó el sistema de aire caliente y humidificado Fisher & Paykel® (MR850® humidification system; Fisher & Paykel Healthcare) con cánulas nasales F&P Optiflow Junior, Infant Size (OPT-316).

El fracaso terapéutico se definió como:

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  Presencia de pausas de apnea una vez instaurada la terapia con OAF, o

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  Aumento de FR, FC, SatO2 y WDF-S en las primeras 12-24h, o

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  Estancamiento de los valores de FR, FC, SatO2 o WDF-S (o descenso de menos de un 15% del valor basal).

Se recogieron datos clínicos y epidemiológicos, incluyendo edad, sexo, peso, edad gestacional, antecedentes personales y test rápido de VRS. Se diseñó una hoja de recogida de datos, donde se realizó un registro temporal durante el tratamiento con OAF de los siguientes parámetros: temperatura, frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC) y SatO2. Los parámetros fueron registrados en el momento de la indicación del alto flujo, en 1, 3, 6, 12 y 24h del inicio de la terapia y, posteriormente, de forma diaria hasta la retirada. La WDF-S fue evaluada diariamente por los médicos responsables del estudio. Se registraron los tratamientos asociados, el ingreso en la UCIP, las complicaciones y la tolerancia de la OAF.

El análisis estadístico se realizó mediante los programas estadísticos SPSS versión 21.0 (IBM SPSS Statistics, Armonk, NY) y GraphPad Prism version 7, La Jolla, California, EE.UU. Las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes. Para comparar las variables cualitativas se utilizó el test de Fisher, y para las variables cuantitativas, la U de Mann Whitney y el test de Kruskall Wallis para muestras no pareadas y el test de Friedman para muestras pareadas. Para el análisis del tiempo hasta el fracaso terapéutico se utilizó la curva de supervivencia de Kaplan Meier y el test de Long-Rank Mantel Cox.

Para valorar los factores que podrían condicionar el fracaso terapéutico y el ingreso en UCIP se construyeron dos modelos probabilísticos de regresión logística, en que se incluyeron como covariables todas las variables con significación estadística y las clínicamente relevantes como edad, enfermedad de base, peso, WDF-S y flujo de inicio (OAF-10/OAF-15).

Los resultados se expresaron en los modelos de regresión logística como OR e IC95%. Como criterios de selección y comparación entre los modelos de regresión se utilizaron los índices de Akaike (Akaike informative criterion [AIC]) y los Bayesian information criteria (BIC). El modelo elegido fue aquel con menor valor de AIC y BIC, lo que indicaba mejor ajuste del modelo. Se descartó colinealidad en todos los modelos. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Gregorio Marañón (Código 57/18).

El objetivo principal de este estudio fue definir el flujo inicial más adecuado de la OAF en las PHP en niños con bronquiolitis, así como evaluar la seguridad de esta modalidad de oxigenoterapia en este ámbito. En primer lugar, confirmamos que la OAF en las bronquiolitis en las PHP es una terapia eficaz que mejora los parámetros de gravedad en las primeras horas de tratamiento, es una terapia segura, ya que no encontramos efectos secundarios reseñables, y nuestros hallazgos sugieren que el flujo inicial con 15l/min proporciona una mejoría más temprana de la FR y tiene menos proporción de fracaso terapéutico que la terapia inicial con 10l/min (tabla 4)

Existe un número creciente de artículos que confirman el beneficio de la OAF en las PHP en diferentes patologías respiratorias como bronquiolitis, asma, laringitis u otras causas de insuficiencia respiratoria2,9-13. Sin embargo, todavía existen algunos aspectos en discusión, como pueden ser el flujo inicial idóneo o el mejor momento para iniciar la administración de la terapia, lo que se demuestra por la diversidad de protocolos de trabajo8.

Debido a la falta de consenso en lo referente al cálculo del flujo inicial, algunos autores lo estiman según criterios clínicos como la edad, el peso o la escala de gravedad. Existen estudios en los que se utilizó un flujo entre 2-8l/min y posteriormente se ajustó individualmente en función del trabajo respiratorio y de la SatO2. Muchos estudios estiman el flujo inicial por el peso, generalmente 2l/kg/min, lo que parece que produce un grado adecuado de distensión alveolar y disminuye el trabajo respiratorio8,14-21, con un máximo de 8-12l/min, y algún estudio utiliza flujos de 1-3l/kg/min pero con un máximo de 8l/min, sin efectos adversos17. La mayor parte de estos estudios, algunos realizados en PHP, utilizan un flujo máximo de 10l/min, siendo la terapia segura8,15,22-24. No hemos encontrado ningún estudio que utilice 15l/min en las PHP, aunque algunos autores sugieren que flujos más altos de los habituales (10l/min) podrían ser útiles24.

En nuestro estudio, en los pacientes tratados desde el principio con 15l/min la FR empieza a disminuir significativamente desde la primera hora del tratamiento, mientras que en la cohorte de lactantes tratados inicialmente con 10l/min dicho descenso ocurre a partir de las 6h, lo que retrasa la mejoría del paciente. Asimismo, dentro de la cohorte de OAF-15 se produjo una reducción de la FR mayor que en la cohorte de OAF-10. Se produjo una mejoría significativa de FC y WDF-S, sin observarse diferencias entre ambas cohortes. Es importante señalar que en ninguna cohorte se objetivaron efectos secundarios relevantes, por lo que nuestros resultados sugieren que empezar la OAF a 15l/min en lactantes con bronquiolitis —fuera del periodo neonatal, y hasta que se desarrollen más ensayos clínicos al respecto con precaución hasta que el paciente adquiera 5-7kg— permitiría una mejoría más rápida y con mayores probabilidades de éxito terapéutico.

En algunos estudios realizados en la UCIP, hasta el 25% de los pacientes tratados con OAF presentaron fracaso terapéutico y precisaron mayor asistencia respiratoria16,25. La edad y el peso del paciente son factores en discusión, ya que mientras para algunos autores no se asocia con fracaso, para otros sí26. Hay otros factores clínicos, como SatO2, pCO2 y el score de gravedad, que se han intentado relacionar con el fracaso terapéutico sin resultados definitivos26-28. En nuestro estudio, ni la WDF-S ni el peso de los pacientes se asociaron con fracaso terapéutico, pero sí la edad.

El fracaso terapéutico en nuestro trabajo ocurrió entre las primeras 12-24h, y la cohorte OAF-10 fracasó hasta el 50% en las primeras 12h. En otros estudios el fracaso ocurrió en las primeras 6-12h15,26,29, lo que sugiere que optimizar el tratamiento en las primeras horas puede tener un impacto directo en la efectividad de la técnica.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones. Se trata de un estudio preliminar, unicéntrico, con una n relativamente pequeña. No se trata de un ensayo clínico aleatorizado, sino que la asignación se ha hecho según la práctica clínica del facultativo encargado del paciente.

Además, no se ha realizado capnografía. Sin embargo, hemos obtenido datos importantes que sugieren que sería interesante plantear un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y ciego para confirmar dichos hallazgos.

En conclusión, el uso de OAF en el tratamiento de la bronquiolitis en las PHP fue segura y eficaz, y los datos de nuestro estudio sugieren que utilizar desde el inicio flujos altos, a 15l/min, disminuye antes los parámetros clínicos de gravedad y tiene menor proporción de fracaso terapéutico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.