Introducción
La fibrobroncoscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica con un campo de aplicación creciente en neumología y otorrinolaringología pediátrica.
Gracias a los avances tecnológicos, las indicaciones actuales de la fibrobroncoscopia pediátrica aumentan cada día. La visualización directa de las vías aéreas mediante la fibrobroncoscopia, al realizarse en pacientes con ventilación espontánea y sin anestesia general, permite además del estudio morfológico de estas, su valoración dinámica y funcional 1,2. Entre las indicaciones de exploración de la vía aérea, recogidas en numerosas publicaciones, destacan con mayor frecuencia el estridor, las neumonías recurrentes, atelectasias persistentes, las sibilancias persistentes y sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Otras, como dificultad en la intubación o extubación, revisión de traqueotomías, hiperclaridad pulmonar, tuberculosis, fibrosis quística, inmunosupresión o displasia broncopulmonar y hemoptisis, amplían su espectro de indicaciones 1-10.
De las series revisadas, el porcentaje de indicaciones de fibrobroncoscopia por sospecha de alteración de la vía aérea superior va del 25 al 100 %, siendo el estridor la más frecuente en todas las series 3,5-7,11. La gran diferencia entre el número de fibrobroncoscopia por sospecha de alteración de la vías aéreas superiores radica en los distintos especialistas implicados en los estudios broncoscópicos, según sean otorrinolaringólogos, neumólogos pediátricos o especialistas en cuidados intensivos pediátricos. Asimismo, mientras que en algunas unidades la investigación fibrobroncoscópica del estridor en lactantes es sistemática, otras utilizan una aproximación más conservadora ante este síntoma, dependiendo en gran medida de la disponibilidad de esta técnica y/o de los especialistas implicados.
Las alteraciones de la vía aérea superior, encontradas en las publicaciones revisadas, también varían ampliamente oscilando desde el 8,6 al 100 % de las exploraciones realizadas, siendo las más frecuentes la laringomalacia, traqueomalacia y granulomas de la vía aérea, en función de la serie revisada 3-7,10-12.
El objetivo de este estudio es conocer las indicaciones de la fibrobroncoscopia en enfermedades de la vía aérea superior, los hallazgos exploratorios de estas y analizar, en nuestro centro, la contribución de la fibrobroncoscopia al diagnóstico de enfermedad de la vía aérea superior en pacientes con trastornos respiratorios.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio retrospectivo de las fibrobroncoscopias practicadas en la Unidad de Neumología del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca durante el período comprendido entre enero de 1993 y marzo de 2003.
Previamente a la realización de la fibrobroncoscopia, se revisó la historia clínica y se realizó un examen físico del paciente. En todos los casos, se proporcionó a los padres información correcta y se obtuvo su consentimiento.
Área de trabajo
El equipo estaba formado por un endoscopista, pediatra acreditado en neumología infantil y con experiencia en reanimación cardiopulmonar, dos enfermeras y una auxiliar. Las exploraciones se realizaron en una sala preparada para tal fin, provista de fuente de oxígeno y aspiración, así como todo el equipo necesario para la monitorización y reanimación cardiopulmonar. En los pacientes críticos, se llevaron a cabo en el área de quirófano y en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes fueron supervisados desde el inicio, con control de saturación sanguínea de oxígeno y frecuencia cardíaca, mediante pulsioxímetro. Los pacientes no hospitalizados permanecieron al menos 2 h en observación tras la realización de la fibrobroncoscopia.
Instrumentación
Hasta enero de 1996 se utilizó un fibrobroncoscopio Fujinon BROYP2 (diámetro externo de 4,8 mm y canal operador de 2 mm). A partir de dicha fecha, se utilizaron progresivamente otros fibrobroncoscopios: Pentax FB-10X de 3,4 mm de diámetro externo; Olympus BF type P40 de 4,8 mm de diámetro externo y Olympus BF type N20 de 2,2 mm de diámetro externo. El abordaje se realizó por vía nasal en la mayoría de los casos, en otros, por vía oral, tubo endotraqueal u orificio de traqueotomía.
Medicación
Para la sedación se utilizó midazolam por vía rectal (dosis 0,5 mg/kg) o en menores de 6 meses, diazepam rectal (dosis 0,5 mg/kg); la vía intravenosa se utilizó si se disponía previamente de ella o en las fibrobroncoscopias realizadas en UCI o quirófano, empleándose midazolam ± fentanilo o ketamina (dosis variables dependiendo de la situación clínica, medicación previa y respuesta). Como anestésico tópico, el agente más empleado fue la lidocaína en solución al 1-2 % para fosas nasales, faringe y laringe y al 0,5 % para tráquea y árbol bronquial. Desde el año 2001, ante un estridor, sólo se aplicó lidocaína, a nivel laríngeo, después de una evaluación cuidadosa de las estructuras laríngeas, debido a los estudios que muestran, en ciertos casos, un aumento de laringomalacia tras la aplicación previa 13. A todos los pacientes se les administró atropina por vía subcutánea (0,01 mg /kg/dosis). Los niños con hiperreactividad bronquial conocida fueron premedicados con β2-adrenérgicos en nebulización (salbutamol a 0,1-0,15 mg/kg). Se administró oxígeno suplementario, en los casos que lo requirieron durante el procedimiento, a través de sonda intranasal, y en pacientes sometidos a ventilación mecánica se aumentó la fracción inspiratoria de oxígeno al 100 %.
Información recogida
De las historias clínicas se recogieron los siguientes datos: edad de los pacientes, sexo, sedación, instrumentalización, indicación de las fibrobroncoscopias, hallazgos exploratorios y complicaciones.
La sospecha de aspiración de cuerpo extraño no se consideró una indicación de fibrobroncoscopia por sospecha de alteración de la vía aérea superior, ya que la mayoría de cuerpos extraños observados en nuestra unidad de neumología infantil se encontraban en el tercio distal de la tráquea o en el árbol bronquial.
De todas las exploraciones se analizaron:
1. Indicaciones de las fibrobroncoscopias realizadas por sospecha de alteración de la vía aérea superior.
2. Hallazgos exploratorios en los que se encontró alteración de la vía aérea superior. Estos mismos hallazgos se agruparon según la indicación de la fibrobroncoscopia.
3. Complicaciones presentadas.
Resultados
Se realizaron un total de 456 fibrobroncoscopias en 378 pacientes. La distribución por sexos fue de 218 niños y 160 niñas. Las edades estaban comprendidas entre 4 días y 14 años. La distribución del total de fibrobroncoscopia por edades queda reflejada en la tabla 1.
Indicaciones
De las 456 exploraciones realizadas, en un total de 111 (24 %) la indicación de la fibrobroncoscopia fue la sospecha de alteración de la vía aérea superior (tabla 2).
Hallazgos exploratorios
Del total de fibrobroncoscopias realizadas, se encontraron alteraciones de la vía aérea superior en 140, lo que corresponde al 30 %. De ellas, en 99 (70 %) la indicación de realización de la endoscopia era ya la sospecha de alteración otorrinolaringológica, y en 41 (29 %) otras indicaciones como bronquitis de repetición, fístula traqueoesofágica, cuerpo extraño, neumotórax bilateral o neumonías de repetición. Las alteraciones de la vía aérea superior identificadas se reflejan en la tabla 3.
En los niños cuyo motivo de estudio fue el estridor-sospecha de obstrucción de la vía aérea, la alteración más frecuentemente encontrada fue la laringomalacia (21 %), en las crisis de apnea-cianosis la misma en el 18 % y en los trastornos de la voz, la parálisis de cuerdas vocales (42 %). El resto de diagnósticos ante los diferentes motivos de estudio se resumen en las tablas 4-7.
Se encontraron dos o más lesiones asociadas en el 8 % de los niños, de las cuales en el 42 % existía alteración laríngea.
Complicaciones
Entre las complicaciones presentadas en nuestra serie cabe destacar en un caso, como efecto secundario de la sedación, la aparición de alucinaciones, y en 2 casos, crisis de broncospasmo moderado con desaturaciones, que mejoraron tras administración de oxígeno y salbutamol inhalado. En ningún caso se presentaron complicaciones graves. No se reflejan las desaturaciones transitorias durante el procedimiento que se recuperaron con administración de oxígeno a dosis bajas.
Discusión
La incorporación de la fibrobroncoscopia, en las unidades de neumología pediátrica, tiene su origen en 1978, momento en el que se consigue el desarrollo de broncoscopios ultrafinos, capaces de adaptarse a la vía aérea del paciente pediátrico, y que permite en la actualidad explorar las vías aéreas en todas las edades pediátricas 14-16. Respecto a la edad de los niños de nuestra serie es preciso señalar que, en nuestro centro, aunque se inició la endoscopia pediátrica en enero de 1993, no se dispuso de fibrobroncoscopio pediátrico de 3,5 mm de diámetro hasta enero de 1996, lo cual propició el aumento del número de lactantes explorados; de 8, en el período de enero de 1993 a enero de 1996, a 120, hasta marzo de 2003. El grupo de menores de 7 años, y principalmente el de menores de 4 años, son los grupos a los que más endoscopias se han realizado.
Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pediátrica se han recogido en numerosas publicaciones 1-10. En nuestra serie, la indicación principal fue la sospecha de alteración de la vía aérea superior con el 24 %. Este porcentaje es algo superior al de la serie publicada por Andrés et al 3 (14 %); esta diferencia se debe a que en el centro donde se realizó el estudio, hasta 2 años y medio antes de la recogida de los datos, la exploración endoscópica de la vía aérea superior la realizaba el servicio de otorrinolaringología y por ello algunos casos no figuran en su serie; similar a los resultados de la serie de García et al 6 (20 %), que recoge los resultados en una serie de pacientes ingresados en cuidados intensivos, y de Wood, en la que representaron el 26 % 11; e inferior a la de otros autores, como el 34,5 % de estridor en la serie de Bautista et al 7.
A menudo, el fibrobroncoscopio se utiliza como excelente laringoscopio y, con frecuencia y cada vez más, se utiliza para el estudio del estridor. La mayor parte de los lactantes afectados de un estridor crónico, precisan la realización de una fibrobroncoscopia para una inspección apropiada de la causa anatómica del mismo. Esto permite obtener información, de gran importancia, para su valoración, como las características de los tejidos blandos supraglóticos, movimientos de las cuerdas vocales, compresión dinámica de masas o quistes, evidencia de traumatismo, tumor, infección y cuerpos extraños 17. Cuando aparece estridor, por lo común se origina un grado importante de temor y ansiedad. Por ello, no debe ser minimizado o ignorado como un hallazgo intrascendente, sino que debe ser apreciado y estudiado de manera precisa. La mayoría de autores están de acuerdo en que debe ser investigado con fibrobroncoscopia, cuando es progresivo o causa apnea, trastornos de la deglución, fallo de medro o cuando los síntomas apuntan a un diagnóstico distinto de laringomalacia 18-20. En este estudio, el estridor fue la indicación más frecuente por sospecha de alteración de la vía aérea superior con el 79 % (88 casos). Este porcentaje es superior al publicado por otros autores 3,6,7 e inferior al 100 % de las series publicadas por Wood y Sherman 11 o Pérez et al 5.
En consecuencia, en la actualidad existen indicaciones bien establecidas para la práctica de fibrobroncoscopia en pediatría, aunque las continuas revisiones de que son objeto motivan la ampliación de su espectro 1-10. Una de ellas es la sintomatología sugerente de enfermedades de las vías aéreas, en especial de la laringe.
Las alteraciones a nivel de las vías aéreas superiores, en nuestra serie, han correspondido al 30,7 % (n = 140) de todas las exploraciones realizadas. Este porcentaje es similar al hallado en las series de Wood y Sherman 11 y Nussbaum 10, en las que las alteraciones a ese nivel representaron un 27,9 y 27 %, respectivamente. Otras series revisadas muestran una gran disparidad en los resultados, con valores superiores e inferiores a los obtenidos en este trabajo (8,6-100 %) 3-7,12,21.
La alteración de la vía aérea superior observada con más frecuencia, en esta revisión, ha sido la laringomalacia, ya sea de forma aislada o en asociación con traqueomalacia. Correspondían al 26 % de las exploraciones con alteración de la vía aérea superior. Este porcentaje es inferior al publicado por Wood y Sherman 11, con el 54 %, y Nussbaum 10 y superior a los publicados por otros autores 3-7. El diagnóstico de laringomalacia, aun siendo benigno, disminuye la ansiedad de los padres y puede ser beneficioso en la reducción de la utilización innecesaria de los servicios médicos 22.
En nuestra serie se encontraron lesiones asociadas en el 8,7 % de los niños. Otros estudios encuentran entre el 14-17,5 % de lesiones sincrónicas 23-25. Por ello, debe insistirse en la inclusión de la endoscopia de las vías aéreas inferiores en todos los estudios, incluso cuando se haya encontrado una alteración por encima de las cuerdas vocales.
Las complicaciones observadas en nuestro estudio son pocas y la mayoría han sido leves, y corresponden a desaturaciones transitorias que mejoran rápidamente con administración de oxígeno. Estos datos coinciden con los publicados por otros autores 4-7. En nuestra serie no hubo ninguna complicación grave. Creemos, como ellos, que esta baja incidencia de efectos adversos graves se debe en gran parte a la utilización de una sedación superficial 26.
En conclusión, los progresos tecnológicos de la broncoscopia flexible han ampliado la capacidad del clínico para diagnosticar y tratar las enfermedades de la vía aérea superior e inferior en niños, incluyendo la época neonatal. A pesar de estos progresos, el fibrobroncoscopio aún tiene limitaciones que hay que tener en cuenta. En ocasiones es difícil la visualización correcta de la zona subglótica, zona posterior de la laringe y tráquea cervical, por ello resulta difícil el diagnóstico de hendiduras laringotraqueoesofágicas; otras veces es preciso obtener un mejor control de la ventilación del paciente y, en estos casos, es preferible la utilización de un broncoscopio rígido. Todo ello exige una estrecha colaboración entre pediatras, otorrinolaringólogos, neumólogos y anestesistas con el fin de emplear estas técnicas de forma adecuada y obtener el máximo beneficio de su utilización.
