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las neumon&#237;as recurrentes&#44; atelectasias persistentes&#44; las sibilancias persistentes y sospecha de aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#46; Otras&#44; como dificultad en la intubaci&#243;n o extubaci&#243;n&#44; revisi&#243;n de traqueotom&#237;as&#44; hiperclaridad pulmonar&#44; tuberculosis&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; inmunosupresi&#243;n o displasia broncopulmonar y hemoptisis&#44; ampl&#237;an su espectro de indicaciones <span class="elsevierStyleSup">1-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las series revisadas&#44; el porcentaje de indicaciones de fibrobroncoscopia por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior va del 25 al 100 &#37;&#44; siendo el estridor la m&#225;s frecuente en todas las series <span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-7&#44;11</span>&#46; La gran diferencia entre el n&#250;mero de fibrobroncoscopia por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;as a&#233;reas superiores radica en los distintos especialistas implicados en los estudios broncosc&#243;picos&#44; seg&#250;n sean otorrinolaring&#243;logos&#44; neum&#243;logos pedi&#225;tricos o especialistas en cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#46; Asimismo&#44; mientras que en algunas unidades la investigaci&#243;n fibrobroncosc&#243;pica del estridor en lactantes es sistem&#225;tica&#44; otras utilizan una aproximaci&#243;n m&#225;s conservadora ante este s&#237;ntoma&#44; dependiendo en gran medida de la disponibilidad de esta t&#233;cnica y&#47;o de los especialistas implicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; encontradas en las publicaciones revisadas&#44; tambi&#233;n var&#237;an ampliamente oscilando desde el 8&#44;6 al 100 &#37; de las exploraciones realizadas&#44; siendo las m&#225;s frecuentes la laringomalacia&#44; traqueomalacia y granulomas de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en funci&#243;n de la serie revisada <span class="elsevierStyleSup">3-7&#44;10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es conocer las indicaciones de la fibrobroncoscopia en enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; los hallazgos exploratorios de estas y analizar&#44; en nuestro centro&#44; la contribuci&#243;n de la fibrobroncoscopia al diagn&#243;stico de enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea superior en pacientes con trastornos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo de las fibrobroncoscopias practicadas en la Unidad de Neumolog&#237;a del Servicio de Pediatr&#237;a del Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca durante el per&#237;odo comprendido entre enero de 1993 y marzo de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la realizaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#44; se revis&#243; la historia cl&#237;nica y se realiz&#243; un examen f&#237;sico del paciente&#46; En todos los casos&#44; se proporcion&#243; a los padres informaci&#243;n correcta y se obtuvo su consentimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de trabajo</span></p><p class="elsevierStylePara">El equipo estaba formado por un endoscopista&#44; pediatra acreditado en neumolog&#237;a infantil y con experiencia en reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; dos enfermeras y una auxiliar&#46; Las exploraciones se realizaron en una sala preparada para tal fin&#44; provista de fuente de ox&#237;geno y aspiraci&#243;n&#44; as&#237; como todo el equipo necesario para la monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; En los pacientes cr&#237;ticos&#44; se llevaron a cabo en el &#225;rea de quir&#243;fano y en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Los pacientes fueron supervisados desde el inicio&#44; con control de saturaci&#243;n sangu&#237;nea de ox&#237;geno y frecuencia card&#237;aca&#44; mediante pulsiox&#237;metro&#46; Los pacientes no hospitalizados permanecieron al menos 2 h en observaci&#243;n tras la realizaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Instrumentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta enero de 1996 se utiliz&#243; un fibrobroncoscopio Fujinon BROYP2 &#40;di&#225;metro externo de 4&#44;8 mm y canal operador de 2 mm&#41;&#46; A partir de dicha fecha&#44; se utilizaron progresivamente otros fibrobroncoscopios&#58; Pentax FB-10X de 3&#44;4 mm de di&#225;metro externo&#59; Olympus BF type P40 de 4&#44;8 mm de di&#225;metro externo y Olympus BF type N20 de 2&#44;2 mm de di&#225;metro externo&#46; El abordaje se realiz&#243; por v&#237;a nasal en la mayor&#237;a de los casos&#44; en otros&#44; por v&#237;a oral&#44; tubo endotraqueal u orificio de traqueotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Medicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la sedaci&#243;n se utiliz&#243; midazolam por v&#237;a rectal &#40;dosis 0&#44;5 mg&#47;kg&#41; o en menores de 6 meses&#44; diazepam rectal &#40;dosis 0&#44;5 mg&#47;kg&#41;&#59; la v&#237;a intravenosa se utiliz&#243; si se dispon&#237;a previamente de ella o en las fibrobroncoscopias realizadas en UCI o quir&#243;fano&#44; emple&#225;ndose midazolam &#177; fentanilo o ketamina &#40;dosis variables dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; medicaci&#243;n previa y respuesta&#41;&#46; Como anest&#233;sico t&#243;pico&#44; el agente m&#225;s empleado fue la lidoca&#237;na en soluci&#243;n al 1-2 &#37; para fosas nasales&#44; faringe y laringe y al 0&#44;5 &#37; para tr&#225;quea y &#225;rbol bronquial&#46; Desde el a&#241;o 2001&#44; ante un estridor&#44; s&#243;lo se aplic&#243; lidoca&#237;na&#44; a nivel lar&#237;ngeo&#44; despu&#233;s de una evaluaci&#243;n cuidadosa de las estructuras lar&#237;ngeas&#44; debido a los estudios que muestran&#44; en ciertos casos&#44; un aumento de laringomalacia tras la aplicaci&#243;n previa <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; A todos los pacientes se les administr&#243; atropina por v&#237;a subcut&#225;nea &#40;0&#44;01 mg &#47;kg&#47;dosis&#41;&#46; Los ni&#241;os con hiperreactividad bronquial conocida fueron premedicados con &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos en nebulizaci&#243;n &#40;salbutamol a 0&#44;1-0&#44;15 mg&#47;kg&#41;&#46; Se administr&#243; ox&#237;geno suplementario&#44; en los casos que lo requirieron durante el procedimiento&#44; a trav&#233;s de sonda intranasal&#44; y en pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica se aument&#243; la fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno al 100 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Informaci&#243;n recogida</span></p><p class="elsevierStylePara">De las historias cl&#237;nicas se recogieron los siguientes datos&#58; edad de los pacientes&#44; sexo&#44; sedaci&#243;n&#44; instrumentalizaci&#243;n&#44; indicaci&#243;n de las fibrobroncoscopias&#44; hallazgos exploratorios y complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o no se consider&#243; una indicaci&#243;n de fibrobroncoscopia por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; ya que la mayor&#237;a de cuerpos extra&#241;os observados en nuestra unidad de neumolog&#237;a infantil se encontraban en el tercio distal de la tr&#225;quea o en el &#225;rbol bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas las exploraciones se analizaron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Indicaciones de las fibrobroncoscopias realizadas por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Hallazgos exploratorios en los que se encontr&#243; alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Estos mismos hallazgos se agruparon seg&#250;n la indicaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Complicaciones presentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron un total de 456 fibrobroncoscopias en 378 pacientes&#46; La distribuci&#243;n por sexos fue de 218 ni&#241;os y 160 ni&#241;as&#46; Las edades estaban comprendidas entre 4 d&#237;as y 14 a&#241;os&#46; La distribuci&#243;n del total de fibrobroncoscopia por edades queda reflejada en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">De las 456 exploraciones realizadas&#44; en un total de 111 &#40;24 &#37;&#41; la indicaci&#243;n de la fibrobroncoscopia fue la sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos exploratorios</span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de fibrobroncoscopias realizadas&#44; se encontraron alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea superior en 140&#44; lo que corresponde al 30 &#37;&#46; De ellas&#44; en 99 &#40;70 &#37;&#41; la indicaci&#243;n de realizaci&#243;n de la endoscopia era ya la sospecha de alteraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica&#44; y en 41 &#40;29 &#37;&#41; otras indicaciones como bronquitis de repetici&#243;n&#44; f&#237;stula traqueoesof&#225;gica&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; neumot&#243;rax bilateral o neumon&#237;as de repetici&#243;n&#46; Las alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea superior identificadas se reflejan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os cuyo motivo de estudio fue el estridor-sospecha de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la alteraci&#243;n m&#225;s frecuentemente encontrada fue la laringomalacia &#40;21 &#37;&#41;&#44; en las crisis de apnea-cianosis la misma en el 18 &#37; y en los trastornos de la voz&#44; la par&#225;lisis de cuerdas vocales &#40;42 &#37;&#41;&#46; El resto de diagn&#243;sticos ante los diferentes motivos de estudio se resumen en las tablas 4-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se encontraron dos o m&#225;s lesiones asociadas en el 8 &#37; de los ni&#241;os&#44; de las cuales en el 42 &#37; exist&#237;a alteraci&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones presentadas en nuestra serie cabe destacar en un caso&#44; como efecto secundario de la sedaci&#243;n&#44; la aparici&#243;n de alucinaciones&#44; y en 2 casos&#44; crisis de broncospasmo moderado con desaturaciones&#44; que mejoraron tras administraci&#243;n de ox&#237;geno y salbutamol inhalado&#46; En ning&#250;n caso se presentaron complicaciones graves&#46; No se reflejan las desaturaciones transitorias durante el procedimiento que se recuperaron con administraci&#243;n de ox&#237;geno a dosis bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La incorporaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#44; en las unidades de neumolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; tiene su origen en 1978&#44; momento en el que se consigue el desarrollo de broncoscopios ultrafinos&#44; capaces de adaptarse a la v&#237;a a&#233;rea del paciente pedi&#225;trico&#44; y que permite en la actualidad explorar las v&#237;as a&#233;reas en todas las edades pedi&#225;tricas <span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Respecto a la edad de los ni&#241;os de nuestra serie es preciso se&#241;alar que&#44; en nuestro centro&#44; aunque se inici&#243; la endoscopia pedi&#225;trica en enero de 1993&#44; no se dispuso de fibrobroncoscopio pedi&#225;trico de 3&#44;5 mm de di&#225;metro hasta enero de 1996&#44; lo cual propici&#243; el aumento del n&#250;mero de lactantes explorados&#59; de 8&#44; en el per&#237;odo de enero de 1993 a enero de 1996&#44; a 120&#44; hasta marzo de 2003&#46; El grupo de menores de 7 a&#241;os&#44; y principalmente el de menores de 4 a&#241;os&#44; son los grupos a los que m&#225;s endoscopias se han realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pedi&#225;trica se han recogido en numerosas publicaciones <span class="elsevierStyleSup">1-10</span>&#46; En nuestra serie&#44; la indicaci&#243;n principal fue la sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior con el 24 &#37;&#46; Este porcentaje es algo superior al de la serie publicada por Andr&#233;s et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;14 &#37;&#41;&#59; esta diferencia se debe a que en el centro donde se realiz&#243; el estudio&#44; hasta 2 a&#241;os y medio antes de la recogida de los datos&#44; la exploraci&#243;n endosc&#243;pica de la v&#237;a a&#233;rea superior la realizaba el servicio de otorrinolaringolog&#237;a y por ello algunos casos no figuran en su serie&#59; similar a los resultados de la serie de Garc&#237;a et al <span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;20 &#37;&#41;&#44; que recoge los resultados en una serie de pacientes ingresados en cuidados intensivos&#44; y de Wood&#44; en la que representaron el 26 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#59; e inferior a la de otros autores&#44; como el 34&#44;5 &#37; de estridor en la serie de Bautista et al <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A menudo&#44; el fibrobroncoscopio se utiliza como excelente laringoscopio y&#44; con frecuencia y cada vez m&#225;s&#44; se utiliza para el estudio del estridor&#46; La mayor parte de los lactantes afectados de un estridor cr&#243;nico&#44; precisan la realizaci&#243;n de una fibrobroncoscopia para una inspecci&#243;n apropiada de la causa anat&#243;mica del mismo&#46; Esto permite obtener informaci&#243;n&#44; de gran importancia&#44; para su valoraci&#243;n&#44; como las caracter&#237;sticas de los tejidos blandos supragl&#243;ticos&#44; movimientos de las cuerdas vocales&#44; compresi&#243;n din&#225;mica de masas o quistes&#44; evidencia de traumatismo&#44; tumor&#44; infecci&#243;n y cuerpos extra&#241;os <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cuando aparece estridor&#44; por lo com&#250;n se origina un grado importante de temor y ansiedad&#46; Por ello&#44; no debe ser minimizado o ignorado como un hallazgo intrascendente&#44; sino que debe ser apreciado y estudiado de manera precisa&#46; La mayor&#237;a de autores est&#225;n de acuerdo en que debe ser investigado con fibrobroncoscopia&#44; cuando es progresivo o causa apnea&#44; trastornos de la degluci&#243;n&#44; fallo de medro o cuando los s&#237;ntomas apuntan a un diagn&#243;stico distinto de laringomalacia <span class="elsevierStyleSup"> 18-20</span>&#46; En este estudio&#44; el estridor fue la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior con el 79 &#37; &#40;88 casos&#41;&#46; Este porcentaje es superior al publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;6&#44;7</span> e inferior al 100 &#37; de las series publicadas por Wood y Sherman <span class="elsevierStyleSup">11</span> o P&#233;rez et al <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En consecuencia&#44; en la actualidad existen indicaciones bien establecidas para la pr&#225;ctica de fibrobroncoscopia en pediatr&#237;a&#44; aunque las continuas revisiones de que son objeto motivan la ampliaci&#243;n de su espectro <span class="elsevierStyleSup">1-10</span>&#46; Una de ellas es la sintomatolog&#237;a sugerente de enfermedades de las v&#237;as a&#233;reas&#44; en especial de la laringe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones a nivel de las v&#237;as a&#233;reas superiores&#44; en nuestra serie&#44; han correspondido al 30&#44;7 &#37; &#40;n &#61; 140&#41; de todas las exploraciones realizadas&#46; Este porcentaje es similar al hallado en las series de Wood y Sherman <span class="elsevierStyleSup">11</span> y Nussbaum <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#44; en las que las alteraciones a ese nivel representaron un 27&#44;9 y 27 &#37;&#44; respectivamente&#46; Otras series revisadas muestran una gran disparidad en los resultados&#44; con valores superiores e inferiores a los obtenidos en este trabajo &#40;8&#44;6-100 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 3-7&#44;12&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior observada con m&#225;s frecuencia&#44; en esta revisi&#243;n&#44; ha sido la laringomalacia&#44; ya sea de forma aislada o en asociaci&#243;n con traqueomalacia&#46; Correspond&#237;an al 26 &#37; de las exploraciones con alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Este porcentaje es inferior al publicado por Wood y Sherman <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#44; con el 54 &#37;&#44; y Nussbaum <span class="elsevierStyleSup">10</span> y superior a los publicados por otros autores <span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46; El diagn&#243;stico de laringomalacia&#44; aun siendo benigno&#44; disminuye la ansiedad de los padres y puede ser beneficioso en la reducci&#243;n de la utilizaci&#243;n innecesaria de los servicios m&#233;dicos <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie se encontraron lesiones asociadas en el 8&#44;7 &#37; de los ni&#241;os&#46; Otros estudios encuentran entre el 14-17&#44;5 &#37; de lesiones sincr&#243;nicas <span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Por ello&#44; debe insistirse en la inclusi&#243;n de la endoscopia de las v&#237;as a&#233;reas inferiores en todos los estudios&#44; incluso cuando se haya encontrado una alteraci&#243;n por encima de las cuerdas vocales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones observadas en nuestro estudio son pocas y la mayor&#237;a han sido leves&#44; y corresponden a desaturaciones transitorias que mejoran r&#225;pidamente con administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Estos datos coinciden con los publicados por otros autores <span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; En nuestra serie no hubo ninguna complicaci&#243;n grave&#46; Creemos&#44; como ellos&#44; que esta baja incidencia de efectos adversos graves se debe en gran parte a la utilizaci&#243;n de una sedaci&#243;n superficial <span class="elsevierStyleSup"> 26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los progresos tecnol&#243;gicos de la broncoscopia flexible han ampliado la capacidad del cl&#237;nico para diagnosticar y tratar las enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea superior e inferior en ni&#241;os&#44; incluyendo la &#233;poca neonatal&#46; A pesar de estos progresos&#44; el fibrobroncoscopio a&#250;n tiene limitaciones que hay que tener en cuenta&#46; En ocasiones es dif&#237;cil la visualizaci&#243;n correcta de la zona subgl&#243;tica&#44; zona posterior de la laringe y tr&#225;quea cervical&#44; por ello resulta dif&#237;cil el diagn&#243;stico de hendiduras laringotraqueoesof&#225;gicas&#59; otras veces es preciso obtener un mejor control de la ventilaci&#243;n del paciente y&#44; en estos casos&#44; es preferible la utilizaci&#243;n de un broncoscopio r&#237;gido&#46; Todo ello exige una estrecha colaboraci&#243;n entre pediatras&#44; otorrinolaring&#243;logos&#44; neum&#243;logos y anestesistas con el fin de emplear estas t&#233;cnicas de forma adecuada y obtener el m&#225;ximo beneficio de su utilizaci&#243;n&#46;</p>"
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Contribución de la fibrobroncoscopia al diagnóstico de las enfermedades de la vía aérea superior
Contribution of flexible bronchoscopy to the diagnosis of upper airway alterations
J. Figuerola Muleta, B. Osona Rodríguez de Torresa, M. Llull Ferretjansa, JMª Román Piñanaa
a Unidad de Neumología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Son Dureta.
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las neumon&#237;as recurrentes&#44; atelectasias persistentes&#44; las sibilancias persistentes y sospecha de aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#46; Otras&#44; como dificultad en la intubaci&#243;n o extubaci&#243;n&#44; revisi&#243;n de traqueotom&#237;as&#44; hiperclaridad pulmonar&#44; tuberculosis&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; inmunosupresi&#243;n o displasia broncopulmonar y hemoptisis&#44; ampl&#237;an su espectro de indicaciones <span class="elsevierStyleSup">1-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las series revisadas&#44; el porcentaje de indicaciones de fibrobroncoscopia por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior va del 25 al 100 &#37;&#44; siendo el estridor la m&#225;s frecuente en todas las series <span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-7&#44;11</span>&#46; La gran diferencia entre el n&#250;mero de fibrobroncoscopia por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;as a&#233;reas superiores radica en los distintos especialistas implicados en los estudios broncosc&#243;picos&#44; seg&#250;n sean otorrinolaring&#243;logos&#44; neum&#243;logos pedi&#225;tricos o especialistas en cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#46; Asimismo&#44; mientras que en algunas unidades la investigaci&#243;n fibrobroncosc&#243;pica del estridor en lactantes es sistem&#225;tica&#44; otras utilizan una aproximaci&#243;n m&#225;s conservadora ante este s&#237;ntoma&#44; dependiendo en gran medida de la disponibilidad de esta t&#233;cnica y&#47;o de los especialistas implicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; encontradas en las publicaciones revisadas&#44; tambi&#233;n var&#237;an ampliamente oscilando desde el 8&#44;6 al 100 &#37; de las exploraciones realizadas&#44; siendo las m&#225;s frecuentes la laringomalacia&#44; traqueomalacia y granulomas de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en funci&#243;n de la serie revisada <span class="elsevierStyleSup">3-7&#44;10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es conocer las indicaciones de la fibrobroncoscopia en enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; los hallazgos exploratorios de estas y analizar&#44; en nuestro centro&#44; la contribuci&#243;n de la fibrobroncoscopia al diagn&#243;stico de enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea superior en pacientes con trastornos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo de las fibrobroncoscopias practicadas en la Unidad de Neumolog&#237;a del Servicio de Pediatr&#237;a del Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca durante el per&#237;odo comprendido entre enero de 1993 y marzo de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la realizaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#44; se revis&#243; la historia cl&#237;nica y se realiz&#243; un examen f&#237;sico del paciente&#46; En todos los casos&#44; se proporcion&#243; a los padres informaci&#243;n correcta y se obtuvo su consentimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de trabajo</span></p><p class="elsevierStylePara">El equipo estaba formado por un endoscopista&#44; pediatra acreditado en neumolog&#237;a infantil y con experiencia en reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; dos enfermeras y una auxiliar&#46; Las exploraciones se realizaron en una sala preparada para tal fin&#44; provista de fuente de ox&#237;geno y aspiraci&#243;n&#44; as&#237; como todo el equipo necesario para la monitorizaci&#243;n y reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; En los pacientes cr&#237;ticos&#44; se llevaron a cabo en el &#225;rea de quir&#243;fano y en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Los pacientes fueron supervisados desde el inicio&#44; con control de saturaci&#243;n sangu&#237;nea de ox&#237;geno y frecuencia card&#237;aca&#44; mediante pulsiox&#237;metro&#46; Los pacientes no hospitalizados permanecieron al menos 2 h en observaci&#243;n tras la realizaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Instrumentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta enero de 1996 se utiliz&#243; un fibrobroncoscopio Fujinon BROYP2 &#40;di&#225;metro externo de 4&#44;8 mm y canal operador de 2 mm&#41;&#46; A partir de dicha fecha&#44; se utilizaron progresivamente otros fibrobroncoscopios&#58; Pentax FB-10X de 3&#44;4 mm de di&#225;metro externo&#59; Olympus BF type P40 de 4&#44;8 mm de di&#225;metro externo y Olympus BF type N20 de 2&#44;2 mm de di&#225;metro externo&#46; El abordaje se realiz&#243; por v&#237;a nasal en la mayor&#237;a de los casos&#44; en otros&#44; por v&#237;a oral&#44; tubo endotraqueal u orificio de traqueotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Medicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la sedaci&#243;n se utiliz&#243; midazolam por v&#237;a rectal &#40;dosis 0&#44;5 mg&#47;kg&#41; o en menores de 6 meses&#44; diazepam rectal &#40;dosis 0&#44;5 mg&#47;kg&#41;&#59; la v&#237;a intravenosa se utiliz&#243; si se dispon&#237;a previamente de ella o en las fibrobroncoscopias realizadas en UCI o quir&#243;fano&#44; emple&#225;ndose midazolam &#177; fentanilo o ketamina &#40;dosis variables dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; medicaci&#243;n previa y respuesta&#41;&#46; Como anest&#233;sico t&#243;pico&#44; el agente m&#225;s empleado fue la lidoca&#237;na en soluci&#243;n al 1-2 &#37; para fosas nasales&#44; faringe y laringe y al 0&#44;5 &#37; para tr&#225;quea y &#225;rbol bronquial&#46; Desde el a&#241;o 2001&#44; ante un estridor&#44; s&#243;lo se aplic&#243; lidoca&#237;na&#44; a nivel lar&#237;ngeo&#44; despu&#233;s de una evaluaci&#243;n cuidadosa de las estructuras lar&#237;ngeas&#44; debido a los estudios que muestran&#44; en ciertos casos&#44; un aumento de laringomalacia tras la aplicaci&#243;n previa <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; A todos los pacientes se les administr&#243; atropina por v&#237;a subcut&#225;nea &#40;0&#44;01 mg &#47;kg&#47;dosis&#41;&#46; Los ni&#241;os con hiperreactividad bronquial conocida fueron premedicados con &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos en nebulizaci&#243;n &#40;salbutamol a 0&#44;1-0&#44;15 mg&#47;kg&#41;&#46; Se administr&#243; ox&#237;geno suplementario&#44; en los casos que lo requirieron durante el procedimiento&#44; a trav&#233;s de sonda intranasal&#44; y en pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica se aument&#243; la fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno al 100 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Informaci&#243;n recogida</span></p><p class="elsevierStylePara">De las historias cl&#237;nicas se recogieron los siguientes datos&#58; edad de los pacientes&#44; sexo&#44; sedaci&#243;n&#44; instrumentalizaci&#243;n&#44; indicaci&#243;n de las fibrobroncoscopias&#44; hallazgos exploratorios y complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o no se consider&#243; una indicaci&#243;n de fibrobroncoscopia por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; ya que la mayor&#237;a de cuerpos extra&#241;os observados en nuestra unidad de neumolog&#237;a infantil se encontraban en el tercio distal de la tr&#225;quea o en el &#225;rbol bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas las exploraciones se analizaron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Indicaciones de las fibrobroncoscopias realizadas por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Hallazgos exploratorios en los que se encontr&#243; alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Estos mismos hallazgos se agruparon seg&#250;n la indicaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Complicaciones presentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron un total de 456 fibrobroncoscopias en 378 pacientes&#46; La distribuci&#243;n por sexos fue de 218 ni&#241;os y 160 ni&#241;as&#46; Las edades estaban comprendidas entre 4 d&#237;as y 14 a&#241;os&#46; La distribuci&#243;n del total de fibrobroncoscopia por edades queda reflejada en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">De las 456 exploraciones realizadas&#44; en un total de 111 &#40;24 &#37;&#41; la indicaci&#243;n de la fibrobroncoscopia fue la sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos exploratorios</span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de fibrobroncoscopias realizadas&#44; se encontraron alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea superior en 140&#44; lo que corresponde al 30 &#37;&#46; De ellas&#44; en 99 &#40;70 &#37;&#41; la indicaci&#243;n de realizaci&#243;n de la endoscopia era ya la sospecha de alteraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica&#44; y en 41 &#40;29 &#37;&#41; otras indicaciones como bronquitis de repetici&#243;n&#44; f&#237;stula traqueoesof&#225;gica&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; neumot&#243;rax bilateral o neumon&#237;as de repetici&#243;n&#46; Las alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea superior identificadas se reflejan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os cuyo motivo de estudio fue el estridor-sospecha de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la alteraci&#243;n m&#225;s frecuentemente encontrada fue la laringomalacia &#40;21 &#37;&#41;&#44; en las crisis de apnea-cianosis la misma en el 18 &#37; y en los trastornos de la voz&#44; la par&#225;lisis de cuerdas vocales &#40;42 &#37;&#41;&#46; El resto de diagn&#243;sticos ante los diferentes motivos de estudio se resumen en las tablas 4-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077456tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se encontraron dos o m&#225;s lesiones asociadas en el 8 &#37; de los ni&#241;os&#44; de las cuales en el 42 &#37; exist&#237;a alteraci&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones presentadas en nuestra serie cabe destacar en un caso&#44; como efecto secundario de la sedaci&#243;n&#44; la aparici&#243;n de alucinaciones&#44; y en 2 casos&#44; crisis de broncospasmo moderado con desaturaciones&#44; que mejoraron tras administraci&#243;n de ox&#237;geno y salbutamol inhalado&#46; En ning&#250;n caso se presentaron complicaciones graves&#46; No se reflejan las desaturaciones transitorias durante el procedimiento que se recuperaron con administraci&#243;n de ox&#237;geno a dosis bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La incorporaci&#243;n de la fibrobroncoscopia&#44; en las unidades de neumolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; tiene su origen en 1978&#44; momento en el que se consigue el desarrollo de broncoscopios ultrafinos&#44; capaces de adaptarse a la v&#237;a a&#233;rea del paciente pedi&#225;trico&#44; y que permite en la actualidad explorar las v&#237;as a&#233;reas en todas las edades pedi&#225;tricas <span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Respecto a la edad de los ni&#241;os de nuestra serie es preciso se&#241;alar que&#44; en nuestro centro&#44; aunque se inici&#243; la endoscopia pedi&#225;trica en enero de 1993&#44; no se dispuso de fibrobroncoscopio pedi&#225;trico de 3&#44;5 mm de di&#225;metro hasta enero de 1996&#44; lo cual propici&#243; el aumento del n&#250;mero de lactantes explorados&#59; de 8&#44; en el per&#237;odo de enero de 1993 a enero de 1996&#44; a 120&#44; hasta marzo de 2003&#46; El grupo de menores de 7 a&#241;os&#44; y principalmente el de menores de 4 a&#241;os&#44; son los grupos a los que m&#225;s endoscopias se han realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pedi&#225;trica se han recogido en numerosas publicaciones <span class="elsevierStyleSup">1-10</span>&#46; En nuestra serie&#44; la indicaci&#243;n principal fue la sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior con el 24 &#37;&#46; Este porcentaje es algo superior al de la serie publicada por Andr&#233;s et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;14 &#37;&#41;&#59; esta diferencia se debe a que en el centro donde se realiz&#243; el estudio&#44; hasta 2 a&#241;os y medio antes de la recogida de los datos&#44; la exploraci&#243;n endosc&#243;pica de la v&#237;a a&#233;rea superior la realizaba el servicio de otorrinolaringolog&#237;a y por ello algunos casos no figuran en su serie&#59; similar a los resultados de la serie de Garc&#237;a et al <span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;20 &#37;&#41;&#44; que recoge los resultados en una serie de pacientes ingresados en cuidados intensivos&#44; y de Wood&#44; en la que representaron el 26 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#59; e inferior a la de otros autores&#44; como el 34&#44;5 &#37; de estridor en la serie de Bautista et al <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A menudo&#44; el fibrobroncoscopio se utiliza como excelente laringoscopio y&#44; con frecuencia y cada vez m&#225;s&#44; se utiliza para el estudio del estridor&#46; La mayor parte de los lactantes afectados de un estridor cr&#243;nico&#44; precisan la realizaci&#243;n de una fibrobroncoscopia para una inspecci&#243;n apropiada de la causa anat&#243;mica del mismo&#46; Esto permite obtener informaci&#243;n&#44; de gran importancia&#44; para su valoraci&#243;n&#44; como las caracter&#237;sticas de los tejidos blandos supragl&#243;ticos&#44; movimientos de las cuerdas vocales&#44; compresi&#243;n din&#225;mica de masas o quistes&#44; evidencia de traumatismo&#44; tumor&#44; infecci&#243;n y cuerpos extra&#241;os <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cuando aparece estridor&#44; por lo com&#250;n se origina un grado importante de temor y ansiedad&#46; Por ello&#44; no debe ser minimizado o ignorado como un hallazgo intrascendente&#44; sino que debe ser apreciado y estudiado de manera precisa&#46; La mayor&#237;a de autores est&#225;n de acuerdo en que debe ser investigado con fibrobroncoscopia&#44; cuando es progresivo o causa apnea&#44; trastornos de la degluci&#243;n&#44; fallo de medro o cuando los s&#237;ntomas apuntan a un diagn&#243;stico distinto de laringomalacia <span class="elsevierStyleSup"> 18-20</span>&#46; En este estudio&#44; el estridor fue la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente por sospecha de alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior con el 79 &#37; &#40;88 casos&#41;&#46; Este porcentaje es superior al publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;6&#44;7</span> e inferior al 100 &#37; de las series publicadas por Wood y Sherman <span class="elsevierStyleSup">11</span> o P&#233;rez et al <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En consecuencia&#44; en la actualidad existen indicaciones bien establecidas para la pr&#225;ctica de fibrobroncoscopia en pediatr&#237;a&#44; aunque las continuas revisiones de que son objeto motivan la ampliaci&#243;n de su espectro <span class="elsevierStyleSup">1-10</span>&#46; Una de ellas es la sintomatolog&#237;a sugerente de enfermedades de las v&#237;as a&#233;reas&#44; en especial de la laringe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones a nivel de las v&#237;as a&#233;reas superiores&#44; en nuestra serie&#44; han correspondido al 30&#44;7 &#37; &#40;n &#61; 140&#41; de todas las exploraciones realizadas&#46; Este porcentaje es similar al hallado en las series de Wood y Sherman <span class="elsevierStyleSup">11</span> y Nussbaum <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#44; en las que las alteraciones a ese nivel representaron un 27&#44;9 y 27 &#37;&#44; respectivamente&#46; Otras series revisadas muestran una gran disparidad en los resultados&#44; con valores superiores e inferiores a los obtenidos en este trabajo &#40;8&#44;6-100 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 3-7&#44;12&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior observada con m&#225;s frecuencia&#44; en esta revisi&#243;n&#44; ha sido la laringomalacia&#44; ya sea de forma aislada o en asociaci&#243;n con traqueomalacia&#46; Correspond&#237;an al 26 &#37; de las exploraciones con alteraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Este porcentaje es inferior al publicado por Wood y Sherman <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#44; con el 54 &#37;&#44; y Nussbaum <span class="elsevierStyleSup">10</span> y superior a los publicados por otros autores <span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46; El diagn&#243;stico de laringomalacia&#44; aun siendo benigno&#44; disminuye la ansiedad de los padres y puede ser beneficioso en la reducci&#243;n de la utilizaci&#243;n innecesaria de los servicios m&#233;dicos <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie se encontraron lesiones asociadas en el 8&#44;7 &#37; de los ni&#241;os&#46; Otros estudios encuentran entre el 14-17&#44;5 &#37; de lesiones sincr&#243;nicas <span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Por ello&#44; debe insistirse en la inclusi&#243;n de la endoscopia de las v&#237;as a&#233;reas inferiores en todos los estudios&#44; incluso cuando se haya encontrado una alteraci&#243;n por encima de las cuerdas vocales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones observadas en nuestro estudio son pocas y la mayor&#237;a han sido leves&#44; y corresponden a desaturaciones transitorias que mejoran r&#225;pidamente con administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Estos datos coinciden con los publicados por otros autores <span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; En nuestra serie no hubo ninguna complicaci&#243;n grave&#46; Creemos&#44; como ellos&#44; que esta baja incidencia de efectos adversos graves se debe en gran parte a la utilizaci&#243;n de una sedaci&#243;n superficial <span class="elsevierStyleSup"> 26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los progresos tecnol&#243;gicos de la broncoscopia flexible han ampliado la capacidad del cl&#237;nico para diagnosticar y tratar las enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea superior e inferior en ni&#241;os&#44; incluyendo la &#233;poca neonatal&#46; A pesar de estos progresos&#44; el fibrobroncoscopio a&#250;n tiene limitaciones que hay que tener en cuenta&#46; En ocasiones es dif&#237;cil la visualizaci&#243;n correcta de la zona subgl&#243;tica&#44; zona posterior de la laringe y tr&#225;quea cervical&#44; por ello resulta dif&#237;cil el diagn&#243;stico de hendiduras laringotraqueoesof&#225;gicas&#59; otras veces es preciso obtener un mejor control de la ventilaci&#243;n del paciente y&#44; en estos casos&#44; es preferible la utilizaci&#243;n de un broncoscopio r&#237;gido&#46; Todo ello exige una estrecha colaboraci&#243;n entre pediatras&#44; otorrinolaring&#243;logos&#44; neum&#243;logos y anestesistas con el fin de emplear estas t&#233;cnicas de forma adecuada y obtener el m&#225;ximo beneficio de su utilizaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 155 33 188
2024 Septiembre 464 24 488
2024 Agosto 352 49 401
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2024 Junio 152 40 192
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